Аппендэктомия

Показания: аппендицит.

Разрезы и доступы: переменный или кулисный разрез Волковича-Дьяконова, парарект. разрез Ленандера- Добротворского.

Способы: лигатурно-инвагинационный, лигатурный, инвагинационный, ретроградный.

Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи перитонит.

Классическая аппендэктомия.После вскрытия брюшной полости брюшину фиксируют зажимами Микулича к марлевым салфеткам. Удаляют экссудат. Края раны раздвигают тупыми крючками. Находят слепую кишку и извлекают ее в рану вместе с червеобразным отростком. В брыжейку отростка вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем брыжейку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. После наложения лигатуры брыжейку от отростка отсекают. На стенку лепой кишки в 1—1,5 см от основания отростка накладывают кисетный шов. Основание отростка пережимают и в этом месте после снятия зажима перевязывают кетгутовой лигатурой. Дистальнее лигатуры накладывают зажим. Скальпелем отросток между лигатурой и зажимом рассекают. Культю высушивают марлевым тампоном, обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. Дополнительно культю укрывают 125Z-образным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее вставляют трубки и тампоны. Рану послойно ушивают.

Ретроградная аппендэктомия.Когда отросток сращен с окружающими органами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытягивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выделяют основание червеобразного отростка, протянув между слепой кишкой и отростком марлевую полоску. Основание отростка пережимают и перевязывают. Дистальнее лигатуры накладывают зажим и отросток пересекают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Z-образным швами. Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая брыжейку, подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить поэтапно, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным способом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для этого у основания червеобразного отростка надсекают серозную оболочку и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опасности его разрыва и ≪потери≫ верхушки.

Удаление забрюшинно расположенного отростка.В забрюшинном пространстве отросток обнаруживают в 3—5 % случаев. Если в брюшной полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бокового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят кнутри, обнажая червеобразный отросток. Последний отделяют у основания, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области.

Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда воспалительный процесс распространяется на его основание и наложенная лигатура прорезывается, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вместе с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядным узловым шелковым швом. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи, перитонит.

Особенности аппендэктомии у детей. Несколько методов:

- погружной метод – проводят ампутацию аппендикса, оставшуюся культю аппендикса обрабатывают раствором йода и погружают в стенку кишки кисетным швом

- лигатурный метод – ампутация отростка, оставшуюся культю аппендикса обрабатывают раствором йода и оставляют непогруженной

Каловый свищ (колостомия)

Цекостомия. Брюшная полость вскрывается правосторойней нижней трансмускулярной лапаротомией. На кишечную стенку накладывается поверхностный кисетный шов, в который захватывается только слой серозы, диаметр шва всего около 2 см. Шов будет достаточно поверхностным, если через листок висцеральной брюшины постоянно виден кончик иглы в процессе прошивания. Слепая кишка извлекается из брюшной полости и узловатыми серо-серозными швами циркулярно подшивается к париетальной брюшине. Теми же нитями края кожной раны подшиваются к кишечной стенке. Если срочно не требуется производить вскрытие слепой кишки, то вокруг нее образуют кольцо из салфеток и на него накладывают повязку. Через один-два дня висцеральная брюшина слепой кишки срастается с пристеночной брюшиной.

Сигмоидеостомия. Операция осуществляется при доступе слева, через левостороннюю нижюю трансмускулярную лапаротомию. Дальнейший ход операции совпадает с ходом вмешательства при цекостомии: на верхушку петли сигмовидной кишки накладывается поверхностный кисетный шов диаметром около 2 см, кишечная петля узло ватым серо-серозным швом циркулярно подшивается к париетальной брюшине и к краям кожной раны.

Трансверзостомия.Стома может быть наложена на правой (чаще) или на левой (реже) стороне поперечноободочной кишки. Брюшная полость вскрывается немного выше пупка (справа или слева от него) трансректальной или верхней поперечной лапаротомией, при которой разрез проходит горизонтально через прямую мышцу живота. Длина лапаротомического разреза составляет 6-8 см. Поперечноободочная кишка вместе с сальником извлекается из брюшной полости. Желудочно-ободочная связка рассекается между лигатурами близ толстой кишки, на участке шириной в несколько сантиметров. Здесь же большой сальник отделяется от толстой кишки. На мобилизованной таким образом поперечноободочной кишке стома накладывается как и при цекостомии.