Патоморфология нерва при его повреждении

При полном поперечном пересечении аксона в клетку поступает нервный импульс. Нервная клетка и ее центральный отрезок находятся в состоянии шока (в нейроне распадается тигроид, нарушается ее функция). В периферическом отрезке в момент травмы происходит первичная дегенерация аксона. Центральный отрезок подвергается ретроградной дегенерации (она определяет продолжительность пребывания клетки в шоке). Вторичная дегенерация периферического отрезка: 12–24ч нейрофибриллы разрушаются, 5 сут – подвергаются фрагментации, 10 сут лизису (Уолевская дегенерация). На его месте разрастаются Шванновские клетки, образуя тяжи Бюгнера. После выхода клетки из шокового состояния центральный отрезок образует колбы роста (скорость 1–2 мм/сут). Из-за плохого кровоснабжения может не произойти рассасывания аксона — происходит мумификация. Если поблизости нет нервов, периферический рост аксона нарушается, образуется концевая неврома. При ее сдавлении возникают фантомные боли (каузалгия).

Операции на нервах:

1. Шов нерва (нерворрафия)

2. Невролиз (высвобождение нерва из рубцовой ткани) – иссекается рубцовая ткань и прокладывается межмышечное ложе.

Классификация шва нерва:

1. Первичный шов нерва (во время ПХО раны) – неизвестна величина ретроградной дегенерации аксона, невозможно предсказать время шока клетки. Если чистая резаная рана, ретроградная дегенерация невелика — благоприятные предпосылки для регенерации (через 6–7 дней нерв восстанавливается).

Показания к первичному шву:

1. Чистая резаная рана.

2. Навыки хирурга.

3. Необходимый инструментарий.

4. Больной д.б. в сознании (для определения поля выпадения чувствительности).

2. Отсроченный ранний шов нерва – во время оперативного доступа вновь наносится повреждение, но при этом прогнозируется уровень ретроградной дегенерации (2–3 сут). Недостаток – повторная операция.

3. Отсроченный поздний шов нерва (после 3 нед.) – теряется время активной регенерации аксона.

Этапы наложения шва нерва:

1. Выделение нерва.

2. Мобилизация нерва.

3. Освежение (резекция концов).

4. Собственно наложение шва.

Требования к шву нерва:

1. Точное сопоставление по оси.

2. Между концами сшиваемых нервов д.б. диастаз 1 мм.

3. Необходимо освежать края нерва (центральный до зернистости, периферический до кровоточивости).

4. Шов захватывает за эпиневрий.

5. Необходимо создать препятствия для рубцовой ткани. Конечность д.б. иммобилизирована.

Накладывается 2-6 швов симметрично (чтобы не было перекрутов и осевых смещений). Наблюдают за ходом восстановления функций нерва. Процесс восстановления функций длительный: срастается нерв через 7-12 сут, функция восстанавливается до 2 лет. Для профилактики атрофии мышц и суставов проводят физиолечение.

Иссекают участок нерва 3-4 мм, если необходимо больше, то можно производить выделение нерва из фасциального футляра, изменять положение конечности, изменять положение нерва (локтевой), резецировать участок кости. Методика замещения участка нерва близлежащим нервным стволом менее функционально значимым (седалищный нижним ягодичным) – не получила распространения. Миотенопластика (пересадка сухожилий мышц)

Виды регенерации нервов:

1. Полная (100% восстановление функций нерва) – аксоны попадают в свое ложе.

2. Гетеротопная (50% восстановление функций нерва) – двигательные аксоны попадают в двигательное ложе, чувствительные в чувствительное, но не свое.

3. Гетерогенная (функция утрачивается полностью) – двигательные аксоны попадают в чувствительное ложе, чувствительные – в двигательное.