Проникающие ранения

Ранения проникающие глаза подразделяются на ранения прида–точного аппарата, т. е. ранения мягких тканей орбиты, ранения век и слезных органов и ранения глазного яблока.
Ранения мягких тканей орбиты могут быть рваными, резаными и колотыми. Рваные раны сопровождаются выпадением жировой клетчатки, повреждением глазодвигательных мышц и ранениями слезной железы.
При проникающих ранениях нарушается целостность наружной капсулы глаза независимо от того, повреждены внутренние оболоч–ки или нет. Частота проникающих ранений всех травм составляет 30% глаза. При проникающих ранениях есть одно входное отверстие, при сквозных – 2.
Колотые раны сопровождаются экзофтальмом, офтальмоплегией, птозом. Эти признаки говорят о глубоком распространении раневого канала в орбиту и часто о повреждении нервных стволов и сосудов у вершины глазницы вплоть до повреждения зрительного нерва.
Во всех случаях показаны ревизия и первичная хирургическая обработка раны с восстановлением анатомической целостности глаз–ного яблока.
Ранения век, сопровождающиеся повреждением слезных каналь–цев, требуют первичной хирургической обработки (по возможности) с восстановлением слезных канальцев.
Тяжесть проникающего ранения обусловлена инфицированностью ранящего предмета, его физико-химическими свойствами, вели–чиной и локализацией ранения (роговица, склера или зона лимба). Немаловажную роль играет глубина проникновения ранящего пред–мета в полость глаза. Тяжесть ранения может зависеть также от реак–ции организма на сенсибилизацию поврежденными тканями.
Существуют абсолютные и относительные признаки проникаю–щих ранений. К первым относятся: раневой канал, выпадение оболо–чек и инородное тело. Ко вторым относятся гипотония и изменение глубины передней камеры (мелкая при роговичных ранениях и глубо–кая при склеральных).
Попадание инородного тела внутрь глаза приводит в дальнейшем к развитию гнойных осложнений – эндофтальмита и панофтальмита, особенно если инородное тело деревянное или содержит какие-либо органические остатки (компоненты).
При проникающих ранениях в лимбальной области исход зави–сит от размеров раны и выпадения оболочек глаза. Наиболее частым осложнением при ранениях в этой области становится выпадение стекловидного тела, нередко бывает гемофтальм.
Повреждения хрусталика и радужки могут быть как при тупых травмах, так и при проникающих ранениях глазного яблока. В слу–чае разрыва хрусталиковой сумки, что, как правило, бывает при проникающем ранении, возникают быстрое помутнение и набухание всех хрусталиковых волокон. В зависимости от локализации и вели–чины дефекта капсулы хрусталика формирование катаракты из-за интенсивного оводнения хрусталиковых волокон происходит через 1—7 сут. Ситуация весьма часто осложняется выходом волокон хрус–талика в зоне дефекта в переднюю камеру, а при сквозном ранении хрусталика с повреждением передней гиалоидной мембраны – в стек–ловидное тело. Это может приводить к потере эндотелиальных клеток роговицы вследствие механического контакта с ней хрусталикового вещества, развитию факогенного увеита и вторичной глаукомы.
При проникающих ранениях весьма часто обнаруживают инород–ные тела в передней камере, на радужке и в веществе хрусталика.
Различают поверхностно и глубоко расположенные инородные тела. Поверхностные инородные тела располагаются в эпителии рого–вицы или под ним, глубоко расположенные – в собственной ткани роговицы и глубжележащих структурах глазного яблока.
Все поверхностно расположенные инородные тела подлежат уда–лению, так как их длительное пребывание в глазу, особенно на рого–вице, может привести к травматическому кератиту или гнойной язве роговицы. Однако если инородное тело лежит в средних или глубо–ких слоях роговицы, резкой реакции раздражения не наблюдается. В связи с этим извлекают лишь те инородные тела, которые легко окисляются и вызывают образование воспалительного инфильтрата (железо, медь, свинец). Со временем инородные тела, находящиеся в глубоких слоях, продвигаются в более поверхностные слои, откуда их легче удалить. Мельчайшие частички пороха, камня, стекла и другие инертные вещества могут оставаться в глубоких слоях рого–вицы, не вызывая видимой реакции, и поэтому не всегда подлежат удалению.
О химической природе металлических осколков в толще роговицы можно судить по окрашиванию ткани вокруг инородного тела. При сидерозе (железо) ободок роговицы вокруг инородного тела приобре–тает ржаво-буроватый цвет, прихалькозе (медь) – нежный желтовато-зеленый, при аргирозе наблюдаются мелкие точки беловато-желтого или серо-коричневого цвета, расположенные обычно в задних слоях роговицы.
Буроватое кольцо после удаления металлического инородного тела необходимо также тщательно удалить, поскольку оно может под–держивать раздражение глаза.

Первая помощь при проникающих ранениях глаза
Первую помощь должен уметь оказывать врач любой специальности. Для дальнейшего лечения больного направляют к офтальмохирургу.
При оказании первой помощи из конъюнктивальной полости удаляют инородные тела, в глаз закапывают сульфацил-натрия 20% или другой антибиотик для местного применения, под конъюнктиву вводят антибиотики широкого спектра действия. Средняя дозировка 50 тыс. ед. Внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия, противостолбнячную сыворотку и направляют больного в стационар. Накладывают бинокулярную повязку.
При поступлении больного в стационар делают рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях, по которым судят о при–сутствии инородного тела. При выявлении локализации инородного тела делают два снимка с протезом-индикатором Комберга-Балтина, чтобы точно установить место расположения инородного тела в глазу. По прямому снимку определяют меридиан, на котором находится инородное тело, а по боковому – глубину расположения инородного тела от лимба.
Информативным методом диагностики инородных тел является УЗИ.
На основании анамнеза пытаемся выяснить природу инородного тела. Если этого точно не удается установить, то во время первичной хирургической обработки раны проводится проба на подвижность инородного тела под влиянием магнита. Магнитное инородное тело удаляют с помощью постоянного магнита.
Способы удаления подразделяются на прямой через входное отвер–стие, если инородное тело находится в ране и не может вызвать допол–нительных повреждений, передний – через зону лимба из передней камеры и диасклеральный, через плоскую часть цилиарного тела.
А магнитные инородные тела удаляют с помощью специальных цанговых пинцетов.
После первичной хирургической обработки, проводится интенсив–ная антибактериальная и противовоспалительная терапия, включаю–щая парентеральное, парабульбарное и инстилляционное введение антибактериальных, противовоспалительных десенсибилизирующих препаратов. При необходимости назначают дезинтоксикационную и рассасывающую терапию.
Реконструктивные операции на глазном яблоке проводят через 3—6 мес.

Осложнения проникающих ранений
Среди осложнений проникающих ранений роговицы наиболее часто встречаются эндофтальмит, панофтальмит, вторичная пост–травматическая глаукома, травматические катаракты, гемофтальм с последующим формированием витреоретинальных шварт и отслоек сетчатки.
При проникающем ранении в области лимба может возникнуть серозный или гнойный иридоциклит (диагностику иридоциклитов см. выше).
Самым серьезным для поврежденного глаза осложнением любых проникающих ранений глаза может быть эндофтальмит, т. е. гнойное воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле. При абсцессе в стекловидном теле определяется желтое свечение зрачка в связи с гноем в стекловидном теле. Кроме того, присутствуют все признаки иридоциклита: перикорнеальная инъекция, боль в глазу, снижение зрения, преципитаты, узкий зра–чок, синехии и т. п., наличие гипопиона (гной в передней камере)
Опасность не только для глаза, но и для жизни создает паноф–тальмит.
Другим частым осложнением проникающих ранений является травматическая катаракта, которая чаще всего возникает при ранениях области роговицы и лимба. Помутнение хрусталика может наступить как через 1—2 дня после ранения, так и через много лет после травмы.
Очень тяжелым осложнением проникающего ранения для здо–рового глаза является симпатическое воспаление. Патогенез ослож–нения связан с появлением антител к тканям поврежденного глаза, которые одновременно специфичны и для здорового. Особенно часто возникает симпатическое воспаление при повреждении в области цилиарного тела и длительном фибринозно-пластическом иридоциклите. Симпатическое воспаление протекает в виде фибринозно-пластического иридоциклита или нейроретинита.
Симпатическая офтальмия возникает не раньше чем через 2 нед после травмы. Первым признаком симпатического воспаления ста–новятся светобоязнь и перикорнеальная инъекция на здоровом глазу. Далее, кроме основных признаков иридоциклита, наблюдается зна–чительный выпот фибрина, который склеивает радужную оболочку с хрусталиком и приводит к быстрому образованию синехий вплоть до полного заращения зрачка. Нарушается отток внутриглазной жидкос–ти и развивается вторичная глаукома. Кроме того, фибрин закрывает и непосредственно дренажную зону глаза в углу передней камеры. Глаз быстро погибает от вторичной глаукомы.
Нейроретинит протекает несколько легче и при своевременном лечении не приводит к столь печальным последствиям.
Самым надежным средством профилактики симпатического воспаления остается удаление травмированного глаза. Однако в настоящее время благодаря появлению новых мощных десенсибили–зирующих и противовоспалительных препаратов, в частности гормо–нальных, удается не только предотвращать симпатическое воспале–ние, но и спасать травмированные глаза.
Металлоз развивается при длительном пребывании в глазу метал–лического инородного тела. Железное инородное тело обусловливает сидероз, медное или латунное – халькоз.
Сидероз. Клиническая картина: зеленовато-желтый или ржавый цвет радужки, реакция на свет вялая, могут быть мидриаз, катаракта с ржавыми пятнами под капсулой хрусталика. На периферии сетчатки отложения пигмента, сужение границ поля зрения, падение зрения. Глаз погибает от нейроретинита.
Халькоз. Клиническая кратина. Асептическое воспаление с экс–судацией. Наблюдается зеленоватое окрашивание роговицы, радуж–ки, хрусталика (медная катаракта). Золотисто-желтые отложения в области макулы, оранжево-красные пятна по ходу вен. Могут раз–виться вторичная глаукома, шварты, вызывающие отслойку сетчат–ки и атрофию глаза.