ГЛАВА 27. ЦИАНОЗ, ГИПОКСИЯ И ПОЛИЦИТЕМИЯ

Е. Браунвальд (Eugene Braunwald)

Цианоз

Термин «цианоз» обозначает синюшность окраски кожи и слизистых, являю­щуюся следствием увеличения количества восстановленного гемоглобина или его производных в мелких кровеносных сосудах тех или иных отделов тела. Обыч­но он наиболее заметен на губах, ногтевых ложах, ушных раковинах, молярных возвышениях. «Красный цианоз» при истинной полицитемии (см. гл. 289) следует отличать от истинного цианоза, обсуждаемого в этом разделе. От цианоза следует отличать также вишневую окраску кожи, которую придает ей карбоксигемоглсбин (см. гл. 171). Выраженность цианоза изменяется в зависимости от присутствия того или иного пигмента кожи, окраски плазмы крови, толщины кожи, а также состояния капилляров кожи. Как показано исследованиями с при­менением оксиметрии, точная клиническая оценка наличия и степени цианоза трудна. В некоторых случаях центральный цианоз может клинически проявлять­ся при снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 85%, в дру­гих — его бывает невозможно выявить и при снижении насыщения крови кисло­родом до 75%.

Повышение количества восстановленного гемоглобина в сосудах кожи может быть результатом либо увеличения накопления венозной крови в коже вслед­ствие дилатации венул и венозных отделов капилляров, либо уменьшения насы­щения капиллярной крови кислородом. В целом наличие цианоза становится очевидным при средней концентрации восстановленного гемоглобина. Так, у боль­ного с тяжелой анемией относительное количество восстановленного гемоглобина венозной крови может быть очень высоким по сравнению с общим количеством гемоглобина. Однако поскольку последний значительно снижен, абсолютное количество восстановленного гемоглобина тем не менее незначительно. Вот по­чему у больных с тяжелой анемией даже при выраженной артериальной десатурации цианоз может отсутствовать. Напротив, чем выше содержание общего гемоглобина, тем более выражена тенденция к развитию цианоза. Так, пациенты с выраженной полицитемией, как правило, чаще бывают цианотичны даже при высоком насыщении артериальной крови кислородом, чем пациенты с нормаль­ными величинами гематокрита. Подобным же образом локальный застой крово­обращения, при котором увеличивается количество восстановленного гемоглобина в сосудах того или иного отдела тела, может сопровождаться цианозом этого участка. Развитие цианоза можно наблюдать также при наличии в крови нефунк­ционирующего гемоглобина; содержания в крови как минимум 15 г/л метгемоглобина или 0,5 г сульфгемоглобина достаточно для появления признаков циа­ноза.

Цианоз может быть разделен на центральный и периферический. При цент­ральном цианозе вследствие неполного насыщения артериальной крови кислоро­дом или появления в крови производных гемоглобина изменяется цвет как сли­зистых, так и кожи. Периферический цианоз является результатом замедления кровотока в той или иной области тела, что ведет к необычно высокой экстракции кислорода из насыщенной в пределах нормы артериальной крови. Перифериче­ский цианоз возникает при вазоконстрикции или уменьшении периферического кровотока, как, например, при воздействии холода, при шоке, застойной сердеч­ной недостаточности и заболеваниях периферических сосудов. Нередко в подоб­ных ситуациях цвет слизистой оболочки ротовой полости или языка остается без изменений. Дифференциальная диагностика между центральным и перифе­рическим цианозом в клинических условиях не всегда проста. Тем более что при некоторых состояниях, таких как кардиогенный шок в сочетании с отеком легких, могут присутствовать оба типа цианоза.