Актиномикоз

Определение. Актиномикоз — хроническая гнойная инфекция, обусловленная анаэробными актиномицетами определенных видов. Микроорганизмы размножа­ются в тканях и имеют вид крупных плотных скоплений, называемых грану­лемами.

Этиология. Actinomyces israelii — обычный патоген наряду с актиномицета мн других видов (A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri) или Arachnia propionica. Представители всех видов образуют ветвящиеся грамположительные гифы, растут в анаэробных условиях или в атмосфере с повышенным содержанием СО₂ (6—10%). Выделить их в чистом виде довольно трудно в связи с тем, что в абсцессах, обусловленных актиномицетами, присутствует смешанная микрофлора.

Патогенез и патологические изменения. Возбудители актиномикоза комменсалы, обитающие в ротовой полости и в желудочно-кишечном тракте человека. Воротами инфекции, предположительно, служат участки с поврежденной слизи­стой оболочкой, возможен путь аспирации в легкие. В. желудочно-кишечном тракте актиномикоз развивается в области аппендикса. Инфекция представляет собой хроническое гнойное воспаление. В таких случаях причиной актиномикоза служат неудовлетворительная гигиена полости рта и дентальные абсцессы. Иногда актиномикозные поражения появляются в области шеи и лица.

При гистологическом исследовании обнаруживают гранулему, окруженную полиморфно-ядерными нейтрофилами. Ткани, окружающие гранулему, находятся в состоянии подострого или хронического воспаления с обширным фиброзом и формированием синусов. Гигантские клетки обнаруживаются редко. При окраске гранулем гематоксилином и эозином можно обнаружить эозинофильную оболоч­ку гранулемы, состоящую из белков клеток хозяина. Филаменты гиф при данной окраске не видны, но могут выявляться по периферии гранулемы при окраске по Граму (также по Brown и Вгепп) или при интенсивном прокрашиванни гексаметилентетраминовым серебром по методу Гомори. Эти красители целесо­образно применять в тех случаях, когда затруднена дифференцировка гранулем актиномицетов и эумицетомы или стафилококкового ботриомикоза.

Диаметр гранулем несколько миллиметров. Они хорошо видны при гистоло­гическом исследовании. Для того чтобы обнаружить гранулемы, необходимо исследовать несколько гистологических срезов. Гранулемы можно обнаруживать также в гное или на повязках, покрывающих дренирующиеся синусы. Мелкие бледно-желтые, сыровидные частицы могут разрушиться на предметном стекле, а грамположительные ветвящиеся филаменты обнаруживаются при окраске по Граму.

Инфекция распространяется контактным и гематогенным путем. При распро­странении инфекции по протяжению через кожу появляются одиночные или множественные хронические дренирующиеся гнойники в области живота, шеи, лица и груди. Гематогенные очаги обнаруживаются в костях, головном мозге, печени и других органах.

Клинические проявления. Актиномикоз шеи и лица характеризу­ется появлением под кожей плотных образований красного или багрового цвета, располагающихся обычно в подчелюстной области или в области переднего шейного треугольника у угла нижней челюсти. Появляются обычно один или несколько дренирующихся умеренно болезненных или безболезненных гнойнич­ков. При 'торакальном и абдоминальном актиномикозе у больных отмечают сонливость, уменьшение массы тела, лихорадку, анемию и лейкоцитоз. При шейно-лицевом актиномикозе эти симптомы наблюдаются редко. При свежих локальных формах актиномикоза обнаруживают дренирующиеся гнойники, а при торакальном актиномикозе — кашель и гнойную мокроту. При поражении легких воспалительный процесс может прогрессировать, распространяться на грудную стенку и захватывать подкожный слой, где формируется хронический подкожный абсцесс. При абдоминальном актиномикозе ощущается болезненность и появля­ется пальпируемое образование. Тазовый актиномикоз встречается реже и может обнаруживаться у женщин, применяющих внутриматочные контра­цептивы. Вялое начало, невысокая лихорадка, боль в области живота и увеличе­ние придатков — все это может быть ошибочно принято за воспалительное забо­левание органов малого таза или за опухоль. Поэтому при всех формах актино­микоза для постановки правильного диагноза необходимо выждать несколько недель или даже месяцев.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки можно обна­ружить зону уплотненного пневмонита, встречаются также фиброз, эмпиема и кавитация. Периаппендикулярный абсцесс может выявляться как дефект напол­нения при исследовании с барием.

Диагностика. Лабораторные исследования, за исключением гистологического и культурального, неинформативны. Результаты культурального исследования крови редко бывают положительными. Выделение Actinomyces и Arachnia из ротовой полости, мокроты, кала или из мутного отделяемого гнойников не является диагностическим. Диагностическим считается появление гранулем в гное или в ткани при исключении ботриомикоза и мицетомы. Нокардиоз исключают по отсутствию гранулем, культуральной идентификации и обычно по слабой кислотоустойчивой окраске Nocardia.

Лечение. При мягком течении, включая шейно-лицевой актиномикоз, взрос­лым больным назначают тетрациклин или пенициллин V перорально в дозе 500 мг. Эффективен также эритромицин перорально. В более тяжелых случаях, к которым относят большинство форм торакального и абдоминального актино­микоза, необходимо назначать пенициллин G парентерально. Длительность лечения 6 нед (для взрослых доза 2 000 000—6 000 000 ЕД в день) с последую­щей пролонгированной терапией пенициллином V или тетрациклином перорально. Вероятность рецидива снижается при общей продолжительности терапии в те­чение 2—4 мес в легких случаях и 6—12 мес в случаях тяжелого течения болезни. Резистентности к препаратам при лечении больных с рецидивами не отмечается. Кюретаж костных поражений, резекция некротизированных тканей, дренирование эмпиемы, абсцессов головного мозга и других обширных скоплений гноя способ­ствуют выздоровлению, но не являются основным методом лечения.

Для актиномикоза характерно выделение из посевов гноя других микроорга­низмов. При выборе препарата чувствительность этих микроорганизмов к анти­биотику не учитывается.