Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Определение. Пятнистая лихорадка Скалистых гор — острое лихорадочное заболевание, вызываемое Rickettsia rickettsii; передается человеку через клещей. Заболевание характеризуется внезапным началом, сопровождаемым головными болями и ознобом, с последующим развитием лихорадки, которая продолжается 2—3 нед. Приблизительно на 4-е сутки заболевания появляется характерная экзантема на коже конечностей и туловища. При тяжелой форме заболевания развиваются делирий, шок и почечная недостаточность.

Этиология и эпидемиология. Возбудитель заболевания R. rickettsii является прототипом всех возбудителей риккетсиозов. При окраске по методу Гимзы риккетсии окрашиваются в пурпурный цвет, по методу Маккиавелло — в красный; большинство из них грамотрицательны. Микроорганизмы часто образуют пары и имеют клеточную стенку, подобную по своей структуре и химическому составу клеточной стенке грамотрицательных бактерий. Клетка обладает клеточной оболоч­кой, цитоплазматическими гранулами, соответствующими рибосомам и ядерным материалом прокариотической организации. Клеточная мембрана избирательно проницаема; в клеточной стенке сосредоточены основные антигены и эндотоксиноподобные вещества.

Риккетсии растут в ядрах и цитоплазме инфицированных клеток клещей, млекопитающих и эмбрионов кур; одинаковая внутриядерная локализация этих микроорганизмов характерна и для других возбудителей заболеваний, относящихся к группе пятнистых лихорадок, но не для возбудителей заболеваний из группы тифов. Rickettsia rickettsii не сложно отличить от возбудителей- тифа при помощи тестов на перекрестную иммунологическую специфичность, выполняемых на мор­ских свинках, а также тестов с фиксацией комплемента, в которых используются антигены, полученные из тканей инфицированного желточного мешка. Дифферен­циация R. rickettsii от возбудителей близко родственных заболеваний из группы пятнистых лихорадок часто требует применения усложненных методик. Виру­лентность штаммов возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор различна в отношении человека и животных.

Первые сообщения о заболевании пятнистой лихорадкой в штатах Айдахо и Монтана на протяжении последнего десятилетия прошлого века дали название этому заболеванию — пятнистая лихорадка Скалистых гор. Затем болезнь начали регистрировать по всей территории США (за исключением штатов Мэн, Аляска и Гавайи), а также в Канаде, Мексике, Колумбии и Бразилии. Хотя сходные заболевания обнаруживаются и на других континентах, пятнистая лихорадка Скалистых гор встречается только в Западном полушарии. В 1981, 1982, 1983 и 1984 гг. соответственно были получены сообщения о 1176, 976, 1126 и 848 случаях заболевания. Частота летальных исходов составляла около 20% в то время, когда еще не существовало специфической терапии, благодаря которой позднее смертность снизилась до 7%. Больше половины случаев заболевания наблюдаются в штатах, расположенных на побережье Южной Атлантики и на юге центральных штатов, а самое большое число таких случаев зарегистрировано в штатах Северная Каролина, Вирджиния, Джорджия, Мэриленд, Теннесси и Оклахома.

Было обнаружено, что в природе существует несколько видов клещей, инфицированных R. rickettsii, но лишь два из них служат переносчиками воз­будителей пятнистой лихорадки человеку. Это Dermacentor andersoni — лесной клещ, являющийся основным переносчиком инфекции в западной части страны, и D. variabilis — собачий клещ — в восточной части. Amblyomma americanum — клещ «одинокая звезда», и D. variabilis являются самыми распространенными переносчиками возбудителей заболевания на юго-западе центральных штатов. Инфицированные самки клещей передают возбудителя трансовариально по мень­шей мере некоторым из своих потомков. Клещи, инфицированные или в стадии яиц, или в одной из стадий цикла своего развития при укусе зараженных животных, служат убежищем для риккетсии на протяжении всей жизни (до нескольких лет); это делает клеща одновременно резервуаром и переносчиком возбудителя заболевания. Можно предположить, что мелкие дикие животные иг­рают важную роль в широком распространении риккетсии в природе инфициро­ванными клещами, кусающими этих животных в период риккетсиемии.

Человек заражается при укусе его инфицированным клещом. Перенос воз­будителя заболевания маловероятен, если только клещ не остается прикрепленным к коже человека в течение нескольких часов. Инфицирование человека может также происходить через царапины, на коже, которые загрязняются фекалиями или соками из тканей инфицированного клеща, поэтому, удаляя клеща с кожи человека или животного, надо стараться не раздавить его. Отмечались факты случайной передачи возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор человеку при переливании крови, полученной от донора незадолго до развития у него инфек­ционного процесса.

Существуют сезонные колебания частоты случаев заболевания пятнистой лихорадкой, так же как и различия в ее распространении, обусловленные возрастом и полом больных. Заражение чаще всего происходит в период макси­мальной активности клещей, т. е. с апреля по сентябрь, и 60% заразившихся — это лица моложе 20 лет. На также распределение больных по возрасту, несомненно, влияет соседство с местами обитания лесных и собачьих клещей. Показатели смертности возрастают с увеличением возраста больного.

Были случаи аэрогенного заражения лабораторных работников, поэтому при работе с возбудителями необходимо принять специальные меры предосторож­ности.

Клинические проявления. Инкубационный и продромальный периоды. Сведения об укусе клеща выявляются при опросе приблизительно у 80% больных. Продолжительность инкубационного периода составляет 3—12 сут, в среднем 7 сут. Короткий инкубационный период обычно указывает на более тяжелую степень заболевания.

Начало. У невакцинированных лиц заболевание начинается внезапно и со­провождается сильной головной болью, ознобом, прострацией, генерализованной миалгией, особенно выраженной в мышцах спины и икроножных мышцах, тошно­той, изредка рвотой, повышением температуры тела, которая в течение первых 2 сут заболевания достигает 39,5—40°С. Могут наблюдаться очень сильные боли в мышцах живота, нередко развивается артралгия. При глубокой пальпации мышц выявляется их болезненность. Иногда заболевание у детей и взрослых начинается легко, сопровождаясь летаргией, анорексией, головной болью и неболь­шой лихорадкой. Эти симптомы сходны с таковыми при многих острых инфек­ционных болезнях, что затрудняет специфическую диагностику в течение первых нескольких дней.

Пирексия. Лихорадочное состояние в нелеченых случаях наблюдается около 15—20 сут; у детей может быть менее продолжительным. Повышение температуры до 40,5°С или выше служит неблагоприятным прогностическим приз­наком, хотя летальный исход может иметь место и у больного с гипотермией и одновременно развившимся вазомоторным коллапсом. Лихорадка обычно за­канчивается лизисом в течение нескольких суток и лишь в редких случаях разрешается кризисом. Рецидивы лихорадки отмечаются редко, за исключением тех случаев, когда имеются вторичные пиогенные осложнения.

Больные жалуются на головную боль, генерализованную и мучитель­ную и часто наиболее выраженную в лобной части головы. При отсутствии лечения она стойко сохраняется на протяжении первых двух недель заболевания. Иногда головная боль бывает слабой. В течение первой недели больные испыты­вают недомогание, у них развивается раздражительность, в результате чего они стараются избегать опросов и обследований.

Кожные проявления. Сыпь, появляющаяся практически всегда, служит самым характерным и полезным диагностическим признаком. Она обычно появляется на 2—6-е сутки лихорадочного периода (чаще на 4-е сутки), а бледно-розовые пятнышки, которые обесцвечиваются при надавливании, отмечаются уже в 1-е сутки. Первичные поражения появляются в области запястий, лодыжек, ладоней, подошв стоп и предплечий. Первичные аффекты имеют вид пятен размером 2—6 мм, не фиксированы, розового цвета, с нечеткими контурами. Теплый компресс, накладываемый на конечность, делает сыпь более четко выраженной в ранней стадии заболевания. Экзантема наиболее выражена при повышенной температуре. Через 6—12 ч сыпь распространяется на подмышечные ямки, яго­дицы, туловище, шею и лицо. (Подобное распространение сыпи отличается от такового при сыпном тифе; в этом случае сыпь сначала появляется на туловище и распространяется на конечности, редко затрагивая лицо, ладони или подошвы стоп.) Через 2—3 сут сыпь становится макулопапулезной (т. е. ее можно ощутить при легкой пальпации) и приобретает более глубокий красный оттенок. На 4-е сутки сыпь становится петехиальной и не исчезает при надавли­вании. Нередко геморрагические поражения сливаются, образуя большие экхиматозные пятна; при этом чаще поражаются места выпячивания костей, впо­следствии эти участки начинают шелушиться, образуются безболезненные медленно заживающие язвы. У больных с типичной сыпью в период выздоровления в течение нескольких недель наблюдается коричневатое обесцвечивание в месте про­явлений сыпи. В более легких случаях сыпь не приобретает пурпурной окраски и может исчезнуть через несколько суток. Антибиотикотерапия может оборвать развитие ранней экзантемы; поражения, фиксированные в более поздние стадии заболевания, исчезают медленнее под воздействием специфической терапии. Иног­да сыпь не развивается совсем или остается незамеченной, особенно у больных с темной кожей.

Наложение жгутов на несколько минут или изредка производимое измерение величины артериального давления могут спровоцировать появление дополнитель­ных петехий (симптом Кончаловского — Румпеля — Лееде), что является дополнительным свидетельством повреждения капилляров.

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Во время ранних стадий заболевания пульс регулярный и хорошего наполнения; он улучшается пропорционально повышению температуры, а артери­альное давление поддерживается на достаточном уровне. Во время пика заболе­вания и тяжелобольных пульс становится частым и слабым, артериальное дав­ление нередко опускается до 90 мм рт. ст. и ниже. Если нарушение кровообра­щения сохраняется в течение длительного времени, то развившиеся в результате этого гипоксия и шок ведут к появлению тревожного возбуждения и делирия и вызывают образование экхимозов и развитие гангрены пальцев конечностей, половых органов, ягодиц, ушных раковин и носа. Обычно наблюдается цианоз периферических частей тела. Венозное давление не увеличивается. Может сни­жаться общий объем циркулирующей крови. На ЭКГ обнаруживают низкий вольтаж вентрикулярных комплексов, небольшую деформацию сегмента ST, а иногда и замедление атриовентрикулярной проводимости. Эти изменения прехо­дящи и неспецифичны. У тяжелобольных отмечаются одутловатость лица, отеч­ность рук, лодыжек, ступней ног и нижних отделов крестца. Иногда тяжелая аритмия, связанная с миокардитом, приводит к внезапной смерти больного.

Частота дыхания у больного обычно бывает в пределах нормы или немного повышена. Иногда наблюдается изнуряющий, без отхождения мокроты кашель; может также развиваться локализованный пневмонит, но уплотнение легочной ткани происходит чрезвычайно редко. Проведение избыточных внутривенных вли­ваний может привести к отеку легких.

Печеночные и почечные проявления. У большинства боль­ных функции печени или почек изменяются незначительно. Печень может быть увеличена, но желтуха развивается редко. У тяжелобольных часто развивается олигурия, а у критически больного пациента — анурия. Часто имеется азо­темия; сильно выраженная азотемия является крайне неблагоприятным приз­наком. Нарушения функции печени включают в себя гипопротеинемию, харак­теризуемую уменьшением фракции альбумина.

Неврологические проявления. Основные неврологические прояв­ления — головная боль, возбужденное состояние и бессонница различной сте­пени. Часто наблюдается ригидность мышц спины. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) прозрачная, с нормальными динамическими показателями и химическими составляющими. Иногда давление ЦСЖ повышено; содержание мононуклеаров в ней незначительно увеличено. Могут развиться кома и мышечная ригидность. Угрожающими признаками являются атетоидные движения, судорожные при­падки и гемиплегия. Нередко во время активных стадий заболевания развивается глухота. Как правило, все неврологические симптомы исчезают без следа. Данные, полученные в результате длительного наблюдения (в течение года или более дли­тельного времени после выздоровления) и проведение электроэнцефалографии у некоторых больных, могут указывать на незначительное остаточное поражение головного мозга.

Другие физиологические проявления. Происходит заметное обезвоживание организма больных, проявляющееся сухостью губ, десен, языка и глотки. Кожа горячая и сухая, конъюнктива инъецирована и гиперемирована. В ранних стадиях заболевания часто развивается светобоязнь. В конъюнктиве или в сетчатке глазных яблок могут наблюдаться петехиальные кровоизлияния. Селезенка увеличена у половины больных; она плотная и безболезненная. Часто имеет место растяжение живота, а иногда наблюдается кишечная непрохо­димость.

Течение. У лиц с легкими и умеренно тяжелыми формами заболевания, не получающих специфической антибиотикотерапии, болезнь постепенно ослабевает на протяжении 2 нед, быстро наступает выздоровление. В фатальных случаях больные умирают в конце 2-й недели болезни в результате токсемии, вазомоторного коллапса и шока или почечной недостаточности. Иногда болезнь протекает скоро­течно и смерть наступает уже на 6-е сутки после начала заболевания.

У вакцинированного человека заболевание протекает легко и характеризуется коротким лихорадочным периодом и атипичной сыпью.

Прогноз. Осложнения развиваются редко и представлены главным образом вторичными бактериальными инфекциями, а именно бронхопневмонией, средним отитом и паротитом. Тромбоз основных кровеносных сосудов может привести к развитию гангрены части какой-либо конечности. Реже возможны гемиплегия и периферический неврит.

Суммарный показатель смертности от пятнистой лихорадки раньше составлял около 20%. Более 50% больных старше 40 лет умирали, но у детей и лиц более молодого возраста летальность была намного меньше. Со времени внед­рения в практику антибиотиков широкого спектра действия и приобретения более точных знаний относительно коррекции физиологических нарушений, развиваю­щихся во время болезни, число летальных исходов значительно снизилось. Некоторые из случаев с летальным исходом можно отнести на счет нераспозна­вания пятнистой лихорадки при дифференциальной диагностике и происшедшей в результате этого задержки надлежащего лечения.

Дифференциальный диагноз. Во время ранних стадий заболевания, до появ­ления сыпи, дифференцировать пятнистую лихорадку от других острых инфек­ционных заболеваний трудно. Помочь при дифференциальной диагностике могут сведения об укусе клеща во время, проживания или путешествия в лесистой или покрытой кустарником местности, известной как область с высокой эндемичностью. Сыпь, характерная для менингококкемии (см. гл. 103), сходна с таковой при пятнистой лихорадке Скалистых гор (пятнистая, макулопапулезная или петехиальная при хронической форме заболевания и петехиальная, сливная или экхимозная при скоротечном течении болезни). Менингококковые поражения кожи болезненны и развиваются чрезвычайно быстро при молниеносной форме заболевания, в то время как риккетсиозная сыпь появляется приблизительно на 4-е сутки и постепенно становится петехиальной. Пятнистую лихо­радку часто путают с корью. Кожная коревая сыпь быстро приоб­ретает сливной характер, в то время как при краснухе она обычно остается дискретной.

Эндемический сыпной тиф протекает легче, чем пятнистая лихорадка Ска­листых гор; тифозная сыпь распространена менее обширно, не носит гемор­рагического и сливного характера, и при этом заболевании редко развиваются почечные и сосудистые осложнения. Нередко для дифференцировки этих двух видов риккетсиоза необходимо дождаться результатов специфических серологи­ческих тестов. Эпидемический сыпной тиф способен вызывать все резко выра­женные клинические, физиологические и анатомические изменения, наблюдаемые у больных, страдающих пятнистой лихорадкой Скалистых гор, т. е. гипотензию, коллапс периферических сосудов, цианоз, некроз кожи и гангреНу пальцев, почечную недостаточность и азотемию, а также определенные неврологические проявления. Однако сыпь при классическом сыпном тифе первоначально появля­ется в подмышечных ямках на туловище, а позднее распространяется к пери­ферии, редко поражая ладони, ступни ног или лицо. Серологические реакции при этих двух заболеваниях будут различными в тех случаях, когда используются специфические риккетсиозные антигены. Кроме того, переносимый вшами тиф в настоящее время распознан в США как заболевание, связанное с инфицированием от белок-летяг, которое развивается спорадически, и как болезнь Брилла (рецидивная форма сыпного тифа). Везикулезный риккетсиоз, хотя и вызывается микроорганизмами, относящимися к группе возбудителей пятнистых лихорадок, обычно легко дифференцируется от пятнистой лихорадки Скалистых гор по началь­ным поражениям, относительно легкому течению и раннему образованию пузырьков на месте макулопапулезной сыпи. Реакция Вейля — Феликса положительна при заболевании пятнистой лихорадкой Скалистых гор, а также при эндеми­ческом и эпидемическом сыпном тифе, но отрицательна при везикулезном риккетсиозе. Агглютинины против штаммов Proteus OX-19 и ОХ-2 появляются в сыворотке крови больных с пятнистой лихорадкой, тогда как в крови больных, страдающих энедмическим и эпидемическим сыпным тифом, обнаруживаются толь­ко те из них, которые действуют против ОХ-19.

Осложнения. Пиогенные ослож не н и я, включая средний отит и паро­тит, встречаются у больных, страдающих тяжелой формой лихорадки Скалистых гор и другими риккетсиозами. Эти локальные инфекционные процессы хорошо поддаются воздейстию соответствующих антибиотиков в сочетании с хирурги­ческими манипуляциями.

Пневмонит обычно развивается в результате специфического действия риккетсий. Мокроты бывает мало, но ее необходимо исследовать, чтобы выявить, нет ли наложившейся на основное заболевание бактериальной инфекции. Специ­фическая терапия основана на результатах этих лабораторных исследований. Больные обычно хорошо реагируют на антибиотикотерапию, но при подозрении на стафилококковую пневмонию, помимо антибиотиков широкого спектра дей­ствия, следует назначить резидентный к пенициллиназе пенициллин.

Больным с недостаточностью кровообращения перифериче­ского или центрального генеза показано осторожное введение средств, увеличи­вающих объем плазмы крови, и жидкостей. Сердечная недостаточность может развиться вследствие самого заболевания или в результате чрезмерно усердной внутривенной терапии; ее диагностируют по учащенному пульсу, галопирующему ритму и увеличивающемуся венозному давлению. Если клинические симптомы однозначно указывают на сердечную недостаточность, следует применить пре­параты наперстянки и мочегонные средства. Кислородотерапия улучшает дея­тельность сердца и кровообращение и показана больным, страдающим гипоксией с поражением центральной -нервной системы.

Профилактика. Основой профилактики служит ограничение пребывания в на­селенных клещами регионах. В тех случаях, когда это практически невозможно, необходимо сделать следующее: 1) опрыскать почву диэлдрином или хлорданом для уничтожения клещей (при особых условиях такие мероприятия могут быть оправданы, несмотря на предупреждение экологов о возможности загрязнения окружающей среды остающимися в почве инсектицидами); 2) на одежду и на открытые участки тела наносить такие репелленты, как диэтилтолуамид или диметилфталат, или (в сильно зараженных регионах) носить одежду, препят­ствующую прикреплению клещей (ботинки и верхняя одежда в виде комбине­зона); 3) ежедневно осматривать все тело, включая покрытые волосами участки, для выявления и удаления прикрепленных к коже клещей. При удалении клещей следует соблюдать большую осторожность, чтобы не раздавить насекомое, так как может произойти загрязнение ранки в месте его укуса; воздействие на клеща бензином или виски способствует его отделению от кожи, но можно осторожно вытянуть клеща пинцетом, наложенным ближе к его головному концу, кожу в месте укуса следует промыть водой с мылом или продезинфицировать другими антисептиками. Следует соблюдать предосторожность и при удалении налитых кровью клещей с кожи собак и других животных, поскольку возможно заражение через небольшие царапины на коже рук. В настоящее время разра­батываются улучшенные вакцины, содержащие инактивированные R. rickettsii, и, когда они появятся в продаже, их следует использовать для профилактики заражения людей, часто пребывающих в эндемичных местностях, а также сотрудников лабораторий, подверженных профессиональному риску заражения. Вакцинировать лиц с небольшим риском заражения нецелесообразно, поскольку антибиотики широкого спектра действия достаточно эффективны при лечении заболевших.

После укуса клеща в какой-либо местности, известной как эндемический очаг инфекции, человек должен находиться под наблюдением для выявления таких признаков, как лихорадка, головная боль, прострация и сыпь; лечение очень эффективно, если оно начато в ранние сроки заболевания.