ГЛАВА 163. ФИЛЯРИАТОЗЫ

Джеймс Дж.Плорд (James J.Plorde)

Определение. Филяриатозы представляют группу гельминтозов, вызываемых нитеподобными нематодами надсемейства Filarioidea. Гельминты локализуются в лимфатических и подкожных, а также глубоких тканях человека, приводя к раз­витию реакций, выраженность которых колеблется от острого воспаления до хро­нического рубцевания. Живородящие самки выделяют микрофилярий в кровь или подкожные ткани, где они обитают на протяжении недель или месяцев до тех пор, пока не будут поглощены кровососущими членистоногими. В этих пере­носчиках они трансформируются в нитевидные личинки, которые заражают но­вого хозяина при очередном кровососании насекомого. Клиническая картина гельминтозов, вызываемых различными представителями этой группы, более или менее специфична. Термин «лимфатический филяриатоз» обычно ис­пользуется для обозначения инвазии, вызываемой Wuchereria bancrofti (нитчатка Банкрофта), Brugia malayi и Brugia timori, возбудителями, ответственными за развитие лимфатической блокады и слоновости. Loa loa вызывает заболевание, характеризующееся развитием отеков различных частей тела (калабарская опу­холь), a Onchocerca volvulus приводит к развитию слепоты и типичных для онхоцеркоза зудящих кожных высыпаний. Monsonella ozzardi, M. perstans и М. streptocerca вызывают гельминтозы, имеющие сомнительное клиническое значение для человека.

Эти гельминты идентифицируются по локализации, периодичности микрофиляриемии и морфологическим характеристикам их микрофилярий. Так, личин­ки нитчатки Банкрофта, В. malayi и L. 1оа всегда обнаруживаются в крови, и, за исключением последнего вида, все проявляют ночную или дневную периодич­ность. Личинки Onchocerca volvulus и М. streptocerca обнаруживаются в под­кожных тканях и не обладают периодичностью. Морфологически микрофилярий различают по наличию или отсутствию у них чехлика и характеру распределения интенсивно окрашенных колонок ядер внутри. Чехлик, который является удли­ненной частью оболочки яйца, расположен у головного и хвостового концов только у микрофилярий W. bancrofti, В. malayi, В. timori и L. 1оа. Ядерные колонки располагаются по всей длине личинки у микрофилярий В. malayi, В. ti­mori, L. loa, M. perstans и М. streptocerca.

Кожные и серологические тесты обладают групповой специфичностью, не­достаточной чувствительностью и могут быть ложноположительными при зараже­ниях другими нематодами, однако при отсутствии микрофилярий и других гельминтозов они могут быть информативными в целях установления диагноза в клинически подозрительных случаях.

Лимфатические филяриатозы (вухерериоз и бругиоз)

Этиология и эпидемиология. Нитеподобные взрослые особи гельминтов пара­зитируют в лимфатических сосудах человека. Размеры самцов W. bancrofti 35 мм и самок от 80 до 100 мм. Размеры взрослых особей Brugia примерно в 2 раза меньше Зрелые самки выделяют в лимфатические сосуды большие количества микрофилярий. Размеры этих покрытых оболочкой личинок приблизительно от 200 до 300 мкм. Мигрируя, они достигают периферической крови, и дальнейшее их развитие зависит от того, будут ли они заглочены соответствующим комаром-пе­реносчиком. Комары родов Culex, Aedes и Anopheles служат переносчиками возбудителей вухерериоза; Mansonia, Anopheles и Coquillettidia — бругиоза. Пос­ле дальнейшего развития в переносчике личинки мигрируют в его ротовую часть. При кровососании личинки проникают в кожу в месте укуса и примерно через год достигают зрелости. При отсутствии реинвазии человек является носителем микрофилярий от 5 до 10 лет. В большинстве случаев вухерериоза и бругиоза микрофилярий обнаруживаются в крови в наибольших количествах в интервале времени между 9 ч вечера и 2 ч дня. В течение дня, очевидно в ответ на изме­нение содержания кислорода, они скапливаются в сосудах легких, исчезая из периферической крови. Однако в Полинезии и Новой Каледонии имеется разно­видность переносимой комарами рода Aedes нитчатки Банкрофта (W. pacifica), микрофилярий которой циркулируют в течение 24 ч с пиком концентрации в пол­день (дневная субпериодичность). Форма бругиоза с ночной субпериодичностью микрофиляриемии встречается в Малайзии, Таиланде и Индонезии. Периодич­ность микрофиляриемии имеет эпидемиологическое значение, так как определяет, какие виды комаров будут служить переносчиками. Из всех позвоночных только человек является хозяином нитчатки Банкрофта и периодичных штаммов В. ma­layi; субпериодичные штаммы В. malayi были обнаружены у обезьян, кошек и человека. Приблизительно 100 млн человек во всем мире заражены этими гельминтами, причем как пораженность ими, так и распространение вызывае­мых ими инвазий во многих регионах Африки и Азии, по-видимому, возра­стают.

Вухерериоз является эндемическим гельминтозом между 41° северной и 30° южной широты, главным образом в Африке, на островах Тихого океана и в юго-восточной части Азии до Кореи на севере и Индии на западе. Он рас­пространен также в Вест-Индии, Центральной Америке и восточной части при­брежной равнины Южной Америки. Ареал его распространения неравномерен, и в нем имеется много своеобразных участков (так называемых «скачущих зон») как полагают, в результате того, что эндемичность болезни может поддер­живаться только там, где сосуществуют зараженные люди и соответствующие виды комаров-переносчиков. Ареал распространения бругиоза намного меньше и включает в себя Индию, Бирму, Таиланд, Вьетнам, Китай, Южную Корею, Япо­нию, Малайзию, Индонезию, Борнео, Новую Гвинею, Филиппины. Возбудители бругиоза исчезли из Шри-Ланки. Ареал В. timori ограничен восточной частью Индонезийского архипелага.

Патогенез. Патологические изменения обусловлены главным образом паразитированием взрослых гельминтов в лимфатических сосудах и могут быть раз­делены на воспалительные и обструктивные. Воспалительный ответ, как полага­ют, является реакцией гиперчувствительности немедленного типа, возникающей при линьке личинок; характеризуется наличием лимфоцитов, плазмоцитов и эозинофилов. Имеют место гиперплазия эндотелия лимфатических сосудов, ост­рый лимфангит и тромбоз. Обструктивные явления можно рассматривать как следствие гранулематозной реакции в ответ на воздействие погибших или погибающих взрослых особей гельминтов, что может привести к обратимости обструкции лимфатических сосудов. Повторение этого процесса в течение ряда лет приводит к постоянной блокаде лимфатических сосудов. Ткани становятся отечными, утолщенными и фиброзными. Часто встречаются вторичные стрепто­кокковые инфекции, которые могут способствовать блокаде лимфатических со­судов. Расширенные лимфатические сосуды могут разрываться, а их содержимое изливаться в окружающие ткани. Слоновость в настоящее время является относительно редким осложнением при заражении филяриями и в настоящее время, как правило, встречается у иммигрантов в эндемичные зоны. Очевидно, что контакт с антигенами филярий в ранние годы жизни обеспечивает опре­деленную защиту против слоновости. Если повторного заражения не происходит, болезнь является самоограничивающейся.

Клинические проявления. Клинические проявления заболевания зависят от его ареала распространения, вида возбудителя, иммунного ответа зараженного пациента и интенсивности инвазии. Неинтенсивные инвазии могут протекать со­вершенно бессимптомно. Симптомы могут появиться в течение первых 3 мес ин­вазии, но обычно инкубационный период составляет от 8 до 12 мес. Клинические признаки довольно точно отражают патологические изменения, характеризую­щиеся воспалением в начале болезни и обструктивными явлениями в ее финале. Воспалительный процесс при филяриатозах протекает в виде серии коротких приступов лихорадки на протяжении нескольких недель. Лихорадка обычно не­высокая, но может достигать 40,6°С и сопровождается ознобом, повышенным потоотделением. К числу других симптомов относятся головная боль, тошнота и рвота, светобоязнь и мышечная боль. При поражении поверхностных лимфати­ческих сосудов в клинической картине преобладают местные симптомы. В боль­шинстве случаев развивается лимфангит, чаще локализующийся на нижних ко­нечностях, чем верхних, начинающийся как болезненное пятно в области ло­дыжки и бедра и распространяющийся центробежно. Пораженные сосуды пальпаторно чувствительны и болезненны. Поверхность кожи гиперемированная и отечная. В случае поражения абдоминальных лимфатических сосудов клини­ческая картина может напоминать таковую при остром животе. При вухерериозе могут поражаться сосуды семенного канатика и яичек, в результате чего разви­ваются болезненный орхит, эпидидимит или фуникулит. При этом почти всегда отмечается лимфаденит, который может иногда предшествовать лимфангиту. Поражаются паховые, бедренные и локтевые лимфатические узлы. Абсцессы, которые могут формироваться около пораженных лимфатических сосудов и лим­фатических узлов, могут вскрываться на поверхность, в результате чего возни­кают стойкие свищевые ходы. Острые проявления продолжаются только не­сколько дней и затем спонтанно убывают с последующими рецидивами, возни­кающими нерегулярно на протяжении недель или месяцев. В конце концов на­ступает выздоровление. При повторных заражениях в местах, где ранее имела место воспалительная реакция, может развиваться медленно прогрессирующая обструкция лимфатических сосудов. Отек, асцит, поражение лимфатических со­судов мошонки, водянка яичка, плевральный выпот или суставной выпот могут появляться в результате нарушений оттока по лимфатическим сосудам. Персистирует лимфаденопатия. Лимфатические сосуды пальпаторно определяются как крупные эластичные тяжи, располагающиеся под кожей, особенно в области бедер, паха и мошонки. Они могут разрываться и формировать дренирующие свищи. Внутренний разрыв лимфатических сосудов может привести к развитию хилезного асцита или хилурии. У небольшого числа больных развивается сло­новость. Это осложнение редко встречается у лиц в возрасте моложе 20 лет, уроженцев районов широкого распространения этих инвазий. На фоне хрониче­ской обструктивной фазы болезни часто отмечаются острые приступы воспа­ления.

Тропическая эозинофилия. Особое внимание привлекают своеоб­разные аберрантные формы филяриатозов, которые характеризуются наличием гиперэозинофилии и циркулирующих антител против филярий, наличием микрофилярий в тканях, но не в крови и хроническим клиническим течением, которое может быть купировано посредством лечения специфическими антифилярийными препаратами. Вначале полагали, что эти амикрофилярийные формы инвазии вызываются возбудителями зоонозов, однако более вероятно, что они представляют собой атипичную реакцию хозяина на различные виды филярий, включая нитчатку Банкрофта и В. malayi. Этот синдром наиболее часто встре­чается в Индии, Индонезии, Шри-Ланке, Пакистане и Юго-Восточной Азии, во всех зонах интенсивной передачи этих паразитов. У больных с тропической эо­зинофилией отсутствуют IgG-блокирующие антитела, которые имеются у больных с микрофиляриями в крови. Эксперименты на животных позволяют предполо­жить, что микрофилярии удаляются из периферической крови и задерживаются в различных тканях посредством IgG-зависимого клеточно-опосредованного эффекторного механизма. Высвободившиеся при разрушении паразитов антигены вызывают опосредованную IgE реакцию немедленного типа. Эозинофильная воспалительная реакция со временем прогрессирует с образованием гранулем и фиброзом. Клинически они могут проявляться значительным увеличением лим­фатических узлов и селезенки (синдром Meyers—Kouwenaar) и/или хрониче­ским кашлем, ночным бронхоспазмом и милиарными легочными инфильтратами (синдром Вейнгартена). Первый из них наиболее часто наблюдается у детей, последний — у молодых взрослых мужчин. Только у 25% больных с легочными поражениями наблюдаются обструктивные нарушения при исследовании функции легких. У всех больных отмечается рестриктивная форма болезни, а у некоторых описана необратимая легочная гипертензия. При дифференциальной диагностике этой болезни следует иметь в виду ряд заболеваний, которые характеризуются легочными инфильтратами и эозинофилией, прочие гельминтозы, синдром Леффлера, хроническую эозинофильную пневмонию, аллергический аспергиллез, васкулиты, идиопатическую гиперэозинофилию и лекарственную аллергию.

Диагностика. При наличии в анамнезе сведений о риске заражения, дли­тельном инкубационном периоде, типичных приступах воспаления и обнаружении регионарной лимфаденопатии, утолщения семенного канатика или опухания ко­нечностей следует предположить возможность филяриатоза. Во время острых приступов болезни отмечается эозинофильный лейкоцитоз. Лимфангиография может выявить расширение афферентных и небольших эфферентных лимфати­ческих сосудов. Окончательная диагностика основывается на выявлении гель­минтов. Хотя взрослые особи могут быть обнаружены в биоптатах лимфатиче­ских узлов, биопсия не рекомендуется, так как это может привести к нарушению дренирования лимфатических сосудов. Микрофилярии обнаруживаются в крови в течение промежуточной стадии (но не в начале и не в финале болезни), в нативных препаратах. Наиболее информативной считается окраска по Гимзе. Как и при диагностике малярии, следует приготавливать тонкий и толстый мазки. Если микрофилярии не были обнаружены в толстых мазках, следует использовать метод обогащения по Кнотту, счетную камеру или метод мембран­ной фильтрации. Так как появление микрофилярии в периферической крови име­ет периодичность, весьма важно получить кровь в соответствующее время. Если это затруднено, прием 100 мг диэтилкарбамазина внутрь обычно позволяет получить положительные пробы крови через 30—60 мин. Микрофилярии также могут быть обнаружены в лимфе, содержимом гидроцеле, асцитической и пле­вральной жидкости. Если выделить микрофилярии не удалось, достаточно информативными могут оказаться реакция непрямой гемагглютинации, флоккуляционная проба с бентонином, реакция флюоресцирующих антител с растворимым антигеном, хотя и они не всегда дают надежные и достоверные результаты. Реакция непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве источника антигена взрослых паразитов В. malayi является более чувствительной и специ­фичной, чем ранее разработанные методики. Антигены филярий присутствуют в крови и моче у большинства лиц с микрофиляриемией и у некоторых серо­позитивных больных без микрофиляриемии. Это позволяет предположить, что обнаружение антигена можно расценивать как более точный показатель актив­ной болезни, чем стандартные серологические реакции. В настоящее время вы­полнение таких реакций возможно только в научно-исследовательских лабора­ториях.

Диагноз тропической эозинофилии подтверждается анамнестиче­скими данными о продолжительном пребывании в эндемичной зоне; отсутствием микрофилярии в периферической крови, несмотря на исследование как дневных, так и ночных проб с использованием методов обогащения; уровнем перифериче­ской эозинофилии свыше 3- Ю^л; высоким титром филярийных антител; уровнем IgE по крайней мере 1000 ЕД на мл и ответом на диэтилкарбамазин в течение 7—10 дней от начала лечения. Обнаружить микрофилярии в тканях уда­ется редко, поэтому биопсия нецелесообразна.

Лечение. Диэтилкарбамазин быстро элиминирует микрофилярии из крови. Он, вероятно, также вызывает гибель или повреждает взрослых гельминтов, нарушает их способность к репродукции. Препарат назначают в дозе 2 мг/кг 3 раза в день в течение 3—4 нед. Лечение этим препаратом часто сопровождается аллергическими реакциями на погибших паразитов. Эти реакции могут быть довольно тяжелыми, особенно при филяриатозах в Малайзии. Их можно купировать с помощью ацетилсалициловой кислоты, антигистаминных препаратов и кортикостероидов. При интенсивных инвазиях назначению диэтилкарбамазина должно предшествовать лечение антигистаминными препаратами.

При лечении больных с филяриатозами особенно большое значение имеет психотерапия. Эффективных и безопасных методов вакцинации в настоящее вре­мя не существует. При слоновости в ряде случаев хороший эффект оказывают давящие повязки и хирургическое вмешательство. Прогноз благоприятный, осо­бенно если зараженные лица покидают эндемичные районы или имеют возмож­ность каким-либо способом избежать повторного заражения. Борьба с гельмин­тозом становится эффективной при сочетании массового лечения населения и мероприятий по уничтожению комаров—переносчиков инвазии.

Онхоцеркоз («речная слепота»)

Определение. Онхоцеркоз относится к кожным филяриатозам, вызываемым Onchocerca volvulus, и характеризуется образованием подкожных узлов, зудя­щим дерматитом, склерозирующим лимфаденитом и нарушением зрения.

Этиология и эпидемиология. Очаги болезни встречаются в Мексике, Гватема­ле, Колумбии, Венесуэле, Эквадоре, Суринаме, Бразилии, Саудовской Аравии и Йемене, а также по всей тропической Африке. По оценке, не менее 40 млн чело­век в Африке и 200 тыс. в Новом Свете заражены онхоцеркозом, а около 5% из них в результате этой болезни потеряли зрение.

Инвазия передается мошками рода Simulium, которые выплаживаются вдоль бурных, быстротечных рек. Инокулированная личинка приблизительно за 1 год превращается в зрелого самца или самку. Так как личинки не размножаются в организме человека, интенсивная инвазия возникает в результате повторных заражений. Взрослых гельминтов обнаруживают в фиброзных подкожных узлах. Беременные самки, которые могут жить до 15 лет, отрождают ежедневно тысячи микрофилярии, не имеющих чехлика. Они мигрируют в коже, подкожной ткани и глазах на протяжении 30 мес, пока не дегенерируют или не будут заглочены мошками при кровососании.

Патогенез и клинические проявления. Полностью развившиеся подкожные узлы, в которых находятся взрослые гельминты, имеют диаметр 2—3 см. Обычно они обнаруживаются вблизи костных выступов в виде плотных, безболезненных, свободно подвижных образований, хотя иногда и спаянных с подлежащими тка­нями. Их локализация на теле связана с особенностями кровососания nepeносчиков. В Центральной Америке, где мошки производят укусы на верхней части тела, узлы часто локализуются в области головы; в Африке — главным образом на туловище и бедрах. Как правило, их число не превышает 10, но у одного больного описано более 100 узлов.

Выраженные патологические изменения возникают в результате реакции не­медленной гиперчувствительности на погибших или погибающих микрофилярий. Полагают, что определенную роль в этом играют специфические антитела, систе­ма комплемента и эозинофилы. Часто отмечается сильный и постоянный зуд. Кожные поражения на лице могут иметь вид рожистого воспаления либо появ­ляются в виде папулезной сыпи в пределах одной конечности. В случаях хро­нической инвазии могут отмечаться утолщение, высыхание и затвердение кожи, ее депигментация. В Африке микрофилярий вызывают фиброзные обструктивные лимфадениты, возможно, в результате отложения иммунных комп­лексов, что приводит к появлению больших складок кожи («висячий пах») и развитию слоновости. У детей, проживающих в эндемичных зонах, эти измене­ния могут не проявляться десятилетиями, несмотря на наличие у них микрофиля­рий. Наиболее серьезными осложнениями онхоцеркоза являются поражения глаз, развивающиеся у лиц, имевших повторные заражения, особенно при укусе мошки в области верхней части тела. Точечный, а позднее склерозирующий кератит, иридоциклит, атрофия зрительного нерва или хориоретиниты могут приводить в конечном счете к слепоте.

Диагностика. Диагностика основывается на обнаружении микрофилярий в срезах кожи из области поражения. Тонкий слой поверхности кожи срезают бритвой или пробойником. При этом не следует допускать выделения крови, поскольку в ней могут оказаться другие виды микрофилярий. Кожу взвешивают и помещают в физиологический раствор, расщепляют с помощью острых препаровальных игл и в течение часа наблюдают выход микрофилярий. Результаты следует выражать в количестве микрофилярий на 1 мг ткани. Иногда может потребоваться получение нескольких срезов кожи. У больных с поражением глаз микрофилярий иногда можно обнаружить в передней камере при исследовании с помощью щелевой лампы. Если паразиты не были обнаружены указанными вы­ше методами, больному следует принять внутрь 50 мг диэтилкарбамазина. Появление зудящей сыпи в течение 24 ч позволяет уверенно предположить на­личие кожных микрофилярий (тест Маззотти). В целях диагностики применяет­ся несколько серологических тестов. В большинстве из них используются не­очищенные антигенные препараты, и они отличаются низкой специфичностью. Предполагаемое применение более специфических антигенов в ближайшем буду­щем может способствовать решению этой проблемы. Методики для выявления антигенов возбудителя в крови и моче требуют дальнейшей разработки.

Лечение и профилактика. Диэтилкарбамазин вызывает гибель микрофиля­рий, но не действует на взрослых гельминтов. Препарат следует использовать с большой осторожностью, так как быстрая деструкция паразитов может вы­звать тяжелую аллергическую реакцию. При поражениях глаз это может при­вести к дальнейшему их прогрессированию. Начальная доза для взрослых состав­ляет 50 мг внутрь. Она повышается до 50 мг 3 раза в сутки на второй день, до 100 мг 3 раза в сутки на третий день и наконец по 200 мг 3 раза в сутки в тече­ние последующих 7 дней. Для купирования аллергических реакций могут быть использованы антигистаминные препараты или в редких случаях кортикостерои­ды. При реакции со стороны глаз следует применить препараты, расширяющие зрачки, и провести местное лечение стероидами.

Взрослых гельминтов можно удалять путем иссечения узлов на голове и шее, процедуры, целесообразной для предупреждения осложнений со стороны органа зрения. Химиотерапия сурамином также способствует удалению взрослых гель­минтов из организма. Особенности применения и сведения о токсичности этого препарата представлены в гл. 156. Дозу 0,1 г вводят внутривенно для определе­ния идиосинкразии к препарату, затем вводят по 1 г внутривенно 1 раз в неделю, всего ца курс назначают до 5—6 доз.

Ивермектин, макроциклический антибиотик, является несколько более эф­фективным препаратом против микрофилярий, и при его применении, по-видимо­му, не возникает тяжелых аллергических реакций, наблюдаемых при лечении диэтилкарбамазином. Хотя для установления оптимальной его дозировки необходи­мы дальнейшие исследования, можно предположить, что этот препарат целесооб­разно использовать в программах массового лечения.

Химиопрофилактика не рекомендуется, а личная профилактика заключается в использовании защитной одежды. Можно использовать инсектициды, прово­дить массовую терапию и удаление узлов, но эти меры недостаточно эффек­тивны. Широкомасштабные мероприятия по борьбе с инвазией на западе Афри­ки, включавшие распыление инсектицидов с самолетов и вертолетов, были бо­лее удачными.

Лоаоз

Эта форма филяриатоза вызывается Loa loa и распространена на западе и в центральных районах Африки. Переносчиками служат слепни рода Chrysops. Продолжительность жизни взрослых гельминтов, как и других видов филярий, от 10 до 15 лет. Попадая в организм человека, гельминты мигрируют в подкожные ткани, к месту своей локализации, приводя к развитию аллергических воспали­тельных реакций, калабарской опухоли — отличительного признака болезни. Иногда взрослые особи паразитируют под конъюнктивой глаз, вызывая интенсив­ное слезотечение, боль и беспокойство больного. Вместе с тем эта инвазия может протекать совершенно бессимптомно. Имеются сообщения о связи между лоаозом и нефротическим синдромом, а также эндомиокардиальным фиброзом; эти ос­ложнения возникают, как полагают, в результате аутоиммунных реакций. Диаг­ностика основана на обнаружении взрослого паразита или путем выявления характерных, имеющих чехлик микрофилярий в периферической крови в дневное время. Однако часто микрофилярий могут быть и не обнаружены. В этих случаях обычно отмечаются эозинофилия и положительная реакция связывания компле­мента. Лечение больных осуществляют диэтилкарбамазином в течение 2—3 нед по схеме, описанной для онхоцеркоза. Препарат вызывает гибель как взрослых гельминтов, так и микрофилярий. Его следует применять с большой осторожно­стью, так как он может привести к развитию тяжелого менингоэнцефалита у больных с интенсивной микрофиляриемией; как полагают, это является следствием аллергической реакции на погибших или погибающих паразитов. Препарат на­значают также в качестве химиопрофилактического средства в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней каждый месяц.