ГЛАВА 115. ХОЛЕРА

Определение. Холера — это острое заболевание, возникающее в результате колонизации тонкой кишки холерными вибрионами. Болезнь характеризуется эпидемическим распространением и развитием в тяжелых случаях массивной диареи с быстрой потерей внеклеточной жидкости и электролитов.

Этиология и эпидемиология. Холерный вибрион — изогнутая аэробная грамотрицательная палочка с одним полярным жгутиком. Она весьма подвижна и имеет как О-, так и Н-антигены. Серологическая идентификация основана на различиях в антигенном составе полисахаридов О-антигенов.

В течение 150 лет холера была эндемичным заболеванием в дельте Ганга в Западной Бенгалии и в Бангладеш и часто вызывала эпидемии в южных и юго-восточных районах Азии. Последняя, седьмая пандемия холеры, в 1961—1981 гг., началась на Целебесе и распространялась на север до Кореи и на запад до всех стран Африки и южных районов Европы. Последняя крупная вспышка холеры в западном полушарии отмечалась в 1866—1867 гг. Однако в прибреж­ных районах Техаса и Луизианы с 1978 г. более чем у 40 человек была диагно­стирована холера, вызванная возбудителем ссротипа Инаба. Спорадические слу­чаи регистрировались после употребления недостаточно обработанной пищи из мирских продуктов, выловленных в заливе у побережья Луизианы. Кроме того, описана крупная вспышка (44 случаев) холеры в результате загрязнения питье­вой воды на нефтепромыслах побережья залива. С 1900 г. в остальных странах западного полушария был зарегистрирован только один случай холеры.

Возникновение большинства эпидемий четко связано с водным фактором, однако распространению болезни в бытовых условиях способствует также прямое загрязнение пищи инфицированными фекалиями. Низкий санитарный уровень является основным условием заражения холерой, однако индивидуальные ха­рактеристики человека, такие как относительная или абсолютная ахлоргидрия, также играют важную роль в восприимчивости к инфекции. В эндемичных райо­нах холера поражает преимущественно детей; в сельских районах Бангладеш заболеваемость у детей в возрастной группе 1--5 лет в 10 раз выше, чем у под­ростков в возрасте старше 14 лет. Однако, когда болезнь распространяется в ранее свободные от нее районы, заболеваемость по крайней мере на первом этапе одинакова среди взрослых и детей.

У небольшого числа лиц пожилого возраста, перенесших холеру, отмечается формирование состояния хронического носительства возбудителя в желчном пузыре. Однако до сих пор неизвестны причины ежегодных эпидемий холеры в дельте Ганга, периодических вспышек ее в остальных районах южной и юго-восточной Азии, равно как и возникающих время от времени глобальных пандемий.

Патогенез. Холерный вибрион продуцирует белковый энтеротоксин, ответст­венный за все известные патофизиологические нарушения при холере. Этот энте­ротоксин, имеющий молекулярную массу 84 000, стимулирует аденилатциклазу в клетках кишечного эпителия, в результате чего увеличивается содержание внутриклеточного циклического аденозин-3`,5`-монофосфата, что ведет к секреции изотонической жидкости всеми отделами тонкой кишки. Вызванная энтеротоксином секреция электролитов происходит при отсутствии каких-либо видимых повреждений клеток кишечного эпителия или клеток эндотелия капилляров lamina propria. При холере фекалии больного почти изотоничны, концентрация в них натрия и хлоридов несколько понижена, концентрация бикарбоната повы­шена примерно в 2 раза, а калия — в 3—5 раз по сравнению с- плазмой крови. В основе патофизиологических нарушений при холере лежит потеря внеклеточной жидкости, приводящая к гиповолемическому шоку, ацидозу вследствие дефицита щелочей, и прогрессирующая потеря калия. Холерный вибрион не проникает в кишечную стенку, при этом данных о том, что энтеротоксин у человека поражает какие-либо другие органы, кроме тонкой кишки, нет.

Клинические проявления. Инкубационный период продолжается обычно от

12 до 48 ч. Заболевание начинается остро, с водянистой, обычно безболезненной, диареи. В более тяжелых случаях начальный объем стула может превышать 1000 мл, при этом в ближайшие часы от начала заболевания потери изотони­ческой жидкости могут составить несколько .титров, что ведет к быстрому раз­витию глубокого шока. Затем появляется рвота, иногда она предшествует диа­рее; характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и ощу­щением тошноты. По мере увеличения потерь солей появляются сильные мы­шечные судороги и чаще в области икр.

При первом осмотре типичного тяжелого больного с холерой отмечаются цианоз, заостренные черты лица, втянутый живот, сниженный тургор кожи и нитевидный пульс в периферических артериях или отсутствие пульсации. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный, кроме того, появляются тахикардия, гипотензия и тахипноэ различной интенсивности. Во время каждой эпидемии встре­чаются субклинические или легкие случаи болезни, протекающие с умеренными потерями жидкости, не требующие лечения в условиях стационара. При заболе­ваниях, вызванных штаммом Эль-Тор холерного вибриоиа, ответственного за большинство пандемий, имевших место в последнее время, соотношение субкли­нических и клинических случаев холеры превышает 10:1.

Длительность заболевания колеблется от 2 до 7 дней, последующие проявле­ния его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами. При экстренном возмещении потерь жидкости и электролитов нормализация физио­логических функций происходит достаточно быстро, и летальные исходы ветре чаются исключительно редко. Основные причины смерти при неадекватном лече­нии больных — это гиповолемический шок, метаболический ацидоз и уремия в результате острого некроза канальцев.

Лабораторные исследования. При наличии указанных выше клинических признаков у больного во время эпидемий или в эндемичных районах следует немедленно заподозрить холеру. Самым надежным методом идентификации хо­лерных вибрионов является посев пробы фекалий больного на агаровые среды, содержащие желчные соли или желатин—теллурит—таурхолат (ЖТТ) или тио­сульфат—цитрат—желчные соли—сахарозу (ТЦЖС). Через 24 ч холерные вибрионы образуют четкие, крупные, плоские желтые колонии. Тин возбудителя определяют в реакции агглютинации со специфическими антисыворотками. У больных с легким течением болезни или у реконвалесцентов вероятность выделения вибрионов может быть увеличена посредством начального обогащения в течение 6 ч в щелочной пептонной воде с последующим пересевом на агаровые среды, содержащие желчные соли, ЖТТ или ТЦЖС. Срочная предварительная диагностика может основываться на прямом наблюдении иммобилизации виб­рионов под воздействием типоспецифической антисыворотки при исследовании в темном поле или с помощью фазово-контрастной микроскопии, или на идентифи­кации возбудителей посредством реакций иммунофлюоресценции.

Лечение. Основой успешного лечения холеры является неотложное и адекват­ное возмещение потерь в результате диареи солей и щелочей. Вполне удовлетво­рительный раствор для внутривенного введения можно легко приготовить, если к 1 л апирогенной дистиллированной воды добавить 5 г NaCl, 4 г натрия бикар­боната и 1 г КСl. При наличии коммерческих растворов хорошие результаты дает использование раствора Рннгера с добавлением лактата. До восстановления нормального пульса внутривенное вливание растворов проводят со скоростью 50—100 мл/мин. В последующем раствор продолжают вводить в количестве, равном объему теряемых жидкостей. Если не удается с точностью определить объем теряемых жидкостей, внутривенное введение раствора следует проводить с такой скоростью, чтобы поддерживать нормальный пульс на лучевой артерии и нормальный тургор кожи. Визуальный контроль за степенью наполнения шей­ных вен и аускультация легких помогут избежать гипергидратации. Во время острой стадии болезни следует обеспечить тщательное наблюдение за больным, так как в 1-е сутки болезни он каждый час может терять по 1 л изотонической жидкости. Недостаточное или запоздалое возмещение потерь жидкости чаще всего приводит к развитию острой почечной недостаточности. У взрослых боль­ных редко отмечаются признаки тяжелой гипокалиемии, причем потери калия (при отсутствии содержащих калий растворов для внутривенного введения) можно восполнить путем перорального его приема. Однако гипокалиемия может существенно влиять на тяжесть заболевания у детей, получивших недостаточ­ный курс лечения, поэтому в растворы для внутривенного введения детям сле­дует добавлять калий в дозе 10—13 ммоль/л. Несмотря на то что нормализация состояния фактически всех больных наступает благодаря адекватному внутри­венному введению солей и щелочей, значительно уменьшить длительность и ин­тенсивность диареи и возможно ранее прекратить выделения вибрионов с испраж­нениями можно путем назначения антибиотиков. Наиболее эффективным в этом отношении является тетрациклин внутрь по 500 мг через каждые 6 ч в течение 48 ч. Используют также и другие антибиотики, включая левомицетин и фуразолидон, однако последние, по-видимому, несколько уступают по эффективности тетрациклину.

Поскольку холерный энтеротоксин не влияет на усиление глюкозой всасыва­ния натрия, восполнение потерь жидкости может быть достигнуто путем орально­го введения электролитных растворов, содержащих глюкозу. Так как лимити­рующим фактором при лечении холеры как во время эпидемий, так и в эндеми­ческих условиях часто является отсутствие достаточного количества растворов для внутривенного введения, использование схем лечения растворами, пригодны­ми для орального введения, значительно снизило смертность при вспышках холе­ры во время последней пандемии. Оральный регидратационный раствор (ОРР), содержащий 20 г глюкозы (или 40 г сахарозы), 2,5 г NaH₂CO₃, 3,5 г NaCl и 1,5 г КСl в 1 л, очень прост в приготовлении и достаточно эффективен при лече­нии больных любого возраста. Всемирная организация здравоохранения в 1981— 1982 гг. распределила в 87 странах примерно 41 млн упаковок с солями для приготовления ОРР. Регидратационные растворы в количестве, равном объему потерь жидкости с испражнениями и рвотой, можно назначать внутрь больным с холерой средней тяжести в течение всего периода болезни, кроме того, они до­статочно эффективны и при тяжелых формах холеры, после того как больные будут выведены из гиповолемического шока путем внутривенной регидратации. Оральное введение растворов не уменьшает потери жидкости, однако оно обеспе­чивает поступление раствора электролитов, который всасываете? со скоростью, позволяющей в большинстве случаев компенсировать продолжающиеся потери жидкости. Поэтому для успешного лечения больного холерой оральными регидратационными растворами необходим такой же строгий контроль с тщательным определением состояния пульса, тургора кожи, шейных вен, как и при лечении внутривенным введением растворов. При рецидиве клинических признаков обез­воживания следует внутривенно ввести дополнительное количество солевых растворов.

Прогноз. В идеальных условиях при неотложной и адекватной регидратации смертность достигает нуля, при этом серьезные последствия встречаются редко. К сожалению, особенно в начале эпидемических вспышек, уровень летальности может достигать 60%, что свидетельствует об отсутствии в отдаленных районах апирогенных растворов для внутривенного введения, трудностях организации неотложного лечения при наличии большого числа больных в беднейших слоях населения и вынужденных в чрезвычайных условиях терапевтических компро­миссах.

Профилактика. Иммунизация стандартной коммерческой вакциной, содержа­щей 10 млрд убитых вибрионов в 1 мл, обеспечивает только ограниченную (40—60%) защиту в течение относительного короткого (4—6 мес) периода в эндемических районах. Поэтому выезжающим за рубеж американцам проводить вакцинацию не рекомендуется. Единственной надежной защитой от холеры явля­ется тщательное соблюдение правил личной гигиены.