ГЛАВА 183. БРАДИАРИТМИИ

Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсис Е. Мархлински (Mark Е. Josephson, Alfred E. Buxton, Francis Е. Marchlinski)

Анатомическое строение проводящей системы сердца. В нормальных ус­ловиях функцию водителя ритма сердца выполняет синусно-предсердный (синусный) узел, находящийся в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие. Длина узла составляет 1,5 см; ширина 2—3 мм. Кровоснабжение его осуществляется артерией синусового узла, которая отходит либо от правой коронарной артерии (в 60% случаев), либо от левой огибающей коронарной артерии (в 40% случаев). Выйдя за пределы синусно-предсердного узла и перинодальных тканей, импульс пересекает предсердие и достигает предсердно-желудочкового узла, кровоснабжение которого в 90 % случаев происходит из русла задней нисходящей коронарной артерии. Этот узел располагается в ос­новании межпредсердной перегородки непосредственно над правым предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном и кпереди от коронарного синуса. С электрофизиологической точки зрения, для предсердно-желудочкового узла характерна медленная проводимость, что обусловливалет физиологическое тор­можение проведения импульса на этом уровне. На ЭКГ отражается в виде интервала Р—R.

Из предсердно-желудочкового узла исходит предсердно-желудочковый пу­чок (Гиса), который затем внедряется в фиброзный скелет сердца и проходит кпереди, через мембранозную часть межжелудочковой перегородки. Предсердно-желудочковый пучок (Гиса) имеет двойное кровоснабжение: из артерии пред­сердно-желудочкового узла и из ветви передней нисходящей коронарной ар­терии. Он оканчивается ветвистой дистальной частью, которая в свою очередь дает начало богатой сети волокон, идущих по левой половине межжелудочковой перегородки, образуя левую ножку пучка. По правой стороне межжелудочко­вой перегородки спускается узкая правая ножка. Правая и левая ножки пред­сердно-желудочкового пучка (Гиса) дают начало дистальной системе Гиса— Пуркинье, пронизывающей эндокард правого и левого желудочков.

Функция синусно-предсердного узла, предсердия н предсердно-желудочко­вого узла в значительной степени зависит от влияния вегетативной нервной системы. Блуждающий нерв подавляет автоматизм синусно-предсердного узла, угнетает проводимость и увеличивает продолжительность рефрактерного периода окружающих перинодальных тканей и предсердно-желудочкового узла, а также замедляет атриовентрикулярную проводимость. Симпатические нервы оказывают противоположное действие.