ГЛАВА 169. ЧЕСОТКА И БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ КЛЕЩАМИ-ТРОМБИКУЛИДАМИ И ДРУГИМИ ЭКТОПАРАЗИТАМИ

Джеймс Дж. Плорд (fames J. Plorde)

Чесотка. Чесотка — широко распространенный дерматоз, часто называемый «семилетним зудом». Вызывает ее паразитирующий в роговом слое кожи клещ Sarcoptes scabiei var. hominis. Чесотка передается при тесном телесном контакте, в частности, между членами одной семьи и спящими в одной постели людьми. Хотя это заболевание чаще бывает распространено среди малоимущих слоев на­селения и лиц, не соблюдающих правила личной гигиены, иногда чесотка отме­чается у представителей и других социальных слоев. Самая высокая частота за­болеваемости чесоткой отмечается среди детей в возрасте моложе 15 лет, и имен­но они обычно заражаются первыми из членов семьи. Группу риска составляют лица, привыкшие ночевать у друзей или носить чужую одежду. Имелись сообще­ния о вспышках чесотки в больницах, домах для престарелых, психиатрических клиниках и на борту морских судов. На протяжении последних 20 лет было отме­чено возрождение этого дерматоза во всем мире, и в США чесотка в настоящее время служит причиной обращения к дерматологам 2—4% их пациентов.

Длина тела черепахообразной самки клеща около 0,4 мм, у нее четыре пары ножек. С помощью двух передних пар ножек и ротового аппарата она проникает в поверхностный слой эпидермиса, где откладывает 2—3 огромных яйца в сутки до момента своей гибели, наступающей через 30—60 сут. Вылупившиеся из яиц личинки на поверхности кожи в течение 2 нед созревают до взрослых особей, а затем продолжают цикл инфицирования. Хотя кожа зараженного человека может служить убежищем для тысяч или иногда миллионов взрослых клещей, среднее число взрослых самок у одного больного равно 11.

Две трети ходов чесоточных клещей обнаруживают в коже верхних конечно­стей, чаще между пальцами кистей рук и на сгибательной поверхности запястий. При тяжелых случаях заболевания поражаются дорсальные поверхности локте­вой области, передние подмышечные складки, молочные железы у женщин, око­лопупочная область, половой член, мошонка и ягодицы. У прикованных к постели больных поражения часто концентрируются в местах сдавления кожи. У взрослых людей редко поражаются лицо, голова, ладони кистей рук и подошвы стоп; у де­тей могут быть поражены любые участки кожи. Обычно клещевой ход имеет вид короткой, темной, волнистой линии, которая может заканчиваться маленьким пу­зырьком, являющимся местом нахождения взрослой самки.

Сенсибилизация (тип IV) к воздействию клещей и продуктов их жизнедея­тельности начинается приблизительно через 1 мес после заражения и приводит к развитию папулезной или экзематозной реакции в местах инфицирования. Зуд часто бывает очень сильным и имеет тенденцию усиливаться ночью или после при­ема горячей ванны. Расчесывание часто приводит к вторичному инфицированию с образованием пустул; в результате инфицирования нефритогенными штаммами стрептококков развивается острый гломерулонефрит. Иногда в паховой и подмы­шечных областях наблюдаются красноватые зудящие узелки. У строго соблюдаю­щих личную гигиену инфицированных лиц обычно имеется меньше поражений и у них бывает трудно выявить клещевые ходы. У умственно отсталых истощенных больных или у больных с ослабленным иммунитетом иногда наблюдают особенно вирулентную форму заболевания, известную под названием норвежской чесотки. В этих случаях в коже больного могут размещаться миллионы клещей, вызыва­ющих развитие остро заразного эксфолиативного дерматита; при этом зуд часто бывает слабым или совсем отсутствует. Чесотка обычно заканчивается самопроиз­вольно через несколько месяцев, но бывают и случаи хронического течения забо­левания.

У любого больного с зудящей сыпью, особенно если таковая наблюдается у нескольких членов группы совместно проживающих лиц, следует рассматривать вероятность диагноза чесотки. Существование симметричных поражений в местах преобладающего развития чесотки должно побудить к поиску типичных клещевых ходов. Слой эпидермиса с имеющимися в нем клещевыми ходами следует энер­гично соскоблить стерильной иглой или скальпелем, и соскобленный материал поместить на предметное стекло микроскопа в каплю 10% раствора едкого кали. Сверху препарат накрывают покровным стеклом и исследуют его с целью выявле­ния зрелых особей клещей, их личинок и яиц. Диагноз чесотки может быть по­ставлен и при гистологическом исследовании материала, полученного путем пункционной биопсии. Учитывая способ передачи заболевания, взрослых больных с чесоткой следует также проверить на наличие у них какого-либо венерического заболевания.

Одновременно с лечением больного необходимо лечить всех его сексуальных партнеров и членов семьи для предупреждения развития инфицирования «пинг-понгового» типа. Используют лечебные средства местного применения, покрывая тонким слоем полностью всю кожу от шеи до ног. Хотя больной становится неза­разным через 24 ч после этого, для полного исчезновения клинических проявлений заболевания может потребоваться срок до 2 мес. Бесполезное повторное лечение в течение этого периода может привести к развитию контактного дерматита. По­стельное белье и одежда больного, использовавшиеся им за день до начала лече­ния, следует выстирать в горячей воде.

В продаже имеются эффективные средства для лечения больных с чесоткой. Гамма-гексахлорциклогексан (Гамен, Квелл) наносят на кожу и через 12 ч тща­тельно смывают. Следует соблюдать осторожность, не допуская попадания препа­рата в глаза и на слизистые оболочки. Его не следует применять для лечения де­тей и беременных женщин. Бензилбензоат (25% концентрации) применяют таким же образом. Кротамитон (Эуракс) втирают в кожу, и вторую дозу его наносят че­рез 24 ч. Для уменьшения зуда рекомендуют антигистаминные средства или пре­параты салициловой кислоты. Стероиды местного применения использовать не следует. Иногда в случае значительного сопутствующего бактериального инфици­рования следует применять антибиотики.

Клещи-тромбикулиды. Термин «чиггер» используют для обозначения личинок клещей-краснотелок, принадлежащих к семейству Trombiculidae. Широко распро­страненные по земному шару зрелые особи клещей обитают на овощах и кормятся ими, откладывая свои яйца в почву. Крошечные (0,4 мм) появляющиеся из яйца личинки ползают по земле и поднимаются вверх по стеблю и листьям растения, где и находятся до контакта с каким-либо позвоночным животным-хозяином, на теле которого питаются до того момента, когда снова упадут на землю, где начнется их линька. Местом прикрепления чиггеров к телу человека является об­ласть лодыжек, но некоторые личинки продвигаются по коже до тех пор, пока не будут остановлены плотно прилегающей к телу одеждой. Затем личинка прокалы­вает кожу, выделяет пищеварительные соки для разжижения клеток тканей и пи­тается ими в течение 3—4 сут. Через несколько.часов выделяемые чиггером секре­ты вызывают развитие сильно зудящей папулы диаметром 0,5—2 см. Эта папула обычно превращается в пузырек, имеющий вид поражения, развивающегося при ветряной оспе. Иногда подкожное кровотечение приводит к появлению участка экхимоза вокруг папулы. Первичное поражение и зуд могут продолжаться на протяжении нескольких недель. В США большинство клинических случаев наблю­дается в летние месяцы; в регионах с теплым климатом сезонность отсутствует. Лечение направлено на облегчение зуда и профилактику вторичного инфицирова­ния. Высокоэффективными профилактическими средствами являются репелленты.

Блохи. Блохи — маленькие бескрылые, сдавленные с боков эктопаразиты че ловека и теплокровных животных. Чаще они обитают в волосистых частях тела хозяина, где кормятся и откладывают яйца. Активные личинки, которые вылупля­ются из яиц через 3 сут, можно обнаружить на теле хозяина, в гнезде или в пыли. Личинки в конечном счете окукливаются и могут оставаться в пассивном состоя­нии в течение нескольких недель или месяцев, прежде чем завершится их развитие во взрослую особь.

С медицинской точки зрения блоха служит как переносчиком, так и возбуди­телем заболевания. Блохи грызунов рода Xenopsylla имеют наибольшее значение. Они представляют собой переносчиков чумы (Yersinia pestis) и сыпного тифа (Rickettsia mooseri) от животного-резервуара к человеку. Проглотив блоху, со­держащую цистицеркоид, человек может также заразиться крысиным цепнем Hymenolepis diminuta. Подобным же образом может передаваться и эхинококк Dipylidium caninum. Укусы этих блох и блох других видов, принадлежащих к семейству Pulicidae, вызывают раздражающий дерматит. Кроме того, тунгида (Tunga penetrans), проникая в подкожные ткани, вызывает развитие тяжелого, изнуряющего заболевания.

Блошиный дерматит. Блохи человека (Pulex irritans), кошек и со­бак (Cetenocephalides), а также грызунов (Xenopsylla) могут вызывать дерматит. Многим людям укусы блох, по-видимому, не причиняют какого-либо вреда, но у лиц, чувствительных к ним, слюна блох вызывает появление эритематозной, выпуклой, зудящей Папулы. Многократное расчесывание может привести к вто­ричному инифицированию, сопровождающемуся появлением пустул или язв. Сильный зуд, способность блох избегать поимки благодаря их изумительной спо­собности прыгать и трудность разрушения их плотных хитиновых телец приводят к многочисленным безуспешным ночным попыткам поймать блох с целью изба­виться от этих нежеланных соседей по постели. Эффективная борьба с блохами осуществляется путем регулярной чистки помещения с помощью пылесоса, что позволяет удалить из окружающего пространства яйца, личинки, куколки и взрос­лых особей. Опрыскивание инсектицидами также помогает бороться с блохами, но насекомые приобрели резистентность ко многим из таких средств. Следует мыть кошек и собак, использовать противоблошиные ошейники и обрабатывать со­бачью конуру ДДТ или малатионом. В случае обнаружения крысиных ходов их следует также обработать этими веществами.

Tunga penetrans, иногда называемая джиггером или тропической песчаной блохой, — роющая блоха, обнаруженная в тропических областях Южной Амери­ки и Африки. Эти крохотные (1 мм) свободножи-вущие насекомые обитают на песчаной почве. Оплодотворенная самка проникает в кожу первого повстречавше­гося на ее пути теплокровного животного. У человека они обычно внедряются в подошву ступни или под ноготь, оставляя снаружи только анальное отверстие. Обычно происходит внедрение большого числа насекомых. Когда внедрившаяся самка разбухнет от крови и яиц, в этом месте образуется болезненное зудящее выбухание размером с горошину. В конечном итоге покрывающая самку кожа изъязвляется, блоха погибает, а яйца выталкиваются из-под кожи. Нередко раз­вивается вторичная бактериальная инфекция, включая столбняк и газовую ган­грену. Сообщалось о случаях самоампутации пальцев ног в Африке. Интактную блоху обычно можно вытащить, осторожно расширив входное отверстие стериль­ной иглой и затем надавив на него с боков. С другой стороны, место поражения можно смочить лизолом, блоху проткнуть иглой и вновь обработать это место ли­золом для того, чтобы убить яйца и простерилизовать рану. Для лечения по поводу вторичных бактериальных инфекций могут потребоваться антибиотики.

Педикулез. Вши — облигатные эктопаразиты человека, которые завершают свой полный 30—40-суточный жизненный цикл на теле хозяина. Pediculus humanus var. capitis обитают на волосистой части головы. Р. humanus var. corporis — на теле и одежде, a Phthirius pubis (лобковая вошь) — в области половых органов и иногда на других волосистых участках тела. Вши всех трех видов име­ют длину 2—3 мм, тела их сплюснуты в дорсовентральном направлении. Лобко­вая вошь шире и более сплющена, чем Pediculus, и обладает мощными коготками на второй и третьей парах ног, с помощью которых она прикрепляется к лобковым волосам. Самки откладывают ежесуточно 5—6 яиц, которые они плотно прикреп­ляют к волосам или, в случае платяной вши, к одежде хозяина. Выведение личи­нок из этих ясно видимых крошечных белых гнид происходит через 8—10 сут.

Превращение нимф во взрослые особи занимает еще 2 нед. Как личинки, так и взрослые особи дважды в сутки питаются кровью, оставляя за собой мелкие кро­воизлияния в местах проколов кожи. При повторных воздействиях у хозяина раз­вивается воспалительная гиперчувствительная реакция, проявляющаяся в виде небольшой красной папулы в каждом новом месте укуса. Зуд приводит к расчесы­ванию, развитию экзематозного дерматита и вторичному инфицированию. Хрони­ческое инфицирование волосистой части кожи головы может привести к образова­нию зловонных слипшихся комков спутанных волос и экссудата. На теле и в об­ласти половых органов поражения могут стать пигментированными — так назы­ваемая болезнь бродяг. В тяжелых случаях инфицирования паразитами Р. pubis могут поражаться брови и веки, приводя к развитию блефарита.

Вши могут передаваться от человека к человеку при их непосредственном контакте или благодаря использованию выброшенной одежды, в которой платя­ная вошь может жить до 1 нед. Миграция вшей стимулируется лихорадкой, делая Р. humanus var. corporis эффективным переносчиком эпидемического воз­вратного тифа (Borrelia recurrentis), сыпного тифа (R. prowazekii) и окопной лихорадки (R. quintana). Нет данных о том, чтобы Phthirius pubis служила пере­носчиком болезней человека.

Pediculosis corporis обычно наблюдается у малообеспеченных людей, не име­ющих постоянного места жительства, которые не могут поддерживать даже ми­нимальный уровень личной гигиены. В противоположность этому головных и лоб­ковых вшей обнаруживают у больных, относящихся ко всем социальным слоям, и в настоящее время в США наблюдается возрождение вшивости. Р. capitis чаще всего обнаруживают у белых детей школьного возраста; дети негров поражаются редко. Лобковая вошь более распространена среди сексуально активных лиц; на­личие этих вшей у человека должно побудить к проведению исследований для выявления у него какого-либо венерического заболевания.

Диагноз вшивости предполагается на основании наличия у больного типич­ного дерматита и подтверждается обнаружением взрослых особей вшей или гнид в волосах или одежде больного. Лечение может проводиться пиретринами с пиперонилбутоксидом (RID) или гамма-гексахлорциклогексаном в 1% концент­рации (Линдан, Квелл). Последнее средство может абсорбироваться через кожу и при неправильном применении вызывает поражение центральной нервной систе­мы. Его не следует применять при лечении детей младшего возраста и беременных женщин. При инфицировании головы прежде всего следует вымыть волосы обыч­ным мылом. Затем втирать RID по меньшей мере в течение 10 мин (шампунь «Квелл», 4 мин), потом прополоскать волосы, высушить их и расчесать частым гребнем, чтобы удалить гниды. Через 7 сут эту процедуру нужно повторить. Гребни и щетки для волос следует поместить на 5 мин в воду, нагретую до 65°С, или замочить в 2% растворе лизола. Одежду и постельное белье больного с платяными вшами подвергают тепловой стерилизации. Тело больного нужно намылить RID на 10 мин или «Квелл» на 4 мин, после чего тщательно обмыть. Лечение можно повторить через 7 сут. При заражении лобковыми вшами на по­раженные участки тела наносят на 24 ч пасту или лосьон с RID или «Квелл», после чего их тщательно обмывают. У лиц с обильным волосяным покровом кожи лечение можно повторить через 1 нед. В случае поражения ресниц применяют офтальмологическую мазь с физостигмином (0,25%), нанося ее дважды в сутки в течение 10 сут. Вшей и гнид осторожно удаляют аппликатором с ватным нако­нечником. Прежде чем применять физостигмин, следует убедиться в отсутствии у больного закрытоугольной глаукомы.

Миаз. Случаи инфицирования личинками мух наблюдаются по всему земному шару у целого ряда животных. Поражение человека чаще всего происходит там, где люди живут в близком контакте с домашними животными. Виновниками зара­жения могут быть мухи множества различных видов. Для развития личинок мух некоторых видов необходимо животное-хозяин; личинки таких мух способны внед­ряться в здоровые ткани или проникать в организм животного через нос, рот или уши. Мухи других видов откладывают свои яйца или личинки в открытые раны истощенных больных. Клинические проявления варьируют в зависимости от вида мухи и места инфицирования. Ниже описаны четыре наиболее распространенных клинических синдрома.

Локализованный кожный миаз. В тропических регионах Амери ки поражения человека вызывает Dermatobia hominis — человеческий овод. Это поразительное, обитающее в лесу двукрылое насекомое ловит комара или какое-либо другое кровососущее насекомое и откладывает на нем кучку своих яиц. Ког­да затем такой невольный переносчик садится на какое-либо теплокровное живот­ное с целью кровососания, яйца овода спадают с него и проникают в ранку на месте укуса. В коже хозяина личинка развивается в течение 2—3 мес. В конечном итоге она выходит на поверхность кожи, падает на землю и окукливается. Поражения наблюдаются чаще всего на незащищенных участках тела, включая кисти рук, ступни ног, голову и шею. В течение 1-й недели после заражения зудящее поражение очень напоминает место укуса комара. По мере того как личинка растет и начинает двигаться, она вызывает сильную боль и зуд. Наблю­дающиеся при этом разрушение ткани и воспаление приводят к развитию фурункулоподобного поражения. Обычно центральная часть этого поражения имеет просвет, из которого виден задний конец личинки. Можно заметить темные, серозно-угревидные выделения, содержащие фекалии насекомого.

В Африке аналогичное поражение вызывается Cordylobia anthropophaga (муха «tumbu»). Эти мухи откладывают яйца на песчаную почву или на высти­ранное и разложенное для сушки белье. Личинки вылупляются и внедряются в неповрежденную кожу человека или диких грызунов, где созревают в течение 8—9 сут. Эти личинки можно удалить без всяких затруднений хирургическим пу­тем. При заражении личинками этих' мух следует дать возможность личинкам созреть и дождаться их самопроизвольного отпадения с кожи. Иногда этот про­цесс можно ускорить, смазав минеральным маслом отверстие в центре места по­ражения. Это приведет к тому, что личинка начнет задыхаться и поспешит вы­браться из кожи наружу.

Личинки, мигрирующие в коже. Это заболевание вызывают боль­шие (1—2 см) желудочные оводы, относящиеся к роду Gasterophilus. Когда личин­ки вылупляются на коже, они проникают в нижние слои эпидермиса. Поскольку личинки не достигают зрелости в организме человека, они могут мигрировать в коже в течение нескольких месяцев. Клинически это проявляется в виде зудящей извилистой полосы эритемы, напоминающей кожные ходы, оставляемые личинка­ми Ancylostoma braziliense. Диагноз этого заболевания можно поставить, нанеся небольшую каплю минерального масла на кожу впереди хода личинки. Это позво­ляет увидеть черные, направленные назад шипы на сегментах тела личинки. Это­го паразита можно с легкостью удалить при помощи острой иглы. Иногда личин­ки могут проникать в глаз. Сходная клиническая картина иногда вызывается ли­чинками Hypoderma spp. (бычий овод). Однако эти личинки часто проникают глубоко в подкожные ткани и вызывают более сильную боль и менее выраженный зуд, чем личинки Gasterophilus.

Миаз глубоких тканей. Мясные мухи некоторых видов могут откла­дывать большие кучки яиц на неповрежденную кожу или в раны, в уши или в нос. После вылупливания личинки проникают в ткани и развиваются в них в течение 2—3 нед. Затем зрелые личинки, достигшие 1—2 см в длину, падают на землю и окукливаются. Иногда они проникают глубоко в ткани, включая глаза, околоносо­вые пазухи и череп, где вызывают деструктивные повреждения; это сопровождает­ся появлением дурного запаха. При этом нередко присоединяется бактериальная инфекция. В Индии и Африке эти мухи обычно принадлежат к роду Chrysomyia, a в Западном полушарии — к роду Callitroga spp. Случаи заболевания у человека в США часто совпадают по времени с эпизоотиями, вызванными мясной мухой. Было установлено, что серые мясные мухи семейства Sarcophagidae также вызы­вали миаз глубоких тканей как в США, так и в других регионах. Во всех пере­численных выше случаях места поражения следует вскрыть и подвергнуть хирур­гической обработке, удалить личинки и провести лечение по поводу вторичной ин­фекции.

Кишечный миаз. Когда человек употребляет пищу, зараженную яйца­ми или личинками мух некоторых родов, часть личинок остается в желудочно-кишечном тракте и, минуя желудок, созревает в кишечнике до того, как будет из­гнана из организма с калом. В США чаще всего такое заражение бывает обус­ловлено мухами рода Tubifera tenax. Инвазия личинок в слизистую оболочку ки­шечника может развиться и при заражении мухами рода Sarcophaga.