Терапевтические воздействия, общие для всех методов

Успешное лечение в любом случае означает, что у пациента имело место терапевтическое научение. Оно может состоять в изменении психических функций, паттернов функционирования (Greenberg, 1986) или паттернов межличностных отношений. Воздействия психотерапевтических интеракций, относительно общие для всех методов, постулируются следующим образом.

- В плоскости процесса принято считать, что укрепляются терапевтические отношения, у пациента усиливается надежда на конструктивные изменения, повышается сенсибилизация к эмоциональным и угрожающим самооценке проблемам, улучшается способность взаимодействия с самим собой (самоэксплорация) и становится возможен новый опыт научения.

- В плоскости результата Орлински и Говард (Orlinsky & Howard, 1986) различают, как уже говорилось, микрорезультаты («micro-outcome») и макрорезультаты («macro-outcome»). Микрорезультаты — это небольшие промежуточные успехи, достигаемые в отдельных терапевтических сеансах и влияющие на конкретную жизнь и повседневные переживания пациента между терапевтическими сеансами («postsession outcome»): какой-то конкретный стрессовый эпизод переживается теперь по-другому, становится более понятно, с чем связано отношение к какому-то человеку, и т. д. Из этих краткосрочных мелких эффектов складываются макрорезультаты,имеющие долгосрочное значение и касающиеся более значимых личностных структур. Это могут быть новые установки, умения и т. д. В этом смысле при успешной терапии можно предполагать усиление ожидания самоэффективности (self-efficacy) и в связи с этим — возрастание чувства собственной ценности (Bandura, 1987). Новое видение самого себя означает также более интегрированное и приемлемое понимание собственных прежних проблем и собственной истории научения. Вдобавок к новой самоинтерпретации пациенты обычно научаются по-иному интерпретировать и окружающих (ср. Stiles, Shapiro & Elliott, 1986). Франк (Frank, 1989) приписывает всем вообще терапевтическим ритуалам, процедурам и мифам некую «моральную функцию» («moral-raising function»). Помимо этих скорее когнитивных аспектов передаются новые умения и навыки (например, социальные).

Говард и др. (Howard, Lueger, Maling & Martinovich, 1992) в своей работе о воздействии разных видов психотерапии (1400 случаев) выделили три фактора воздействия: (1) изменение самочувствия, (2) изменение симптомов и (3) изменение структуры личности. Результаты показывают, что изменениям личности, если таковые вообще происходят, как правило, предшествуют изменения субъективного самочувствия и симптоматики.

Несмотря на эти общие для всех методов направления воздействия, нельзя ожидать одинаковых эффектов от разных терапевтических подходов. Граве (Grawe, 1981b), по-новому исследовав различные психотерапевтические подходы, отчетливо показал, что вдобавок к этим всеобщим и охватывающим воздействиям каждый метод обладает своим специфическим эффектом. Разные формы терапии предоставляют в наше распоряжение специфические условия относительно организации научения. Насколько эти условия научения в рамках одного метода действительно гомогенны на практике — вопрос спорный (Kiesler, 1966). В последние годы он много дискутировался, и было предложено понятие «целостная терапия» («Treatment Integrity»), обозначающее ту меру, в которой в терапии фактически делается то, что подразумевалось методами (Kazdin, 1994). На результат научения во всех случаях влияют взаимодействующие между собой группы факторов. Последние являются предметом исследования психотерапии как переменные психотерапевта, переменные пациента, как признаки диады и переменные социокультурного контекста. Под этими переменными мы подразумеваем те признаки психотерапии, которые, выраженные в более или менее сильной форме, можно констатировать при большинстве форм терапии. Этой степенью выраженности обусловливается внутриметодическая вариантность и индивидуализация конкретных видов терапии. Специфические же техники — это конкретные терапевтические схемы действий или правила действий, применяемые для достижения определенных целей (ср. главы 22.2—22.5 — общие для всех расстройств, и главы 25— 43 — специфические для расстройств аспекты). Например, схемы действий экспозиционной терапии (ср. подглаву 22.4 о поведенческой психотерапии) отсутствуют в психоанализе или разговорной психотерапии. Тем не менее при всех трех видах терапии психотерапевт проявляет определенную меру принятия, и при всех трех видах можно идентифицировать определенные ожидания пациентов. Какие воздействия обусловлены общими для всех методов компонентами, а какие — специфическими техниками и как они взаимодействуют между собой — это и есть предмет исследования психотерапевтического процесса и психотерапевтического воздействия. Ниже мы разберем значимые группы переменных.