Последствия артериальной гипертензии

Больные с артериальной гипертензией, как правило, умирают в раннем возрас­те. Наиболее распространенной причиной смерти у них являются заболевания сердца. Нередки инсульты и почечная недостаточность, особенно у лиц с выраженной ретинопатией.

Осложнения со стороны сердца. Изменения со стороны сердца в ответ на избы­точную нагрузку вследствие высокого системного давления прежде всего заклю­чаются в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка, характеризуемой увеличением толщины его стенки. В конечном итоге функция этой камеры сердца ухудшается, полость ее расширяется, появляются признаки сердечной недоста­точности (гл. 182). Также может появиться стенокардия, как следствие быстро прогрессирующей коронарной болезни сердца и повышения потребности миокарда в кислороде, обусловленное увеличением его массы (гл. 189). При физикальном обследовании выявляют расширение границ сердца, выраженный толчок левого желудочка. Тон закрытия аорты акцентирован, можно также выслушать легкий шум аортальной регургитации. Нередко при гипертензивном поражении сердца появляется пресистолический (предсердный, IV) тон сердца. Также можно обна­ружить протодиастолический (желудочковый, III) тон или суммационный ритм галопа. Обычно выявляют электрокардиографические признаки гипертрофии ле­вого желудочка (гл. 178). На более поздних стадиях этого заболевания возникают признаки ишемии или инфаркта миокарда. В подавляющем числе случаев смерть при артериальной гипертензии является следствием инфаркта миокарда или за­стойной сердечной недостаточности.

Осложнения со стороны нервной системы. Неврологические последствия дли­тельной артериальной гипертензии могут быть разделены на изменения сетчатки и центральной нервной системы. Поскольку сетчатка является единственной тканью, артерии и артериолы которой могут быть изучены непосредственно, по­вторные офтальмоскопические исследования позволяют наблюдать прогрессирова­ние сосудистых изменений при артериальной гипертензии (табл. 196-4). Простым и очень полезным средством оценки состояния больных с артериальной гипертен­зией при массовых обследованиях является классификация изменений сет­чатки Кейта—Вагенера—Баркера. Прогрессирование артериальной гипертен­зии сопровождается местным спазмом и общим сужением артериол, а также появ­лением кровоизлияний, экссудата и отека диска зрительного нерва. Такие повреж­дения сетчатки часто приводят к возникновению скотомы, помутнению зрения, а в ряде случаев — к слепоте, особенно при отеке диска зрительного нерва или кровоизлияния в область желтого пятна. Последствия гипертензии могут разви­ваться быстро и также быстро исчезать при значительном снижении артериаль­ного давления под влиянием медикаментозной терапии и лишь в редких случаях подвергаются обратному развитию без соответствующего лечения. Напротив, артериосклероз сетчатки является результатом пролиферации эндотелиальных и мышечных клеток, в точности отражая аналогичные изменения в других органах. Склеротические изменения не развиваются так быстро, как последствия высокого артериального давления; обратное развитие их при лечении также практически незаметно. Вследствие утолщения и уплотнения сосудистой стенки склерозированные артериолы извиваются и сдавливают вены, находящиеся с ними в общем фиб­розном канале. Кроме того, меняются характеристики отраженного света.

Дисфункция центральной нервной системы также часто развивается у больных с артериальной гипертензией. Среди наиболее выраженных ранних симптомов артериальной гипертензии следует отметить головные боли преимущественно в области затылка, возникающие, как правило, по утрам, голо­вокружение различной степени выраженности, шум в ушах и нарушение зрения или обмороки. Однако наиболее серьезные изменения возникают при окклюзии сосудов, кровоизлияниях при энцефалопатии (гл. 343). Патогенез первых двух расстройств совершенно различен. Инфаркт мозга развивается как следст­вие массивного атеросклероза, наблюдаемого у больного с артериальной гипер­тензией, в то время как внутримозговое кровоизлияние является результатом как высокого артериального давления, так и формирования микро­аневризм сосудов мозга (аневризмы Шарко — Бушара). Известно, что влияние на формирование микроаневризм оказывают только величина артериального давле­ния и возраст. Таким образом, нет ничего удивительного в том, что связь артериаль­ного давления с внутримозговым кровоизлиянием значительно более выражена, чем с инфарктом мозга или миокарда.

Гипертоническая энцефалопатия включает следующий симп­томокомплекс: тяжелая артериальная гипертензия, нарушение сознания, повыше­ние внутричерепного давления, ретинопатия с отеком соска зрительного нерва и судороги. Патогенез этого состояния неизвестен, но, вероятно, он не связан со спаз­мом артериол или отеком мозга. Очаговая неврологическая симптоматика встре­чается редко, но если она присутствует, то скорее всего имеет место инфаркт, кро­воизлияние или транзиторные ишемические приступы. Несмотря на то что некото­рые исследователи считают, что быстрое понижение артериального давления у этих пациентов может отрицательно сказаться на церебральном кровотоке, резуль­таты большинства работ не подтверждают это мнение.

Осложнения со стороны почек (см. также гл. 227). Артериолосклеротическое поражение афферентных и эфферентных артериол и гломерулярной капиллярной системы клубочков представляет собой наиболее распространенное среди больных гипертензией осложнение, приводящее к снижению скорости гломерулярной филь­трации и дисфункции канальцев. Поражение клубочков вызывает протеинурию и микрогематурию. Приблизительно у 10 % больных смерть при артериальной гипертензии наступает вследствие почечной недостаточности. Артериальная гипер­тензия может осложняться кровотечениями, причиной которых служит не только поражение почек. У подобных больных нередки носовые кровотечения, кровохар­канье и метроррагии.