Механизмы и процессы, общие для всех теорий

Главный вопрос с точки зрения психологии — это вопрос об основополагающих механизмах, участвующих в терапевтических изменениях у пациента. Какие психологические механизмы активизируются при проигрывании терапевтического научения, что надо изменить, чтобы в конечном итоге устранить или смягчить расстройство?

Для всех теорий Граве (Grawe, 1997) различает четыре основных механизма изменения,которые всегда участвуют в психотерапевтическом научении. Эти механизмы активизируются терапевтическими методами, причем разные методы в разной степени затрагивают (или не затрагивают) некоторые механизмы.

Первый механизм, «компетентность в совладании/преодолении» («mastery/coping»), касается способности пациента к приобретению отсутствующих при данном расстройстве умений и навыков совладания. Благодаря способности к адекватному поведению в проблемных ситуациях пациент изменяет также «вторичную оценку» (ср. главу 17) своих умений, и ожидание самоэффективности повышается. В качестве примера метода, активирующего этот механизм, Граве называет экспозиционную терапию.

Вторым основным механизмом, «прояснение и коррекция значений» («clarification of meaning»), Граве считает изменение «первичной оценки» в духе Лазаруса. Страх, например, может быть результатом оценки какой-то ситуации как угрожающей главным целям, терапевтическое воздействие должно помочь осознать и прояснить это. Пример подобного метода — терапевтический подход, который представляют Гринберг, Райс и Эллиот (Greenberg, Rice & Elliott, 1993).

Третий механизм, «актуализация проблемы»,состоит в актуализировании проблемных паттернов эмоций и поведения с целью создания оптимальных условий научения, чтобы стимулировать процессы изменений не только в плоскости символических языковых взаимодействий. Тем самым становится возможным неопосредованное получение нового опыта. Это обеспечивается в таких видах терапии, как психодрама, в ролевых интерактивных играх, а также в отношениях переноса и их переработке (ср. Heigl & Triebel, 1977).

Четвертый механизм, «активация ресурсов»,означает мобилизацию сил со стороны пациента, необходимую для того, чтобы в нем произошли и стабилизировались изменения.

Психотерапия, базирующаяся на исследовании (ср. Grawe, 1997), должна содержать техники для всех основных механизмов, и применять эти техники следует, адаптируя их в каждом отдельном случае в соответствии с фазами терапевтического процесса. Эти механизмы можно концептуализировать и на более высоком уровне, благодаря чему их число увеличивается. Кроме того, выбор теоретической плоскости не обязательно предопределяется положениями Граве; так, процессы формирования значения или психологического совладания или соответствующие изменения открыты для многих теоретических концептуализаций.

Еще одну общую для всех теорий концепцию предлагают Прохазка, ДиКлементе и Норкросс (Procahska, DiClemente & Norcross, 1992), которые различают десять общих для всех школ основополагающих процессов изменений (табл. 22.1.3). Процессы изменений они определяют как открытые и скрытые виды деятельности, в которые включаются индивиды, если хотят изменить свое проблемное поведение. Эти процессы могут иметь разное значение в зависимости от момента времени процесса изменения и от расстройства или соответственно терапевтических целей. Различные методы при этом ставят акцент на разных процессах изменений.

Таблица 22.1.3. Процессы и интервенции(Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992)

В общей для всех теорий и методов модели (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) фазы изменений интегрированы с процессами. Эта модель исходит из того, что инициировать процессы следует с учетом расстройства и фазы, в которой находятся пациенты. Если человек с тяжелыми поведенческими проблемами пребывает еще только в первой или во второй фазе, а лечить его начинают с четвертой, то прогноз будет плохой. Вышеназванные авторы различают две формы терапевтических «несоответствий» между фазой (в которой пребывает пациент) и терапевтическим предложением: (1) метод делает акцент на процессах той фазы, до которой пациент еще не дошел, или (2) фазы, которую он уже прошел, например, пациент уже готов к фазе действия, а терапия сосредоточивается на процессах, важных для фазы размышления. В том и другом случае прогноз неблагоприятный.