Шизофрения

Шизофрения — понятие, которое включает комплекс симптомов, в значительной мере снижающих социальную адекватность индивида, в том числе расстройства мышления, восприятия, внимания, двигательные нарушения и аффективные симп­томы (Davidson & Neale, 1998). Исходное понятие dementia praecox Крепелина

(Kraepelin, 1904) буквально означает раннее начало (praecox) и прогрессирующее расстройство интеллекта (dementia). Он рассматривает как симптомы, так и тече­ние данного заболевания. Позднее Блейлер (Bleuler, 1902) вводит термин «шизо­френия». В противоположность Крепелину, он полагает, что данное заболевание не обязательно характеризуется ранним началом, за которым следует прогресси­рующая деградация, требующая пожизненной госпитализации. Поскольку послед­ние 30 лет психиатрические больные все чаще находятся вне лечебных учрежде­ний, представление о том, что страдающие шизофренией нуждаются в обязатель­ном помещении в лечебное учреждение, устарело.

ЭЗИ (Keith, Regier & Rae, 1991) определило уровень распространенности ши­зофрении по отношению к общей численности населения США в 1,3 %, при этом наибольшее количество случаев шизофрении приходится на возрастную группу 18-29-летних, связь распространенности с половой принадлежностью не выявле­на. Шизофренические расстройства встречаются в 2-3 раза чаще среди тех, кто ни­когда не состоял в браке (2,1%) и был разведен или расстался со своим партнером (2,9%), чем среди тех, кто состоит в браке (1,0%) или овдовел (0,7%). Среди тех, кому был поставлен диагноз шизофрения, больше безработных, чем среди здоро­вых. В США шизофрения встречается почти в 5 раз чаще среди тех, кто имеет низ­кий социально-экономический статус, чем среди тех, кто находится на вершине об­щественной лестницы. Что касается расово-этнической принадлежности, то коэф­фициент распространенности среди чернокожих (2,1%) значительно выше, чем среди белых англосаксонского (1,45 %) и латиноамериканского (0,8 %) происхож­дения. Однако при сравнениях с учетом возрастной и половой принадлежности, семейного положения и, что важнее всего, социально-экономического статуса, ощу­тимые различия коэффициента распространенности заболевания среди белых и чернокожих исчезают. Между социально-экономическим статусом и диагнозом шизофрении наблюдается неизменная корреляция, однако ее интерпретация с точки зрения причинной обусловленности представляется достаточно проблематичной. И социогенная теория шизофрении, и теория социальной пассивности предлагают достаточно убедительные объяснения (Davison & Neale, 1998).

В кросс-культурных исследованиях идея сравнения традиционного и современ¹ кого или развивающегося и развитого общества достигла апогея в Международном пилотном исследовании шизофрении (МПИШ, International Pilot Study of Schizo­phrenia, IPSS), организованным ВОЗ (WHO, 1973, 1979). За последние 30 лет в 20 исследовательских центрах 17 стран ВОЗ осуществила три крупных исследо­вания течения и исхода шизофрении. Отличительными особенностями програм­мы ВОЗ по исследованию шизофрении были а) одновременное выявление слу­чаев заболевания и сбор данных, б) использование стандартных инструментов, в) привлечение специально обученных психиатров, г) сочетание клинической ди­агностики больного и оценки его состояния на основе компьютерной базы данных и д) многократные контрольные оценки состояния пациентов (Jablensky, 1987).

В ходе IPSS (WHO, 1973) обследовались 1202 пациента в девяти центрах в Африке (Нигерия), Азии (Индия, Тайвань), Европе (Чешская Республика, Дания, Россия, Великобритания), Латинской Америке (Колумбия) и Северной Америке (США). Задачей IPSS было разработать и проверить стандартизированную мето-

дику, используя Освидетельствование текущего состояния (ОТС, Present State Examination, PSE; Wing, Cooper, Sartorius, 1974). BO3 (WHO, 19.73) сделала выво­ды об универсальном характере основных симптомов шизофрении. Эти симптомы включают отсутствие понимания, признаки галлюцинаторно-бредового состояния (такие, как бредовое настроение, бред отношения, растерянность), уплощение аф­фекта, слуховые галлюцинации и ощущение контроля со стороны.

В процессе последующего двухлетнего исследования (WHO, 1979) изучалось течение и исход заболевания. Для этого принимавшие участие в программе психи­атры опросили 75,6% больных. В большинстве случаев у испытуемых отсутство­вали позитивные психотические симптомы, такие как бредовые состояния и галлю­цинации. При этом у них присутствовали негативные психотические симптомы, такие как уплощение аффекта, отсутствие понимания и проблемы при попытках контакта. Было обнаружено, что острые формы кататонической и недифференци­рованной шизофрении имеют большую распространенность в развивающихся странах.

Прогноз шизофрении операционально был дан как процентное соотношение катамнестического периода, характеризуемого психозом. Прогноз был более бла­гоприятным для больных из развивающихся стран (Колумбии, Нигерии и Индии), чем для больных из развитых стран (США, Великобритании и Дании). В течение контрольного периода последующего наблюдения 48 % обследуемых в Орхусе (Да­ния), 47 % в Вашингтоне (США) и 36 % в Праге (Чешская Республика) по-прежне­му находились в состоянии психоза 75 % времени. В течение того же самого пери­ода лишь 7 и 19 % обследуемых в Кали (Колумбия) и Агре (Индия) страдали пси-• хозом. Как в развитых, так и в развивающихся странах была выявлена связь между социальной разобщенностью, отсутствием семьи и неблагоприятным прогнозом (WHO, 1979). Высокий образовательный уровень является прогностическим фак­тором хронического течения заболевания в незападных и развивающихся странах, но не на Западе. Например, в сельскохозяйственной Агре (Индия) прогноз шизо­френии менее благоприятен для тех, кто имеет более высокий уровень образования. Уорнер (Warner, 1994) объясняет это тем, что образованный человек в странах треть­его мира в большей степени подвергается стрессам на рынке рабочей силы. Хотя Ябленски (Jablensky, 1989) утверждает, что «шизофрения чрезвычайно чутко реа­гирует как на интернализованные, так и на внешние воздействия окружающей сре­ды (или на то и другое одновременно)» (р. 521), авторы IPSS делают лишь осторож­ные предположения о том, что более благоприятный прогноз, возможно, связан с характерными для сельской жизни социальной поддержкой и семейными узами.

В рамках еще более грандиозного проекта ВОЗ провела перспективное эпиде­миологическое исследование, чтобы сравнить распространенность шизофрении в разных культурах (Jablensky et al., 1992). В ходе осуществления этой программы были обследованы 1379 испытуемых в 12 центрах 10 стран: Орхус (Дания); Агра и Чандигарх (Индия); Кали (Колумбия); Дублин (Ирландия); Ибадан (Нигерия); Москва (Россия); Нагасаки (Япония); Ноттингем (Англия); Прага (Чешская Рес­публика); Гонолулу (Гавайи) и Рочестер, Нью-Йорк (США). В рамках проекта были выявлены все впервые обратившиеся за помощью в течение исследуемого двухлетнего периода в определенной географической зоне. Затем выявленные ис-

пытуемые были обследованы на наличие симптомов функционального психоза. Обращение за помощью включало обращение к местным целителям и в религиоз­ные учреждения. Выявленные коэффициенты были сопоставимы по уровню в раз­витых и в развивающихся странах. Однако в развивающихся странах было выяв­лено больше больных с острым началом шизофрении.

Второй задачей данного проекта было изучение роли вызывающих стресс со­бытий произошедших в течение 2-3 недель до появления симптомов шизофрении (Day et al., 1987.). Больные в шести из девяти центров пережили в среднем одина­ковое количество вызывающих стресс событий. Эти события были распределены между пятью категориями — личного характера, связанные с наличием средств к существованию, связанные с семьей/домом, события социального характера и про­чие события. Испытуемые в оставшихся трех центрах (Агра, Чандигарх "и Ибадан) сообщили об относительно меньшем количестве стрессовых событий, которые можно отнести к данным категориям. Эти результаты говорят о том, что конкрет­ные события, которые описывали испытуемые из развивающихся стран, возмож­но, было не так просто отнести к одной из определенных заранее категорий.

Существует обширная литература по связи между стрессовыми событиями и пер­выми проявлениями шизофрении. В центре внимания Г. Б. М. Мерфи (Н. В. М. Mur­phy, 1982b) — сбои в ходе обработки информации, которые он рассматривает как фактор риска для развития шизофрении. Сбои в процессе обработки информации могут происходить в результате: «1) неподготовленности к обработке информации; 2) сложности информации, представленной индивиду; 3) степени необходимости решений на основе чрезмерно сложной или неоднозначной информации; и 4) того, насколько семьи, в которых есть больные шизофренией, поощряются или не по­ощряются к рождению детей» (р. 223). Г. Б. М. Мерфи предположил, что высокий коэффициент распространенности шизофрении среди ирландских католиков- и ирландских иммигрантов, проживающих в Канаде, связан со сложностями стиля общения ирландцев. Следует отметить, однако, что теория коммуникации по типу двойной связи Бейтсона не нашла убедительного эмпирического подтверждения в исследовательской литературе из-за того, что рабочая проверка данной концеп­ции затруднительна (Neale & Oltmanns, 1980).

Методологическая критика программы ВОЗ по исследованию шизофрении касается отбора больных и различий в доступности медицинского обслуживания в разных странах. Коэн (Cohen, 1992) объясняет различия в прогнозах заболева­ния в первую очередь различиями в возможностях обращения ^больницу,нежели особенностями заболевания. С точки зрения Коэна, большее количество острых проявлений заболевания в развивающихся странах отражает всего лишь уровень доступности современных психиатрическихдентров. Вакслер-Моррисон (Waxier-Morrison, 1992), однако, приходит к выводу, что такие различия не могут объяснить данные прогностического характера в проведенном ею пятилетнем исследовании госпитализированных шизофреников на Шри-Ланке. Другие исследователи (на­пример, Hopper, 1992) указывают на стандартную методику и всестороннее конт­рольное обследование больных в ходе проведения исследования под эгидой ВОЗ, которые гарантировали отсутствие искажающего воздействия артефактов. Яблен­ски и Сарториус (Jablensky & Sartorius, 1988) приходят к выводу, что «точка эре-

ния культурного релятивизма на определение шизофрении в различных группах населения оказывается не слишком состоятельной» (р. 68). Тем не менее Кляйн-ман (Kleinman, 1988) предупреждает о том, что при однородности выборки в ре­зультате применения внешних критериев идентификации заболевания упускают­ся из виду те случаи заболевания, которые не укладываются в заданную схему, поэтому проект ВОЗ выявляет лишь универсальные составляющие, игнорируя при этом весьма важные культурные вариации.