ГЛАВА 50. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ЗУД

Томас Б. Фитцпатрик, Джеффри Д. Бернард (Thomas В. Fitzpatrick, Jeffrey D. Bernhard)

Генерализованный зуд — частая и существенная проблема с точки зрения дифференциальной диагностики для врача общего профиля. Поскольку в его основе могут быть и такие банальные факторы, как сухость кожи, и такие серьез­ные, как скрытая лимфома или эндокринные нарушения, то анализ состояния больного, жалующегося на зуд, требует клинического мышления того же уровня, что и знания и навыки исследования кожных проявлений. В большинстве случа­ев зуд не имеет каких-то особых признаков, позволяющих диагностировать кон­кретно общее заболевание, например обструктивную желтуху, гипертиреоз или лимфому. Для установления диагноза клиницист должен использовать данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований.

При зуде и боли нейроанатомические пути проведения возбуждения общие, но сенсорные признаки различны. Свободные нервные окончания, играющие роль рецепторов при зуде, находятся в сосочковом слое дермы, рядом с дермоэпидермальной границей, и не относятся к специфическим. К периферическим и цент­ральным механизмам зуда относится ряд растворимых медиаторов. Гистамин, трипсин, протеазы, желчные соли при внутривенном введении вызывают зуд. Простагландин Е снимает порог появления зуда при действии как гистамина, так и папаина. В воспаленной коже содержание простагландинов увеличивается и, таким образом, они могут определять интенсивность зуда при воспалительных дерматозах. Представляется возможным, что в восприятии зуда принимают уча­стие опиатные пептиды и рецепторы центральной нервной системы. Опиат налоксона гидрохлорида при некоторых экспериментальных и клинических условиях уменьшает ощущение зуда. Это может послужить ключом к решению вопроса о том, каким образом опиаты облегчают боль, но обостряют зуд.

У больных, страдающих зудом, на фоне явных изменений кожи в виде, например, везикул и папул обычно обнаруживают первичное дерматологическое заболевание. Некоторые кожные болезни, сопровождающиеся зудом, приведены в табл. 50-1. Для диагностики часто оказывается необходимым использование спе­циальных методов в дерматологии, особенно биопсии кожи.

Больные с зудом, но без очевидных кожных сыпей, со следами постоянного расчесывания (экскориации) и растирания (лихенификация, полированные ногти) или без них представляют собой трудную задачу в отношении диагностики. Пре­жде всего, следует попытаться выявить первичные повреждения и некоторые свидетельства первичного кожного заболевания (см. табл. 50-1).

Таблица 50-1. Болезни кожи, сопровождающиеся зудом