Введение. Говоря о методах, которые ориентированы на диадную интеракцию (супружеская терапия) и семейную интеракцию (семейная терапия)

Говоря о методах, которые ориентированы на диадную интеракцию (супружеская терапия) и семейную интеракцию (семейная терапия), мы имеем в виду гетерогенное многообразие самых разных подходов и методов, апеллирующих к разным теоретическим предпосылкам, а нередко и не имеющих общего знаменателя в отношении терапевтической обстановки и способа работы. Тем не менее все эти подходы — структурные, стратегические, ориентированные на решение, контекстуальные, межпоколенные, когнитивно-поведенческие, интегративные, психодинамические, гуманистические, ориентированные феминистически и т. д. — несмотря на то что сводятся они к разным теориям и методам, имеют и нечто общее: все они учитывают системные связи в терапевтических действиях и делают основной упор на социальной интеракции. В отличие от индивидуально-терапевтических подходов супружеская и семейная терапия специально фокусируется на изменениях во взаимодействии между разными членами семьи или партнерами. Первоочередной целью интервенции является переформирование и улучшение взаимодействия, а значит, и уровня функционирования семьи или супружеской пары. Наиболее общий теоретический фон для такого образа действий предоставляет теория систем. Теория систем исходит из посылки, что однолинейной каузальности быть не может, а существуют структуры циркулярных, реципрокных и рекурсивных отношений между партнерами или членами семьи, где любое поведение одного агента влияет на поведение другого и невозможно отделить друг от друга причину и следствие; соответственно расстройства понимаются уже не индивидуалистически (не как проблема индивида, непосредственно страдающего расстройством), а как феномен отношений. Расстройства вызываются проблемным паттерном отношений, они есть выражение диалектического процесса, двусторонних влияний, системы как целого. Нарушение коренится не в индивиде, а то, что мы называем его «симптомами», есть выражение нарушенной системы. Нарушенными могут быть структуры системы (границы, коалиции и т. д.) или интеракционные процессы (коммуникация). Таким образом, в основе подходов, ориентированных на диадную или семейную интеракцию, лежит холистическая модель, которая рассматривает расстройство с другой, не центрированной на индивиде, точки зрения. При этом понятие здоровья или нормальности семьи как нормативный конструкт в классической системной семейной терапии (особенно стратегического направления) ставится под вопрос, так как в соответствии с кибернетическим подходом система реагирует на проблемы возможным для нее образом и семья считается благополучной в том случае, если ей удается достичь поставленных ею самой целей (ср. Becvar & Becvar, 1993). В результате априори отсутствует четкое определение цели, и принято считать, что достаточно осуществить изменения системы, чтобы вызвать улучшение симптоматики у идентифицированного пациента. Какая-либо прямая интервенция применительно к последнему рассматривается как излишняя.

Несколько иным взглядом на эту ситуацию отличаются структурные или поведенчески ориентированные виды терапии. Базируясь на эмпирических данных, согласно которым адекватному уровню функционирования пары или семьи благоприятствуют некоторые ее навыки и умения (коммуникация, решение проблем, аффективная отзывчивость, связанность, адаптивность, четкие границы и уравновешенное распределение власти и т. д.) (ср. для обзора Walsh, 1993), эти подходы пробуют или как-то изменить структуры, или усовершенствовать либо сформировать умения и навыки.

В соответствии с терапевтической ориентацией, а также в зависимости от показаний и целей методы, ориентированные на социальную интеракцию, можно применять не только в работе с парой или с несколькими членами семьи, но нередко и в индивидуальной работе (Gurman, Kniskern & Pinsof, 1986).

Спектр расстройств, которыми занимается супружеская и семейная терапия, шире, чемтолько проблемы пары и семьи или конфликты, связанные с уходом детей и конфликты поколений. Показаниями являются также расстройства приема пищи, шизофрения, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, аффективные, тревожные, сексуальные расстройства и нарушения развития различного происхождения. Правда, в одном обзоре (Bommert, Henning & Wälte, 1990) отмечается, что при многих картинах расстройств показания к семейной терапии противоречивы и в каждом отдельном случае следует проверять, действительно ли интервенция, направленная на социальную интеракцию, предпочтительнее индивидуальной терапии. Точно так же в зависимости от картины расстройства устанавливаются показания к смешанной терапии (индивидуальной или супружеской и семейной терапии) или при расстройствах в детском и подростковом возрасте привлекаются медиаторные подходы (ср. Perrez, Büchel, Ischi, Patry & Thommen, 1985).

Если в начале развития супружеской и семейной терапии работа основывалась на клиническом опыте и отдельных наблюдениях, то в последние годы существенным стало создание теории. Тем самым усовершенствование методического репертуара и более последовательная проверка эффективности подходов супружеской и семейной терапии развивались рука об руку; что же касается способа воздействия, то эмпирических исследований на этот счет явно недостаточно (ср. Lebow & Gurman, 1995). Исключение составляют когнитивно-поведенческие подходы, которые исследованы несколько лучше.

Ниже мы вкратце представим некоторые существенные методы в супружеской и семейной терапии. Особенное внимание уделяется когнитивно-поведенческим методам, поскольку они наиболее глубоко изучены.