Ревизия брюшной полости при проникающих ранениях живота

Выпавшие петли кишечника и рану обмывают стерильным теплым изотоническим раствором хлористого натрия. Неповрежденные петли кишок вправляют в брюшную полость, а поврежденные окутывают салфетками и оставляют на поверхности раны. Делают срединный лапаротомный разрез длиной около 20 см. Выпавший сальник перевязывают и отсекают, не вправляя в брюшную полость. Если предполагается повреждение печени, расширяют рану разрезом Рио-Бранко (от срединной раны выше пупка разрез ведут косо вверх и вправо). Таким же разрезом можно расширить рану влево при повреждении селезенки. Расширяют раны и Т-образными разрезами.

Если не повреждены полые органы, кровь рекомендуется собрать и произвести реинфузию. В его зоне скапливаются мелкие черные сгустки. Сосуды брыжейки после наложения зажимов перевязывают шелковыми нитями. Петли кишечника, сосуды которых перевязаны, отмечают шелковыми лигатурами, проведенными через брыжейку. Петли опускают в брюшную полость. Через 5—10 минут определяют их жизнеспособность. Раны селезенки ушивают, размозженную селезенку удаляют.

Мелкие некровоточащие раны печени ушивают. Нежизнеспособные ткани печени нужно удалить, поврежденные крупные сосуды и желчные протоки раздельно перевязать. На края раны накладывают матрацный щов толстым кетгутом, захватывая в шов не менее 1 см ткани печени с каждой стороны. Если рану печени нельзя ушить (прорезаются швы), к области дефекта подводят лоскут большого сальника на ножке, а швы завязывают поверх его. К ранам печени через контрапертуру подводят тампон и дренажную трубку с широким просветом.

Забрюшинная гематома подлежит ревизии, если кровотечение продолжается— гематома нарастает во время операции, отмечается кровотечение в брюшную полость. Для вскрытия забрюшинной гематомы илеоцекальный угол толстого кишечника подтягивают вверх, петли тонкого кишечника отодвигают. Над гематомой рассекают задний листок брюшины, опорожняют гематому электроотсосом и на кровоточащую артерию накладывают зажим. Артерию перевязывают шелковой лигатурой № 4. Для остановки венозного и капиллярного кровотечения рану тампонируют. Если повреждены магистральные сосуды, удаляют нежизнеспособные ткани, накладывают сосудистый шов или восстанавливают проходимость сосудов другими методами (пластикой, обходным шунтированием и др.). Вены в крайнем случае можно перевязать двойными шелковыми лигатурами.

При явлениях гематурии обследуют почки. Небольшие разрывы почек ушивают, из-за более значительных почку приходится резецировать, а при обширных повреждениях выполнять нефрэктомию, если эта почка у пострадавшего не единственная. Паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области. Предварительно проводят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки. Начинают с ревизии желудка.Чтобы обследовать заднюю стенку желудка и поджелудочную железу, рассекают желудочно-ободочную связку. Если обнаружены признаки травмы двенадцатиперстной кишки, в вертикальном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину двенадцатиперстную кишку тупым инструментом высвобождают из ложа. К двенадцатиперстной кишке можно проникнуть и после рассечения заднего листка брюшины по наружному краю печеночного угла ободочной кишки и отпрепарования последней.

Ревизию тонкой кишки начинают с осмотра петли у края брыжейки поперечно-ободочной кишки, несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). Петли кишки последовательно извлекают, осматривают и вновь погружают в брюшную полость. Обнаруженные повреждения тонкой кишки не следует сразу же ушивать. Их помечают, обертывая салфетками или проводя нити-держалки через брыжейку. Большие субсерозные гематомы следует вскрыть, чтобы исключить сообщение полости гематомы с просветом кишки, особенно в брыжеечном крае кишки, где под гемотомой часто скрывается место перфорации.

Ревизию толстой кишки начинают с обследования ее илеоцекального угла. Если предполагается повреждение забрюшинного отдела, рассекают брюшину по наружному краю кишки на расстоянии 15—20 см. К выявленным местам повреждений временно подводят тампоны. Затем осматривают прямую кишку и мочевой пузырь. Не рекомендуется сразу ушивать выявленные дефекты, так как возможно придется резецировать кишку.

Заканчивают ревизию осмотром паренхиматозных органов. После ревизии органов брюшной полости устраняют обнаруженные повреждения.

Точечные раны и десерозированные участки желчного пузыря ушивают,при значительных повреждениях желчный пузырь удаляют. Рану желудка после иссечения нежизнеспособных тканей ушивают двухрядным швом.

Повреждения двенадцатиперстной кишки также ушивают двухрядным швом и дренируют забрюшинное пространство. Небольшое ранение поджелудочной железы, если не повреждены ее основные протоки, ушивают лавсановыми швами на атравматической игле и сюда подводят силиконовый дренаж. При значительных повреждениях тела и хвоста железы выполняют ее левостороннюю резекцию. Небольшие субсерозные гематомы тонкой кишки рассекают и погружают серозно-мышечными шелковыми швами, наложенными в поперечном направлении. Десерозированные участки до 2 см также ушивают, а если это невозможно сделать, прикрывают их сальником. Раны экономно иссекают и ушивают двухрядным швом. Когда на кишке обнаружено несколько ран, кишка оторвана от брыжейки более чем на 5 см, возникает сомнение в ее жизнеспособности, кишку резецируют и накладывают анастомоз по типу ≪конец в конец≫, ≪бок в бок≫ или ≪конец в бок≫. Если ранен терминальный отдел подвздошной кишки не далее 5—8 см от илеоцекального угла, эту кишку анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу ≪конец в бок≫ или с поперечной ободочной кишкой по типу ≪конец в бок≫ или ≪бок в бок≫.

У пострадавших с явлениями разлитого перитонита лучше рассечь поврежденную кишку вместе с брыжейкой и оба конца вывести через контрапертуру на переднюю брюшную стенку. Восстанавливают естественную проходимость кишки через 3—4 месяца после ликвидации перитонита.

Небольшие гематомы толстой кишки погружают узловыми серозно-мышечными швами. Также ушивают десерозированные участки до 2 см2 двухрядным швом. В остальных случаях следует резецировать измененную часть кишки и концы остающейся кишки вывести через контрапертуры на переднюю брюшную стенку. Восстанавливают проходимость кишечника (накладывают анастомоз) не ранее чем через 2—3 месяца. Повреждения прямой кишки ушивают двухрядным швом, зону повреждения тампонируют, со стороны промежности дренируют параректальную клетчатку.

Операцию заканчивают наложением противоестественного заднего прохода: пересекают сигмовидную кишку и выводят ее оба конца наружу.

После вмешательства рану послойно ушивают. На брюшину накладывают кетгутовые швы, на апоневроз и кожу — шелковые. Перед зашиванием раны в брюшную полость вставляют тонкий ниппельный дренаж, наружный конец которого выводят через нижний угол раны. Дренаж удаляют спустя двое суток. Если нельзя ушить рану послойно, можно наложить швы типа швов Донати: нить протягивают через кожу, всю толщу подкожной клетчатки, апоневроз, через слой подкожной клетчатки и кожу второй стенки наружу и еще раз протягивают через кожу той и другой стороны раны, но уже у самого края разреза. Чем толще подкожнаяклетчатка, тем реже следует накладывать швы Донати.