Депрессия

Исторически вопросы, касающиеся утрат личного и социального характера, потери социально-ролевого статуса и внезапного изменения окружающих условий, связы­вались с подавленным состоянием, раздражением и острой меланхолией (Jackson, 1986). Тем не менее кросс-культурным исследованиям депрессии препятствовали концептуальные и методологические разногласия исследователей (Fabrega, 1974; Marsella, 1980). Кросс-культурная литература по вопросам депрессии славилась замечаниями, несущими отпечаток националистических ценностных ориентации колониальных исследователей. Так, Каротерс (Carothers, 1953) писал, что урожен­цы Африки не способны испытывать депрессию, поскольку размер лобной доли головного мозга у них гораздо меньше, а следовательно, по сравнению с предста­вителями западных культур, они неполноценны.

В это время в литературе встречались такие термины для определения культур, как «элементарные» и «примитивные». Принс (Prince, 1968) опубликовал позднее большую обзорную статью по депрессивному синдрому в Африке, в которой зада­вал вопрос, не является ли внезапный рост количества депрессивных расстройств в южной части африканского континента, наблюдавшийся с середины 1950-х годов, данью диагностической моде. Антрополог Филд (Field, 1960), на основании про-

веденного ею полевого исследования в Гане среди женщин ашанти, решительно заявила, что депрессивные расстройства действительно распространены в Афри­ке. Проведенная ею работа говорит о том, что западная биомедицинская модель и присущие ей этноцентристские методы не позволяют распознать депрессию у жи­телей Африки, поскольку исследователи не знакомы с местными культурными практиками, связанными с проявлениями депрессии. В 1970-х годах были опубли­кованы несколько научных обзоров литературы по культуре и депрессии (напри­мер, Fabrega, 1974; Singer, 1975).

Марселла (Marsella, 1980) проанализировал литературу по «депрессивным ощу­щениям и расстройствам в разных культурах» и пришел к выводу, что основной про­блемой является проблема осмысления концепции данного расстройства. Он заявил, что «по-видимому, универсальной концепции депрессии не существует» (р. 274) и что «даже в тех культурах, которые не имеют тождественной в концептуальном смыс­ле терминологии, порою можно обнаружить проявления депрессивных расстройств, подобных тем, что обнаруживаются в западных культурах» (р. 274). При этом раз­ные культуры могут пользоваться различными словами для описания субъективного переживания того, что по-английски называется depression, и коннотация этих слов может быть весьма разнообразной (Tanaka-Matsumi & Marsella, 1976).

В ходе ЭЗИ около 30 % опрошенных взрослых жителей США говорили о том, что им случалось испытывать дисфорию, которая продолжалась более 2 недель (Weissman, Bruce, Leaf, Florio & Holzer, 1991). Женщины чаще рассказывали о на­личии всех симптомов, чем мужчины. В сравнении с прочими этническими груп­пами белые чаще сообщали о дисфории, нарушениях сна, утомлении, чувстве вины, невозможности сосредоточиться и мыслях о смерти, тогда как чернокожие чаще говорили о нарушениях аппетита и психомоторном возбуждении или торможении.

В процессе ряда международных исследований делались попытки оценить ко­эффициент распространенности «тяжелой депрессии». Распространенность, кото­рая определялась с использованием Структурированного диагностического интер­вью, в разных культурах была различной, от самого низкого показателя 3,3 % в Се­уле (Корея) до 12,6% в Крайстчерче (Новая Зеландия) (Hwu & Compton, 1994). Однако даже в пределах США оценка распространенности lifetime prevalence ко­леблется в зависимости от использованного инструмента. Так, распространен­ность, выявленная в ходе ЭЗИ, равна 5,8 %, тогда как Национальное исследование коморбидности (Kessleret al., 1994) определило, что ее уровень соответствует 17,1%. Эти различия, вероятно, объясняются методологическими факторами, такими как специфика диагностического инструмента и его чувствительность, а также возрастным составом обследуемой выборки. Таким образом, оптимальное планирование исследования предполагает одновременное выявление заболева­ния и его оценку при помощи единого инструмента, достоверность которого под­тверждается практикой.

Одним из типичных etic-исследований депрессии является международный про­ект ВОЗ (WHO, 1983) по диагностике и классификации депрессии в Швейцарии, Канаде, Японии и Иране. Задачей исследования было изучение возможности использования стандартных инструментов. Диагноз больным (JV^ 573) ставился при помощи Плана стандартизированной оценки депрессивных расстройств (ПСОД,

Standardized Assesment of Depressive Disorders, SADD) психиатрами, принимавши­ми участие в проекте. В соответствии с ВОЗ/ПСОД рассматривались 39 симпто­мов депрессии. Уровень общей достоверности составлял 0,96, а минимальная до­стоверность отдельных позиций — не менее 0,90. ВОЗ (WHO, 1983) обнаружила, что более 76 % больных сообщали об основных симптомах депрессии, которые включали «грусть, печаль, тревожность, напряженность, бессилие, неспособность сосредоточиться, ощущение несостоятельности» (р. 61). Мысли о самоубийстве посещали 59 % больных. Проект ВОЗ выявил также кросс-культурные вариации в проявлении депрессии. Так, у 40% больных имели место «прочие симптомы», такие как навязчивые идеи и симптомы соматического характера, которые не были включены в перечень ВОЗ/ПСОД, состоящий из 39 симптомов. Такие разнотип­ные проявления депрессии выявлялись как в рамках отдельных культур, так и в кросс-культурном аспекте. Марселла, Сарториус, Ябленски и Фентон (Marsella, Sartorius, Jablensky & Fenton, 1985) считают, что эти данные говорят о несомнен­ном влиянии культурных факторов.

Проблема вины в связи с депрессией рассматривалась в процессе кросс-культур­ных исследований как в теоретическом, так и в методологическом аспекте. В проек­те ВОЗ вина определяется как «болезненное осознание нарушения моральных норм, или невыполнения своего долга, или поставленной задачи» (WHO, 1983, р. 137). Важно отметить, что чувство вины исследовалось и выявлялось с помощью полуфор­мализованных интервью и не всегда выражалось больными открыто. Специальные вопросы, предназначенные для выявления чувства вины, были связаны с религиоз­ным, семейным и общественным долгом. Г. Б. М. Мерфи (Н. В. М. Murphy, 1982a) и Джексон (Jackson, 1986) отмечают, что чувство личной вины исторически связа­но с развитием индивидуализма в рамках иудейско-христианской традиции запад­ной культуры. Исследования, касающиеся стран Восточной и Южной Азии, при­ходят к общему выводу, что в данных культурах вина воспринимается, осмысли­вается и выражается иначе, чем на Западе (Kimura, 1967; Pfeifer, 1994; Rao, 1973; Yap, 1971). Согласно Cay (Sow, 1980), редкое открытое проявление чувства вины жителями Африки является следствием социальной ориентации личности, склон­ной возлагать вину на «воздействие извне» и таким образом избегать самообвине­ний или чувства вины. Кросс-культурные исследования должны выявлять различ­ное содержание и выражение ощущения вины, поскольку они тесно связаны с со­держанием Я-концепций и ценностных ориентации, определяющих локализацию ответственности (Н. В. М. Murphy, 1982a).

Разработка инструментов для изучения депрессии, позволяющих оценить это - состояние и его культурные эквиваленты, проводилась в рамках как etic^ так и етгс-исследований. Как пример етшс-исследоваяия депрессии работа Мэнсона, Шора и Блума (Manson, Shore & Bloom, 1985), посвященная разработке Шкалы депрессии американских индейцев (ШДАИ, American Indian Depression Scale, AIDS), показы­вает важность использования местных терминов и понятий для описания депрес­сии. Опрашивая информантов из племени хопи, исследователи выявили пять ка­тегорий болезненных состояний, соответствующих депрессии. Данные категории переводились как: а) болезнь тревоги; б) подавленность; в) убитый горем; г) безу­мие, как у пьяного человека; и д) разочарование. AIDS включала вопросы по пяти

местным категориям болезни и вопросы Структурированного диагностического интервью Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health DIS, NIMH-DIS), связанные с депрессией, злоупотреблением алко­голем и соматизацией. При помощи AIDS проводилось обследование клинической контрольной группы и соответствующей группы из племени хопи. Большинство испытуемых сказали, что в языке хопи они не могут найти слова, эквивалентного термину депрессия, несмотря на то что все они были знакомы с пятью категориями болезненных состояний. Эти категории хопи можно было с той или иной степенью достоверности сопоставить с основными критериями депрессии DSM-UI. «Подав­ленность» была ближе всего содержащемуся в DSM-IU критерию дисфории. Мест­ная категория «убитый горем» в общем плане определялась «потерей веса, наруше­ниями сна, утомлением, психомоторным торможением или возбуждением, утратой либидо, при этом субъект ощущает себя исполненным греха, испытывает чувство стыда, ему кажется, что он не заслуживает любви, и его не оставляют мысли о про­блемах и неприятностях» (Manson et al., 1985, p. 350).

Эпидемиологические обследования показывают, что подавляющая часть насе­ления достаточно часто сообщает о наличии симптомов депрессии. Открывающая новые горизонты работа Брауна и Харриса (Brown & Harris, 1978) по «социальным истокам» депрессии у лондонских женщин, представляющих рабочий класс, вы­явила факторы, позволяющие прогнозировать депрессию у обследуемой группы. Опыт ранней потери одного или обоих родителей, отсутствие близких, которым можно довериться, безработица мужей — все это факторы риска возникновения депрессии. Кронкайт и Мус (Cronkite & Moos, 1995) доказывают, что «уровень со­циальной адаптации, судя по всему, непосредственно связан с психическим здоро­вьем, поскольку именно он отражает степень социальной интеграции индивида» (р. 576). Для страдающих депрессией и для тех, у кого она периодически повторя­ется, характерен низкий уровень социальной адаптации. Кроме того, авторы утверж­дают, что поведение и симптомы, связанные с депрессией, могут становиться менее выраженными при формировании и поддержании социальных связей и повыше­нии уровня социальной адаптации. И напротив, прочные социальные связи, кото­рые наблюдаются в коллективистских обществах (например, в Японии), могут смягчать проявление отдельных симптомов депрессии (например, неспособности принимать решения) по сравнению с индивидуалистическими обществами (напри­мер, в Австралии) (Radford, Nakane, Ohta, Mann & Kalucy, 1991). Фактически, социальная поддержка и помощь рассматриваются как защитные антидепрессив­ные факторы (Coyne & Downey, 1991; Cronkite & Moos, 1995). Поэтому кросс-куль­турные исследования дают прекрасную возможность сравнительного изучения социальной поддержки и моделей копинг-поведения в связи с депрессией в инди­видуалистических и коллективистских культурах.