Методологические инновации в эпидемиологии

Англо-американский диагностический проект (Cooper et al., 1972) стал стимулом для а) разработки диагностических критериев выявления конкретных психических расстройств; б) использования стандартных структурированных интервью, состав­ленных специально обученными диагностами; и в) разработки проводимых в про­цессе личного контакта опросов для широкомасштабных обследований населения. В США в ходе Эпидемиологического зонального исследования (ЭЗИ) использо­валась передовая эпидемиологическая методика (Robins & Regier, 1991), при этом были охвачены пять центров, расположенных в Сент-Луисе, штат Миссури; Бал­тиморе, штат Мериленд; Нью-Хейвене, штат Коннектикут; Дареме, штат Северная Каролина; и Лос-Анджелесе, штат Калифорния. В процессе данного исследования были собраны эпидемиологические данные, включающие сведения об этнической, возрастной, половой принадлежности, а также социально-экономическом статусе обследуемых. Более 20 тысяч отобранных случайным образом местных жителей были опрошены с использованием Структурированного диагностического интер­вью (DIS) для выявления случаев заболевания. Структурированное диагностиче­ское интервью позволяет оценить основные психические расстройства, описанные в «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств* (DSM-НГ), с целью определения текущего диагноза и составления общего прогноза на осно­вании комплекса точных диагностических критериев (Robins, Helzer, Croughan & Ratcliff, 1981). £)/5было переведено на испанский язык. При исследовании уровня достоверности переведенного инструмента (Burman, Karno, Hough, Escobar & Forsythe, 1983), однако, было выявлено, что, по сравнению с диагнозами опытных клиницистов, использовавшими DSM-111, в испанском варианте недооценивались депрессия и аффективные расстройства и переоценивалось состояние при злоупот­реблении алкоголем.

Данные Эпидемиологического зонального исследования (ЭЗИ) говорят о важ­ности учета прямого и косвенного воздействия этнической принадлежности и про­цесса адаптации к чужой культуре при оценке распространенности аффективных расстройств. Например, распространенность аффективных расстройств составляла 11 % для белых не латиноамериканского происхождения и 7,8% для американцев мексиканского происхождения (Karno et al., 1987). По сравнению с женщинами — американками мексиканского происхождения — коэффициент распространенно­сти случаев тяжелой депрессии среди белых женщин не латиноамериканского происхождения младше 40 лет был в 2,5 раза выше. Однако американцы мексикан­ского происхождения, родившиеся в США, приближались к белым не латиноамери­канского происхождения по коэффициенту распространенности симптомов тяже­лой депрессии (дисфории, нарушениям аппетита, нарушениям сна и т. п.) (Golding, Karno, Rutter, 1990). Распространенность данных симптомов среди американцев мексиканского происхождения, родившихся в Мексике, была ниже по восьми ка­тегориям симптомов из девяти, использованных в обследовании. Некоторые дан­ные Эпидемиологического зонального исследования, возможно, являются резуль­татом того, что фактор этнической принадлежности и фактор адаптации к чужой культуре (и стресса, испытываемого в процессе адаптации) смешивались между собой. В процессе данного исследования показателями отношения к культуре

окружения служили место рождения и язык. Возможно, в процессе адаптации к чужой культуре у американцев латиноамериканского происхождения начинали проявляться в первую очередь симптомы депрессии, носящие когнитивный и аффективный, нежели соматический характер. Структурированное диагностиче­ское интервью было переведено на разные языки и широко использовалось в ходе эпидемиологических психиатрических исследованиии населения разных стран в 1980-е годы Теоретически эти исследования должны были определить норматив­ные показатели для различных расстройств в разных культурах. Нормативные по­казатели для населения страны в целом были бы весьма важны при сравнении по­роговых значений, определяющих анормальное поведение в различных культурах. Хву и Комптон (Hwu & Compton, 1994) сравнили результаты шести крупных эпи­демиологических исследований по шести странам: Пуэрто-Рико (Canino et al., 1987), Канаде (Bland, Newman & Orn, 1988), Корее (С. К. Lee et al., 1990), Тайваню (Hwu, Yeh & Chang, 1989) и Новой Зеландии (Wells, Bushnell, Hornblon, Joyce & Oakley-Browne, 1989). Хву и Комптон (Hwu & Compton, 1994) провели post Нос-сравнения коэффициента распространенности различных нарушений с учетом таких переменных, как городские или сельские условия и половая принадлеж­ность обследуемых. При кросс-культурных сравнениях отношение самого высо­кого коэффициента распространенности к самому низкому коэффициенту рас­пространенности по каждому отдельному заболеванию колебалось в широких пределах от 2,6 % для патологической склонности к азартным играм до 83,8 % для злоупотребления наркотиками/наркотической зависимости.

По основным видам расстройств, определенных в соответствии с DSM-Ш, на­блюдались явные культурные вариации. Коэффициенты распространенности для большинства расстройств, исключая злоупотребление алкоголем/алкогольную зависимость в Корее, были в целом ниже в азиатских выборках (Корея и Тайвань), чем в американских, в выборках представителей белой расы и латиноамериканской выборке. Хельцер и Канино (Helzer & Canino, 1992) сравнили данные, полученные с помощью Структурированного диагностического интервью, по 48000 респон­дентам, представляющим 10 культур Северной Америки, Европы и Азии. Авторы обнаружили во всех исследуемых культурах коэффициент распространенности злоупотребления алкоголем/алкогольной зависимости выше среди мужчин, чем среди женщин, в особенности на Тайване, в Китае и Корее. В США лишь 10 % муж­чин и женщин, которые в соответствии с D5M-III, использованным в ЭЗИ, страдали алкогольной зависимостью или злоупотребляли алкоголем, обращались за меди­цинской помощью (Robins, Locke & Regier, 1991). Уже одно это говорит о том, что разграничение употребления алкоголя в пределах нормы и склонности к алкого­лизму достаточно сложно как в рамках отдельной культуры, так и в разных куль­турах (Bennet, Janca, Grant & Sartorius, 1993).

Кросс-культурные различия в коэффициентах распространенности психиче­ских расстройств могут объясняться такими факторами, как биологическая уязви­мость, культурно детерминированные защитные факторы, порог восприятия сим­птомов, социальная стигма и факторы демографического риска (например, развод) (Hwu & Compton, 1994). Все эти гипотезы достаточно правдоподобны и нуждаются в эмпирической проверке в ходе будущих исследований.