Гарантия качества, управление качеством

В последние годы меткое понятие гарантия качества (Quality assurance) в здравоохранении заставило отступить на второй план требование оценки (Обзорная литература, на которой базируется последующее изложение: Gaebel, 1995a, b; Haug & Stieglitz, 1995; Laireiter, 1995, 1997; Richter, 1994). Понятие гарантии качества пришло из промышленности и содержит обслуживание качества; «качество есть совокупность свойств и признаков продукта или услуги, которая говорит об их пригодности для выполнения установленных или предполагаемых требований» (Norm ISO: Internationale Standardisierungsorganisation, 1990). Гарантия качества продуктов первоначально достигалась выбраковкой некачественных товаров; позднее появилось множество разных дополнительных мероприятий по обслуживанию качества (например, обучение сотрудников, контроль материала, интернациональные нормы ИСО). Хотя промышленную гарантию качества нельзя просто так перенести на здравоохранение (например, на основании согласия пациентов как модифицирующего фактора), но в США, например, уже с 20-х гг. это обсуждается применительно к здравоохранению. По причине увеличения расходов в здравоохранении, а также роста внимания населения к услугам, предоставляемым сферой здравоохранения, гарантия качества в последние 10 лет стала очень важной международной темой для политики и профессиональных сообществ. Поэтому мы находим в медицине самые разнообразные подходы к гарантии качества; в сфере психотерапии — как констатируют Рихтер (Richter, 1994) и Лайрейтер (Laireiter, 1995) — гарантия качества еще мало систематизирована, несмотря на то что имплицитно уже давно имеются самые разнообразные подходы (например, супервизия) (Lutz, 1997; Piribauer, 1995; Bertelmann, Jansen & Fehling, 1996).

Гарантия качества в здравоохранении сегодня стала главным понятием для большого числа исследовательских направлений, механизмов проверки и коррекции, которые позволяют получить или улучшить качество обслуживания (Piribauer, 1995). Сегодня применяется иногда понятие «управление качеством» как главное понятие, которым описывают некий комплексный процесс, охватывающий меры, приведенные в табл. 19.6, в отношении услуг в здравоохранении.

Таблица 19.6. Управление качеством

(1) Установление стандартов (стандарты качества; величины, которые необходимо достичь) и индикаторы услуг.

(2) Измерение индикаторов и сравнение со стандартами: мониторинг.

(3) Результаты сравнения

(3a) При невозможности констатировать наличие резкой разницы между эмпирическими данными и стандартами: гарантия (сохранение, поддержание) имеющегося качества, то есть гарантия качества в более узком смысле.

(3b) При наличии разницы: улучшение услуг, т. е. улучшение качества.

Установленные стандарты отчасти изменяются со временем, так что даже при оптимальных соотношениях реализуется не только ход (1)-(3a), но и ход (1)-(3b).

Гарантия качества, или управление качеством, может относиться к целому региону, но также к отдельному учреждению (например, индивидуальная или групповая практика, амбулатория, больница) и к профессиональным группам. По традиции в здравоохранении различают три понятия качества, которые, однако, не являются абсолютно независимыми друг от друга: качество структуры, процесса и результата.

Качество структуры. Под этим понимаются условия (ресурсы), которые делают возможным конкретную интервенцию (включая диагностику) (Gaebel, 1995b):

- политические (например, законы, касающиеся здравоохранения, распоряжения относительно больничных касс);

- организационные (например, рабочий план внутри одной клиники);

- финансовые (например, годовой бюджет учреждения; средства, выделяемые на день лечения);

- строительные и пространственные (например, состояние бюро, приемных);

- оснащение (например, аппараты биологической обратной связи, тесты);

- кадровые (например, ключевой персонал, уровень образования, повышение квалификации персонала);

- терапевтические (например, спектр психотерапевтических услуг, научное обоснование).

Применительно к регионам обслуживания к качеству структуры относятся элементы системы (плотность обслуживания, выяснение спроса, достижимость, списки очередников, перезагруженность, отказы и т. д.; см. также тезисы в разделе 3.1, а также концепции образования и специализации для профессиональных групп; ср. также понятие макроперспективы). Каждый отдельный пункт нередко нуждается в комплексном прояснении.

Качество процесса. Под этим понимается (Gaebel, 1995b, S. 486) «совокупность диагностических и терапевтических реабилитационных мероприятий относительно их конгруэнтности между основными принципами/стандартами и конкретными способами осуществления». Проверяется, насколько новейшие исследовательские достижения или установленные инстанциями (законодателями, профессиональными союзами, руководством учреждений и т. д.) стандарты осуществляются в конкретном случае. Среди прочего важны следующие аспекты: насколько корректно, например согласно принятым стандартам МКБ-10, ставятся диагнозы; правильно ли определяются показания; добиваются ли информированного согласия; действительно ли применяется показанная форма терапии (например, специфическая форма психотерапии при тревожных расстройствах); достаточна ли супервизия у неопытных врачей; нет ли ошибочных назначений (стационарное вместо полустационарного лечения).

Качество результата. Под этим понимается «степень конгруэнтности между целью лечения и результатом лечения» (Gaebel, 1995b, S. 487). Для оценки качества результата привлекаются методы, используемые в исследовании интервенции (см. главу 20), кроме того, важны аспекты оценки, о которых мы говорили в разделе 5.1; они образуют также базис для оценки качества структуры предложенных методов терапии. Нередко делаются попытки глобально оценить качество результатов (например, длительность пребывания, длительность терапии, снятие психопатологии, качество жизни, улучшенные показатели); наряду с этим (Gaebel, 1995b) в качестве индикатора используются также и нежелательные результаты (например, смертельные случаи, суициды и попытки суицидов, осложнения, внезапные прекращения терапии).

Для гарантии качества или управления качеством имеет значение следующее:

- как определяются стандарты для оценки учреждения;

- какие индикаторы могут использоваться для отдельных сфер (мониторинг);

- каким образом можно сохранить или улучшить качество.

Стандарты (критерий оценки) представляют собой достигаемые или сохраняемые величины, которые нередко определяются количественно (например, число прерываний терапии должно быть меньше чем х%), иногда вербальными описаниями (см. тезисы здравоохранения). Пороговые значения — это еще приемлемые нижние или верхние предельные значения для стандартов (например, больше чем (х + 10)% прерываний терапии неприемлемо). Базис для стандартов образуют критерии;понятие критерия в гарантии качества относится к высказываниям об адекватности услуги (терапии, диагностики и т. д.), которые иногда формулируются для одной области (например, для общей психологической диагностики требуется от x до y часов). Критерий содержится и в таком, например, высказывании: как правило, для адекватного психотерапевтического воздействия необходимо затратить примерно 40-50 часов (Grawe, Donati & Bernauer, 1994). Исходя из этого можно сформулировать величины для учреждения, которые необходимо достичь, т. е. стандарт: х% всех психотерапий учреждения должны длиться не более 50 часов. Под нормой в гарантии качества понимают среднее значение услуги (например, длительность терапии, дозировка медикамента), т. е. статистическую норму. В дискуссии о гарантии качества приведенные понятия используются не унифицированно; кроме того, для психотерапии до сегодняшнего дня нет никаких общеприемлемых цифровых показателей для стандартов, пороговых значений, критериев, норм.

Стандарты могут быть получены на основании суждений экспертов. Так, лечебные рекомендации, которые уже широко развиты, прежде всего в США, содержат критерии и стандарты лечения. В качестве примеров можно назвать составленные Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association, 1993, 1997) Practice Guidelines (практические рекомендации), в частности для депрессивных расстройств и шизофрении. Эти рекомендации тоже не всегда адекватно учитывают психотерапевтические подходы, будучи ориентированы в большей степени на медиков (ср. Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996). Для получения критериев и стандартов важны также эмпирические данные (например, метаанализы; см. главу 20), особенно статистические нормы (средние значения и их широта разброса); но статистические нормы нуждаются в тщательной интерпретации, так как их крайние значения тоже могут указывать на дефицит качества.

Для мониторинга качества очень важно установить адекватные индикаторы. Здесь, в частности, следует использовать мультимодальный подход в диагностике, т. е. привлекать различные данные, источники и методы, а также конструкты. В зависимости от области применения гарантии качества требуются разные параметры. Для оценки качества (и особенно качества процесса и результата) необходима документация — на бумаге / электронная обработка данных, иногда на видео- или аудиозаписи, — относящаяся к осуществляемой в учреждении деятельности (о документации см. главу 20); вспомогательным средством для оценки качества структуры являются системы документации, охватывающие несколько регионов и используемые в различных учреждениях.

Для управления качеством главное значение имеют механизмы гарантии качества (т. е. сохранения) в более узком смысле или улучшения качества.Они могут обеспечиваться за счет внутренних (т. е. внутри предприятия) и внешних органов — например, через органы надзора, больничные кассы или через сравнение с другими учреждениями (Stieglitz et al., 1997). Для гарантии качества внутри предприятия были введены и вполне оправдали ожидания так называемые группы качества (Vauth, 1995); они представляют собой рабочие группы из 10-15 человек, которые регулярно собираются в учреждении, чтобы в своей сфере достичь гарантии или улучшения качества. Группы качества сходны с балинтовскими и супервизионными группами, но организованы шире, чем последние; тем не менее балинтовские и супервизионные группы представляют возможности для гарантии качества процесса и результатов. Существенный элемент гарантии качества или улучшения качества — это образование, специализация и повышение квалификации; эти элементы тоже можно обсуждать относительно качества структуры, процесса и результатов. В плоскости структуры следует поместить пути получения образования, насколько они удовлетворяют определенным стандартам. Плоскость процесса содержит реализацию образовательных стандартов (например, насколько передается фактически содержание курсов и каково дидактическое качество); качество результатов определяет, насколько успешно образование.

Если мониторинг качества в настоящее время разработан довольно хорошо, то к стратегиям улучшения качества или гарантии качества это относится в меньшей степени. Особенно это касается здравоохранения в сфере психических расстройств, а тем самым и клинической психологии или психотерапии. Важно помнить о фундаменте для любых усилий в отношении качества — это результаты исследований, поэтому гарантия качества или управление качеством тесно связаны с исследованием. Это хорошо видно на примере оценки, главной темы прикладного исследования: (1) оценивание является существенной задачей исследования интервенции, в результате чего мы получаем базис для управления качеством или гарантии качества; (2) оценка, т. е. оценивающая проверка, необходима, однако, и для управления качеством и гарантии качества (например, Lutz, 1997). Так, в группах качества надо ставить вопрос об эффективности, о затратах—пользе и т. д.; необходимо спрашивать непосредственно персонал о произведенных улучшениях. Таким образом, исследование (в том числе оценочное исследование) и гарантия качества, а также управление качеством представляют собой перекрывающиеся и отчасти дополняющие друг друга подходы в здравоохранении.