Ведение больных с артериальной гипертензией

Начиная обследование больных с артериальной гипертензией при сборе анам­неза, физикальном обследовании и лабораторных исследованиях, необходимо 1) выявить потенциально корригируемые формы симптоматической гипертензии (см. табл. 196-1); 2) определить исходное состояние больного; 3) обнаружить фак­торы, способные повлиять на выбор терапии или, напротив, на которые проводимая терапия может оказать неблагоприятное влияние; 4) установить наличие других факторов риска развития атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы (гл. 195); 5) выяснить механизм (ы) развития гипертонической болезни, особенно если полученная информация позволит выработать для данного пациента более специфическую программу лечения. К сожалению, этот аспект обследования в настоящее время ограничивается отсутствием необходимых знаний о механизмах развития артериальной гипертензии; невозможностью подобрать специфическую терапию для отдельной группы пациентов, даже если известен механизм повышения у них артериального давления; а также возрастающей стоимостью идентификации какой-либо подгруппы больных, если для них имеется специфическая терапия. Однако по мере накопления дополнительной информации пятый компонент обсле­дования пациентов с артериальной гипертензией приобретает большее значение.

Симптомы и признаки. У большинства пациентов с артериальной гипертен­зией нет симптомов, связанных с высоким артериальным давлением, вследствие чего их можно идентифицировать лишь в процессе физикального обследования. Симптомы, заставляющие пациента обращаться к врачу, обычно делятся на три категории: обусловленные собственно высоким артериальным давлением; пора­жением сосудов вследствие повышенного артериального давления и основным за­болеванием в случае вторичной гипертензии. Несмотря на то что многие больные считают головную боль симптомом артериальной гипертензии, она характерна лишь для тяжелых случаев. Чаще всего боль локализуется в области затылка и появляется утром после пробуждения пациента, а затем постепенно в течение не­скольких часов исчезает. Другими возможными жалобами при артериальной гипер­тензии могут быть головокружение, сердцебиение и легкая утомляемость. К жало­бам, обусловленным сосудистыми расстройствами, относятся носовые кровотече­ния, гематурия, нарушения зрения вследствие поражения сетчатки, эпизоды слабости или головокружения, обусловленные преходящей ишемией мозга, стено­кардия и одышка как отражение сердечной недостаточности. Иногда может по­явиться боль, вызванная расслоением аорты или разрывом аневризмы.

Примерами симптомов, связанных с основным заболеванием при симптомати­ческой гипертензии, являются полиурия, полидипсия и мышечная слабость вслед­ствие гипокалиемии у больных с первичным гиперальдостеронизмом или увеличение массы тела и эмоциональная лабильность у больных с синдромом Кушинга. У боль­ных с феохромоцитомой эпизодически могут возникать головные боли, сердцебие­ние, обильное потоотделение и постуральные головокружения.

Клиническое обследование. Анамнез. Достоверные анамнестические дан­ные о наличии артериальной гипертензии у родственников больного вместе с данны­ми о периодическом повышении артериального давления в недавнем прошлом у него самого позволяют заподозрить гипертоническую болезнь. Вторичная гипертензия часто развивается как у лиц в возрасте моложе 35, так и старше 55 лет. Несомнен­ное значение имеет упоминание о применении препаратов гормонов надпочечников или эстрогенов. Повторная инфекция мочевых путей предполагает наличие хрони­ческого пиелонефрита, хотя это заболевание может протекать и без клинически выраженных симптомов. Никтурия и полидипсия указывают на заболевания почек или эндокринные расстройства, в то время как травма или острая боль в боку могут быть ключевым симптомом повреждения почки. Данные анамнеза об увеличении массы тела указывают на возможное наличие синдрома Кушинга, а о ее уменьше­нии — феохромоцитомы. Целый ряд анамнестических данных может помочь при ответе на вопрос, достигли ли сосудистые изменения опасной стадии. К ним отно­сятся стенокардия, симптомы недостаточности сосудов мозга, застойной сердечной недостаточности и/или периферической сосудистой недостаточности. При сборе анамнеза следует обращать внимание на наличие таких факторов риска, как табакокурение, сахарный диабет, расстройства липидного обмена и случаи ранней смер­ти родственников больного вследствие сердечно-сосудистых расстройств.

Физикальное обследование. Физикальное обследование начина­ют с внешнего осмотра пациента. Обращают внимание на форму лица и степень ожирения туловища, характерные для синдрома Кушинга, на пропорциональность развития мышц верхних и нижних конечностей, поскольку нарушение этих про­порций могло бы свидетельствовать о коарктации аорты. Затем необходимо сравнить величины артериального давления и пульса на обеих верхних конечно­стях, а измерения, выполненные в горизонтальном положении, — с измере­ниями в положении стоя. Повышение диастолического артериального давления при переходе пациента из положения лежа в вертикальное положение наиболее характерно для гипертонической болезни. Понижение давления при этом указывает на симптоматическую гипертензию. Тщательное обследование глазного дна является обязательным условием, поскольку офтальмоскопия позволяет полу­чить наиболее достоверные сведения о длительности гипертензии и о дальнейшем прогнозе. Дополнительную информацию при этом дает классификация Кейта— Вагенера—Баркера (см. табл. 196-4). Следует определить и зарегистрировать специфические изменения глазного дна каждого глаза, а также оценить их сте­пень. Важное значение имеют пальпация и аускультация сонных артерий, по­скольку позволяют обнаружить признаки стенозирования или окклюзии их. Сужение сонных артерий может быть проявлением сосудистых поражений при артериальной гипертензии, а также признаком, указывающим на наличие пора­жения и почечных артерий, так как оба этих сосудистых образования страдают, как правило, одновременно. При обследовании сердца и легких следует обращать внимание на возможные признаки гипертрофии левого желудочка и декомпенса­ции работы сердца. Насколько выражен толчок верхушки левого желудочка? Выслушиваются ли III и IV тоны сердца? Имеются ли влажные хрипы в легких? При исследовании грудной клетки необходимо регистрировать все внесердечные шумы и пальпировать коллатеральные сосуды, поскольку по этим признакам можно говорить о наличии коарктации аорты.

Наиболее важной частью обследования брюшной полости является аускуль­тативное обнаружение шумов, исходящих из стенозированных почечных артерий.

Шумы, вызванные сужением почечных артерий, практически всегда имеют диасто­лический компонент или могут быть постоянными. Лучше всего их выслушивать справа или слева от средней линии над пупком или по бокам. Эти шумы встре­чаются у большинства пациентов, стеноз почечной артерии у которых обусловлен фиброзной дисплазией, и у 40 — 50 % больных с функционально значимым атеросклеротическим стенозированием. Необходимо пропальпировать живот, поскольку при этом можно обнаружить аневризму или увеличенную поликистозную почку. Также важно тщательно исследовать пульс на бедренных артериях, и в случае его ослабления или запаздывания по сравнению с пульсом на лучевых артериях необходимо измерить артериальное давление и на нижних конечностях. Даже если при пальпации пульса на бедренных сосудах не будет выявлено отклонений от нормы у пациентов с артериальной гипертензией в возрасте до 30 лет, артериальное давление на нижних конечностях следует измерить хотя бы однократно. В заключение необходимо осмотреть конечности с целью возможного обнаружения отеков или признаков перенесенных ранее расстройств мозгового кровообращения и/или внутричерепной патологии.

Лабораторные исследования. Вопрос о том, какие лаборатор­ные исследования следует выполнять при выявлении у пациента артериальной гипертензии, остается спорным. Разногласия касаются главным образом объема обследования больных с вторичными формами артериальной гипертензии или с гипертонической болезнью. В настоящее время все лабораторные исследования подразделяются на обязательные для выполнения у всех пациентов со стойкой артериальной гипертензией (основные исследования) и дополнительные (вторич­ные исследования), которые назначают, если при первичном обследовании запо­дозрена симптоматическая гипертензия и/или артериальное давление не сни­жается после медикаментозной коррекции.

Основные исследования. Функциональное состояние почек оце­нивают по наличию белка, крови и глюкозы в моче и путем изменения уровней креатинина в сыворотке и/или азота мочевины в крови (АМК), а также по результатам микроскопического исследования мочи. Для диагностики артериаль­ной гипертензии, вызванной минералокортикоидами, и перед назначением моче­гонных средств необходимо определить уровни ионов калия в сыворотке крови.

Целесообразно провести полное биохимическое исследование крови. Необ­ходимо определить содержание глюкозы в крови, поскольку, с одной стороны, сахарный диабет может способствовать быстрому прогрессированию атероскле­роза, поражению сосудов почек и диабетической нефропатии у больного с арте­риальной гипертензией, с другой — поскольку первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга и феохромоцитома в ряде случаев тоже сопровождаются гипергликемией. Более того, поскольку антигипертензивная терапия с примене­нием, например, мочегонных средств часто приводит к повышению уровней сахара в крови, важно определить исходный его уровень. Необходимо опреде­лить выраженность гиперкальциемии и уровни мочевой кислоты в сыворотке крови, так как гиперурикемией весьма часто страдают пациенты с почечной гипертензией и гипертонической болезнью, а также потому, что гиперурикемия может усугубиться под влиянием приема мочегонных средств. Измерение уровней холестерина и триглицеридов сыворотки крови помогает идентифицировать фак­торы, предрасполагающие к развитию атеросклероза. Во всех случаях для оценки исходного состояния функции сердца, в особенности при наличии у пациента гипертрофии левого желудочка, следует регистрировать электрокардиограмму. При рентгенографии грудной клетки можно обнаружить дилатацию аорты, ее удлинение и зазубрины на ребрах, возникающие при коарктации аорты.

Вторичные исследования (табл. 196-5). В ряде случаев при сборе анамнеза, физикальном обследовании и проведении основных лабораторных исследований полученной информации может быть не достаточно для установле­ния точной причины повышения артериального давления. В этом случае требуют­ся специальные исследования. Например, внезапное резкое повышение арте­риального давления и/или артериальная гипертензия любой степени выражен­ности у человека в возрасте до 25 или после 50 лет требуют проведения лабо­раторных исследований, позволяющих исключить наличие вазоренальной гипер­тензии и феохромоцитомы. Жалобы на головные боли, сердцебиение, приступы беспокойства, обильное потоотделение, гипергликемия и потеря массы тела говоря о необходимости выполнять исследования для выявления феохромоцитомы, а наличие шумов в брюшной полости — вазоренальной гипертензии. В случае подозрения на поликистоз почки, возникшего при физикальном обследовании верхней части брюшной полоски, следует провести внутривенную пиелографию. Тщательное исследование функции почек с целью выявить возможную почечную недостаточность необходимо при обнаружении высоких уровней креатинина или азота мочевины в крови, сопровождающихся протеинурией и гематурией (гл. 218). Специальные исследования для выявления симптоматической гипертонии пока­заны также в тех случаях, когда назначенная программа лечебных мероприятий оказывается неэффективной. Выбор методов специфической диагностики зависит от наиболее вероятной причины развития симптоматической гипертензии.

Таблица 196-5. Лабораторные тесты и специальные исследования для диагностики артериальной гипертензии

I. Основные исследования

А. Выполняемые всегда

Определение содержания белка, крови и глюкозы в моче Определение гематокритного числа Определение содержания ионов калия в сыворотке крови Определение уровня креатинина в сыворотке и/или азота мочевины в крови Электрокардиограмма

Б. Выполняемые в зависимости от стоимости и других факторов Микроскопический анализ мочи Определение лейкоцитарной формулы крови Определение содержания глюкозы, холестерина и триглицеридов в плазме крови Определение содержания кальция, фосфатов и мочевой кислоты в сыво­ротке крови Рентгенография грудной клетки

II. Специальные исследования для выявления симптоматической гипертензии

А. Вазоренальная гипертензия: быстрая ВВП или цифровая вычитательная ангиография

Б. Феохромоцитома: определение в суточной моче уровней креатинина, метанефринов и катехоламинов или уровня катехоламинов в плазме крови

В. Синдром Кушинга: ночной тест на подавление дексаметазона или опреде­ление уровня кортизола в суточной моче

Феохромоцитома (см. также гл. 326). Наиболее простой и в то же время один из эффективных методов диагностики феохромоцитомы у больного с артериальной гипертензией — это измерение содержания катехоламинов или их метаболитов в суточной моче, собранной в период повышения артериального давления, или измерение концентраций катехоламинов в плазме. Эти тесты ин­формативны не только у лиц с периодическими повышениями артериального давления, поскольку более чем у 50 % больных с феохромоцитомой имеет место стойкая гипертензия. Необходимость в выполнении тестов с провокацией повы­шения артериального давления возникает редко, хотя в некоторых случаях могут быть рекомендованы и супрессивные тесты.

Синдром Кушинга (см. также гл. 325). Оптимальный метод выявле­ния синдрома Кушинга — это определение содержания кортизола в суточной моче или измерение уровней кортизола в 7 и 10ч утра при введении 1 мг декса­метазона перед сном. Содержание кортизола в моче менее 100 мкг или понижение уровней кортизола в плазме до величин менее 50 мкг/л однозначно свидетель­ствуют о наличии синдрома Кушинга.

Вазоренальная гипертензия (см. также гл. 227). В качестве стандартного метода выявления почечной сосудистой гипертензии используется быстрая внутривенная пиелография. Признаками ишемии почек служат: 1) одно­стороннее замедление появления и экскреции контрастного вещества; 2) различие размеров обеих почек более 1,5 см; 3) неправильные контуры тени почки, ука­зывающие на ее инфаркт или частичную атрофию; 4) зубчатость тени мочеточ­ника или почечных чашек, возможно, вследствие расширения мочеточниковых артерий (коллатеральные зазубрины) и 5) избыточное накопление контрастного вещества в собирательной системе меньшей по размеру почки. При использовании этих критериев частота ложноположительных диагнозов составляет 11 %, а лож­ноотрицательных — 12 %. Цифровую вычитательную ангиографию рассматрива­ли как более точный тест для выявления поражений сосудов почек, однако окон­чательно ее роль как диагностического метода при массовых обследованиях еще не определена, что объясняется ее относительно высокой стоимостью. Кроме того, остается недоказанной более высокая чувствительность и специ­фичность этого метода по сравнению с внутривенной пиелографией. Изотопная ренография и тест с инфузией саралазина также рассматривались как методы, пригодные для скрининга, хотя в настоящее время они применяются редко, что связано с их невысокими чувствительностью и специфичностью или ограниченной доступностью.

Однозначно решить вопрос о возможности хирургической коррекции забо­левания почек можно на основании результатов почечной ангиографии и опреде­ления содержания ренина в почечных венах. Почечная ангиография позволяет обнаружить поражение артерий почек и одновременно определить его природу: атеросклероз, фиброзная или фибромускулярная дисплазия. Однако на основании результатов этого исследования нельзя сделать вывод о том, является ли данное сосудистое поражение причиной артериальной гипертензии, а также предсказать успех хирургического вмешательства. Следует отметить: 1) стеноз почечной артерии часто обнаруживают при ангиографии или аутопсии лиц, у которых артериальное давление находилось в пределах физиологической нормы и 2) ги­пертоническая болезнь довольно часто сопровождается стенозом почечной арте­рии, который сам по себе не является причиной повышения артериального дав­ления. Для определения функционального значения выявленных при артериогра­фии сосудистых поражений часто применяют двустороннюю катетеризацию обеих почечных вен с последующим определением активности ренина в плазме. Если одна почка ишемизирована, а другая — нормальная, то весь ренин, находящийся в крови, поступает из пораженной почки. В наиболее простых случаях активность ренина в плазме крови, оттекающей от ишемизированной почки, в 1,5 или более раз выше, чем в крови нормальной почки. Более того, венозная кровь, оттека­ющая от здоровой почки, содержит ренин приблизительно в тех же количествах, что и кровь нижней полой вены до впадения в нее почечных вен. Значительный успех хирургической коррекции может быть достигнут у 80 % подобных больных, если взятие крови из почечных вен выполнять аккуратно, соблюдая все условия: по меньшей мере за 10 дней до взятия крови прекратить прием всех препаратов, угнетающих активность ренина, в частности адреноблокаторов; в течение 4 дней больной должен получать пищу с низким содержанием соли; и/или в течение 24 ч он должен принимать ингибиторы превращающего фермента. Если при артериографии выявлена обструкция одной из ветвей почечных артерий, то сле­дует попытаться получить кровь из основной ветви почечной вены, что позволит уточнить локализацию внутрипочечных артериальных дефектов, ответственных за повышение артериального давления.

Первичный гиперальдостеронизм (см. также гл. 325). У больных с первичным гиперальдостеронизмом практически всегда отмечается гипокалиемия. Лечение мочегонными средствами часто не позволяет правильно интерпретировать впервые выявленную гипокалиемию, и правильный диагноз первичного гиперальдостеронизма может быть поставлен на основании результа­тов таких ключевых исследований, как определение активности ренина и уровней альдостерона в плазме крови. При первичном гиперальдостеронизме концентра­ция или экскреция альдостерона высока, а активность ренина в плазме понижена. Величины этих показателей относительно не зависят от изменений натриевого баланса. Наиболее важной частью дальнейшего обследования больного после того, как был выявлен первичный гиперальдостеронизм, является определение обширности поражения. Понижение артериального давления после хирургическо­го удаления морфологического субстрата заболевания может быть достигнуто только в случае одностороннего процесса.

Измерение активности ренина в плазме. Считается целе­сообразным измерять уровни ренина в плазме крови больных с наиболее выра­женной артериальной гипертензией и сопоставлять их с экскрецией ионов Na с суточной мочой. На основании полученных данных можно судить, являются ли уровни ренина действительно высокими, низкими или нормальными. Также было высказано предположение, что полученная таким образом информация имеет значение не только для лечения больного, но и для определения дальнейше­го прогноза патологического процесса. Однако из имеющихся в настоящее время результатов лечебных программ остается неясным, действительно ли получаемые таким образом сведения имеют какое-либо значение. Исключение составляют больные с подозрением на сосудистое поражение почек или избыточную секре­цию минералокортикоидов. В этих группах больных латерализация ренина крови почечных вен или подавление уровней ренина в периферической крови могут иметь диагностическое и/или лечебное значение.