Тиф сыпной (вшиный) эпидемический

Определение. Классическая эпидемическая форма сыпного тифа представляет собой тяжелое лихорадочное заболевание, вызываемое R. prowazekii (риккетсия Провацека) и передаваемое человеку платяной вошью. Основными клиническими признаками заболевания являются сильная головная боль, продолжающаяся около двух недель, непрерывная пирексия, появляющаяся приблизительно на 5-е сутки лихорадочного периода пятнистая кожная сыпь, недомогание, а также сосудистые и неврологические нарушения. Диагноз подтверждается посредством выявления агглютининов к Proteus OX-19 и специфических комплементсвязывающих антител в период выздоровления. К специфическим терапевтическим средствам относятся антибиотики широкого спектра действия.

Этиология и эпидемиология. Возбудитель R. prowazekii находится в близком родстве с R. typhi, вызывающей заболевание эндемическим сыпным тифом; действительно, эти два микроорганизма имеют ряд общих антигенов.

Человек обычно заражается при втирании в поврежденную кожу инфи­цированных фекалий вшей; расчесывание мест укусов способствует этому процессу. Pediculus humanus corporis — единственный важный переносчик эпидемического тифа — специфически адаптирована к человеку. Инфицированные вши погибают и не могут передавать риккетсии своему потомству. R. prowazekii была выделена у белок-летяг, и не исключено, что этот возбудитель находится в организме их эктопаразитов. Однако обычно существование этих микроорганизмов поддер­живается посредством цикла человек — вошь — человек. Новые эпидемии, по-видимому, берут свое начало от больных, страдающих болезнью Брилла (воз­вратный эпидемический тиф). Белки-летяги могут играть роль потенциального хозяина, иницируя вспышку эпидемического тифа при условии широкого распро­странения основного переносчика возбудителя — платяной вши. Патогенные риккетсии переживают в организме больных эпидемическим сыпным тифом в те­чение долгого времени, так же как и в организме больных, страдающих пятнистой лихорадкой Скалистых гор, а также лихорадкой цуцугамуши. Вши инфицируются, питаясь кровью больных. Человек может заразиться при вдыхании пыли, содер­жащей засохшие фекалии вшей. Установившийся не связанный с человеком природный резервуар, такой как белки-летяги, также представляет собой серьезную угрозу.

При отсутствии лечения в восприимчивой популяции эпидемический сыпной тиф развивается как циклическое заболевание и длится на протяжении трех лет. В течение первого года число заболевших в данной популяции постепенно увели­чивается; на протяжении второго года происходит эпидемическая вспышка, и в течение третьего года эпидемия затухает, поскольку большинство членов этой популяции приобретают иммунитет. Последние вспышки эпидемического сыпного тифа в США были отмечены в XIX веке, а случаи разновидностей этого заболе­вания в настоящее время относят к болезни Брилла и тифу, связанному с белками-летягами, играющими роль резервуара возбудителей.

Клинические проявления. Эпидемический вшиный сыпной тиф сходен с эндеми­ческим блошиным сыпным тифом, но протекает более тяжело. После инкубаци­онного периода, длящегося около 7 сут, внезапно развиваются головная боль, озноб, быстро повышается температура тела. Головная боль, недомогание и про­страция не ослабляются до появления сыпи на 5-е сутки лихорадочного пери­ода. Сыпь первоначально имеет вид пятен и располагается в подмышечных областях, но в конечном итоге распространяется на туловище и конечности в виде розовых, беспорядочно расположенных пятнистых поражений, которые становятся фиксированными, петехиальными и сливными на поздних стадиях болезни.

Неврологические проявления варьируют от головной боли и общей спастичности мышц до чрезмерного возбуждения, ступора и комы. Нарушения крово­обращения, проявляющиеся тахикардией, гипотонией и цианозом, более глубокие, чем те, которые имеют место при эндемическом сыпном тифе, и почти столь же тяжелые, как при пятнистой лихорадке Скалистых гор. В конечном итоге, у нелеченных больных азотемия часто достигает высоких значений в результате сосу­дистой и почечной недостаточности, и в конце 2-й недели заболевания больной умирает. Кроме того, развиваются тромбоз крупных кровеносных сосудов и кожная гангрена, аналогично тому, как это происходит при вирулентной форме пятнистой лихорадки Скалистых гор.

Осложнения и отдаленные последствия заболевания эпидемическим сыпным тифом более тяжелые, чем при эндемическом сыпном тифе, но не столь тяжелые, как при пятнистой лихорадке Скалистых гор. Однако известно, что во время некоторых вспышек до 60% заболевших эпидемическим сыпным тифом больных умирали, а период выздоровления у выживших сильно затягивался. Применение антибиотиков широкого спектра действия почти полностью исключает летальные исходы при этом грозном заболевании при условии, что лечение начинают до развития необратимых изменений в тканях.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика эпидемиче­ского сыпного тифа от других риккетсиозов, а также других видов заболеваний, с которыми его можно спутать, была описана выше. Неизвестны случаи, когда это заболевание протекало бы в форме эпидемии в отсутствие вшивости насе­ления. В условиях, когда не исключается заболевание эпидемическим сыпным тифом, к числу других заболеваний, от которых его следует дифференцировать, относятся малярия, возвратный тиф, пневмония и туберкулез. Классический тиф у предварительно вакцинированного человека обычно протекает легко, и по клиническим проявлениям его невозможно отличить от эндемического сыпного тифа; это возможно лишь с применением серологических методов. Заболевание, относящееся к группе тифов, но внешне сходное с пятнистой лихорадкой Скалистых гор, вызывается возбудителем R. canada.

Лечение и профилактика. Было установлено, что хлорамфеникол и антибио­тики из группы тетрациклинов наиболее эффективны при лечении больных эпи­демическим сыпным тифом. Температура тела нормализуется к концу 2-х суток лечения. В полевых условиях назначение единовременного приема доксициклина в дозе 100 мг внутрь приводит к ослаблению клинических проявлений болезни и снижению температуры.

Наиболее эффективным профилактическим мероприятием является борьба с вшивостью населения. Для этой цели одежду следует обрабатывать ДДТ или порошком линдана. При выявлении вшей, резистентных к этим препаратам, эф­фективными могут оказаться малатион или карбарил.

Имеющаяся в продаже вакцина, приготовленная из обработанной форма­лином суспензии ткани инфицированных желточных мешков, является эффектив­ным иммунизирующим средством. Вакцина, в которой используются жизнеспо­собные ослабленные штаммы R. prowazekii, тоже эффективна, но ее нет в продаже.

Болезнь Брилла (рецидивирующий тиф)

Болезнь Брилла представляет собой рецидив эпидемического сыпного тифа. Поражает через несколько лет выздоровевших после перенесенного тифа лиц во время их проживания в странах, где это заболевание распространено. Возбудители R. prowazekii были выделены из вшей, питающихся кровью больных во время активной стадии заболевания.

Эта нозологическая форма, не всегда легкого течения, сходна с эпидеми­ческим сыпным тифом по характеру сыпи, нарушениям кровообращения и изме­нениям в печени, почках и нервной системе. Как правило, больной выздоравли­вает. Реакция Вейля — Феликса с использованием различных антигенов Proteus обычно бывает отрицательной или же положительной при очень малых разведениях. Большую ценность для уверенной постановки диагноза представляют реакции связывания специфического комплемента, микроскопической агглюти­нации и иммунофлюоресцирующих антител. При болезни Брилла специфические комплементсвязывающие антитела появляются уже на 4-е сутки после начала заболевания; антитела относятся к классу IgG, и пик их концентрации дости­гается на 8—10-е сутки болезни. Титры специфических антител при первичной атаке эпидемического сыпного тифа определяются позднее, приблизительно на 8—12-е сутки болезни, а максимальное значение титра достигается приблизи­тельно на 16-е сутки после начала заболевания. Лечение такое же, как и при других риккетсиозах.