МЕНИНГОКОККЕМИЯ, ОСЛОЖНЕННАЯ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИМ

ШОКОМ ГМКБ А39.2/А39.1)

Лечение в остром периоде

ИТШ II степени

1. Госпитализация в палату интенсивной терапии или ДРО;

2. Оксигенотерапия через носоглоточный катетер

3. Катетеризация периферической или центральной вены

4. В/в струйно преднизолон - 5 мг/кг, в/в капельно гидрокортизон 20 мг/кг (солу-кортеф 20 мг/кг). При положительной динамике через 4 часа вводится 1/2 начальной дозы глюкокортикоидов, при отрицательной через 30 минут - в той же или повышенной дозе. После ликвидации признаков ИТШ - быстрая отмена глюкокортикоидных гормонов

5. Инфузонная терапия: стартовый раствор - реополиглюкин (10 мг/кг за 30 минут) или инфукол (20 мл/кг за 1 час), или 5% раствор альбумина (10 мл/кг за 1 час), затем - раствор Рингера (до 10 мл/кг/час).

При отсутствии эффекта через 30-60 минут - микроструйное введение допамина в дозе 1-3 мкг/кг/мин на 6-12 часов.

В течение первых 1 -2 часов для поддержания гемодинамики скорость инфузии должна составлять не менее 10 мл/кг/час с использованием 5-10% раствора глюкозы с компонентами, коллоидов. При отсутствии признаков гипоперфузии (повышение ЧСС, олигурия или анурия, симптом «белого пятна») в течение сле­дующих 6-8 часов скорость введения растворов снижается до нормогидратации. Оставшееся количество жидкости от объема, рассчитанного по номограмме Абердина на сутки, распределяется равномерно до кон­ца суток и определяет дальнейшую скорость введения в режиме ограничения 2/3-1/2 от скорости нормогидратации.

Общий объем жидкости в первые сутки соответствует физиологической потребности. При этом внут­ривенно капельно вводится 50-90 мл/кг (половина в первые 6-8 часов)

6. Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс или др.)

7. Дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол, курантил и др.)

8. Гепарин в дозе 250-300 ед/кг/сутки в 4-6 приемов (под контролем свертывающей системы крови)

9. Средства метаболической реабилитации (актовегин, цитохром С, витамины С,Е,В, рибоксин, кокарбок­силаза и др.)

10. Препараты нейровегетативной блокады (седуксен, ГОМК и др.)

11. Антибиотики: хлорамфеникол (левомицетина натрия сукцинат) в дозе 100 мг/кг/сутки, вводить с интер­валом 6 часов. После исчезновения признаков ИТШ - назначение пенициллинов (бензилпенициллина на­триевая/калиевая 300-500 тыс./кг/сутки, интервал между введениями 3 часа или ампициллина натриевая соль 200-300 мг/кг/сутки с интервалом 4 часа

12.Иммунотерапия:

• интерферон рекомбинантный альфа-2b (виферон, реаферон-ЕС-липинт)

• иммуноглобулины для внутривенного введения (иммуновенин 3-4 мл/кг, но не более 25 мл), № 3-5

• противоменингококковая плазма

13. Сердечные гликозиды (по показаниям)

14. Симптоматические средства (по показаниям)

15. Лечебное питание

16. Уход за кожей и слизистыми оболочками

ИТШ II степени

1. Госпитализация в реанимационное отделение

2. Оксигенотерапия через носоглоточный катетер, при отсутствии эффекта - ИВЛ

3. Катетеризация центральной вены

4. В/в микроструйно допамин (допамин Солвей, добутамин) в дозе 5-7 мкг/кг/мин - до стабилизации гемо­динамики

5. В/в струйно преднизолон - 10 мг/кг, в/в капельно водорастворимый гидрокортизон 30 мг/кг (солу-кортеф - 30 мг/кг). При положительной динамике через 4 часа вводится 1/2 начальной дозы глюкокортикоидов, при отрицательной - через 30 минут глюкокортикоидные гормоны в той же или повышенной дозе бо­люсно с интервалом 20-30 минут до стабилизации АД в течение 2-3 часов. После ликвидации признаков ИТШ - быстрое снижение дозы глюкокортикоидных гормонов

Стартовая терапия - болюсное (струйное) введение раствора Рингера или изотонического раствора натрия хлорида (20 мл/кг), затем реополиглюкин (15 мл/кг за 30 минут) или инфукол (20 мл/кг за 30-60 ми­нут), или 5% раствор альбумина (20 мл/кг в течение 30 минут - 1 часа), или 10% раствор альбумина (10 мл/кг за 30 минут).

При отсутствии эффекта через 30 минут - микроструйное введение допамина в дозе 5-7 мкг/кг/мин или норадреналина (0,01-0,15 мкг/кг/минуту), или адреналина (0,1-1,0 мкг/кг/минуту) до стабилизации гемо­динамики.

В течение первых 1-2 часов осуществляется инфузия в объеме 20-30 мл/кг с использованием средств, которые не применялись в стартовой терапии, в том числе плазма, 5-10% раствор глюкозы с компонентами. Препараты калия назначаются после восстановления диуреза.

В течение первых 6 часов лечения для стабилизации состояния требуется не менее 40-60 мл/кг инфузата. При отсутствии признаков гипоперфузии темп введения растворов снижается до скорости нормогидра­тации.

Оставшееся количество жидкости от объема, рассчитанного по номограмме Абердина на сутки, рас­пределяется равномерно до конца суток и определяет дальнейшую скорость введения в режиме ограничения 2/3-1/2 от скорости нормогидратации.

Общий объем жидкости в первые сутки может превышать физиологическую потребность и достигать 200 мл/кг. При этом внутривенно капельно вводится не менее 70-100 мл/кг (половина в первые 6-8 часов). Соотношение глюкозо-солевых растворов и коллоидов 3:1:1

6. Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и др.)

7. Средства метаболической реабилитации (актовегин, витамины С,Е,В, рибоксин, кокарбоксилаза, цитохром С, глюкоиат кальция и др.), коррекция КОС

9. Гепарин в дозе 300-400 ед/кг/сутки в 4-6 приемов при отсутствии признаков патолгического фибринолиза (под контролем свертывающей системы крови)

10. Препараты нейровегетативной блокады (седуксен, ГОМК и др.)

11. После стабилизации показателей гемодинамики - мочегонные препараты (лазикс, диакарб и др.)

12. Антибиотики: хлорамфеникол (левомицетина натрия сукцинат) в дозе 100 мг/кг/сутки, вводить с интер­валом 6 часов. После исчезновения признаков ИТШ - назначение пенициллинов (бензилпенициллина на­триевая/калиевая 300-500 тыс./кг/с, интервал между введениями 3 часа или ампициллина натриевая соль 200-300 мг/кг/сутки с интервалом 4 часа)

13. Иммунотерапия:

· цитокины (ронколейкин от 0,25 тыс. ЕД до 2-х млн ЕД в/в капельно со скоростью 1-2 мл/мин, в те­чение 4-6 ч, 1-3 введения с перерывами 1-3 дня)

· интерферон рекомбинантный альфа-2b (виферон, реаферон-ЕС-липинт)

· иммуноглобулины для внутривенного введения (иммуновенин 3-4 мл/кг, но не более 25 мл), № 3-5

· противоменингококковая плазма

14. Кормление через зонд, затем лечебное питание

15. Катетеризация мочевого пузыря (по показаниям)

16. Уход за кожей и слизистыми оболочками

17. Регулярное опорожнение кишечника

18. Постельный режим

ИТШ III степени

1. Госпитализация в реанимационное отделение

2. Оксигенотерапия - ИВЛ с СДПД по Грегори

3. Катетеризация центральной вены

4. В/в струйно преднизолон - 20 мг/кг и водорастворимый гидрокортизон - 50-70 мг/кг (солукортеф - 50-70 мг/кг). При положительной динамике через 4 часа вводится 1/2 начальной дозы преднизолона, при отри­цательной - в той же или повышенной дозе через 30 минут. После ликвидации признаков ИТШ - бы­строе снижение дозы глюкокортикоидных гормонов

5. Инфузионная терапия: стартовый препарат - свежезамороженная плазма (20 мл/кг за 30 минут, по показаниям доза может быть увеличена до 40 мл/кг/час) или 10-20% раствор альбумина (10,0 и 6,0 мл/кг, соот­ветственно, за 30 минут) с последующим болюсным введением раствора Рингера или изотонического раствора натрия хлорида 20 мл/кг. При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий - повторное введение изотонических солевых растворов в дозе 40 мл/кг. Объем инфузии в течение первого часа со­ставляет 40 мл/кг и более.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и сохраняющихся признаках гипоперфузии - микро­струйное введение допамина (допамин Солвей, добутамин) в течение 6-12 часов в дозе 10-15 мкг/кг/минуту или норадреналин 0,01-0,15 мкг/кг/минуту, или адреналин 0,1-1,0 мкг/кг/минуту. В даль­нейшем микроструйную инфузию продолжить, с возможной коррекцией дозы, как в сторону уменьше­ния, так и увеличения.

В течение первых 6 часов лечения для стабилизации состояния требуется введение жидкости в дозе не менее 60 мл/кг. Общий объем жидкости, введенный в первые 8 часов от начала терапии не должен пре­вышать 50% от рассчитанного на сутки. Вводятся 5-10% растворы глюкозы с компонентами, инфукол, реополиглюкин (при отсутствии выраженных проявлений ДВС-синдрома). Препараты калия назначаются после восстановления диуреза.

В дальнейшем инфузионную терапию продолжают с уменьшенной скоростью.

При стойкой анурии объем жидкости в первые сутки должен быть уменьшен до 2/3-3/4 от физиологи­ческой потребности (50-70 мл/кг). Внутривенно капельно вводится не менее 80% общего объема.

При отсутствии эффекта - решить вопрос об использовании эфферентных методов.

После восстановления диуреза - мочегон ные препараты (лазикс и др.)

6. Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и др.)

7. Средства метаболической реабилитации (актовегин, витамины С,Е,В, рибоксин, кокарбоксилаза, цито-хром С, унитиол), коррекция КОС

8. Дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол, курантил и др.)

9. Гепарин при наличии признаков патологического фибринолиза в дозе 50 ед/кг каждые 4-6 часов (под контролем свертывающей системы крови)

10. Препараты нейровегетативной блокады (седуксен, ГОМК и др.)

11. Антибиотики: хлорамфеникол (левомицетина натрия сукцинат) в дозе 80-100 мг/кг/сутки, вводить с интервалом 6 часов. После исчезновения признаков ИТШ - назначение пенициллинов (бензилпенициллина натриевая/калиевая соль 300-500 тыс/кг/сутки, интервал между введениями 3 часа или ампициллина натриевая соль 200-300 мг/кг/сутки с интервалом 4 часа)

12. Иммунотерапия:

- цитокины (ронколейкин от 0,25 тыс. ЕД до 2-х млн ЕД в/в капельно со скоростью 1-2 мл/мин, в течение 4-6 часов, 1-3 введения)

- интерферон рекомбинантный альфа-2b (виферон, реаферон-ЕС-липинт)

- иммуноглобулины для внутривенного введения (иммуновенин 3-4- мл/кг, но не более 25 мл), № 3-5

- противоменингококковая плазма

13. Парентеральное питание в первые дни, затем кормление через желудочный зонд.

14. Симптоматические средства (по показаниям)

15. Катетеризация мочевого пузыря

16. Регулярное опорожнение кишечника

17. Постельный режим

18. Уход за кожей и слизистыми оболочками

Критерии выписки

1. В РО больной находится до стабилизации состояния, затем переводится в инфекционное отделение;

2. Критерии выписки из инфекционного стационара:

• удовлетворительное состояние;

• нормальная температура;

• исчезновение экзантемы;

• нормализации состава периферической крови;

• нормализация состава ликвора (при наличии в остром периоде менингита).

Лечение и контроль в периоде реконвалесценции по программе "Менингококкемия"
МЕНИНГОКОККОВЫЙ НАЗОФИРИНГИТ (МКБ J02.8)

НОСИТЕЛЬСТВО МЕНИНГОКОККА (МКБ Z 22.3)