ГЛАВА 13. НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ И ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗНЫХ ЯБЛОК

Ширли Г. Рей (Shirley Н. Wray)

Глаз, если не окно души, то зеркало, отражающее здоровье организма. Ни один врач не может позволить себе не осмотреть орган, который дает так много информации об общих заболеваниях и который является единственной частью тела, где можно непосредственно наблюдать сосудистую и нервную ткань.

Глаз — это орган зрения, предназначенный для фокусировки света на высо­кочувствительной нейрональной мембране — сетчатке. Войдя в глаз, свет сначала проходит сквозь роговицу, внутриглазную жидкость, хрусталик и стекловидное тело, затем пересекает прозрачные слои сетчатки и достигает фоторецепторов в наружном ядерном слое.

Количество входящего в хрусталик света, необходимого для получения изображения на сетчатке, контролируется диафрагмой радужной оболочки. Ее отверстие— зрачок — может сужаться или расширяться с помощью мышц ра­дужки. Сначала свет улавливается фоторецепторными клетками, называемыми палочками и колбочками. Эти нейроны содержат зрительный пигмент, позво­ляющий им уловить световые единицы, называемые фотонами. Происходит фи­зиологическая реакция, заключающаяся в процессах возбуждения и торможе­ния на значительно более сложных синаптических уровнях среди множества разнообразных клеток сетчатки. Это позволяет оценить свойства попадающего в глаз света с позиций пространственной, световой, спектральной и временной функций.

Палочки и колбочки отличаются по своим функциям. Палочки улавливают свет низкой интенсивности (скотопическое зрение) и не участвуют в определении цвета. Колбочки реагируют на свет большей интенсивности (фотопическое зре­ние), обладают хорошей разрешающей способностью и участвуют в цветовом зрении. Колбочки в изобилии расположены в центре сетчатки в области желтого пятна, состоящего из центральной ямки и мельчайшей округлой ямочки. Ямка располагается на расстоянии 3 мм в сторону виска от края диска зрительного нерва. В данной точке отмечают большую остроту зрения (в норме 20/20). Острота зрения резко снижается в парамакулярной зоне, где число колбочек значительно меньше. В сетчатке глаза человека количество Палочек превосходит количество колбочек (100 млн палочек, 60 млн колбочек). Они отсутствуют в ямочке, концентрация их достигает пика на расстоянии 20° от ямки, постепенно уменьшаясь к периферии.

Распределение ганглиозных клеток имеет такой же характер, как и у кол­бочек. В области ямочки одна ганглиозная клетка через биполярный нейрон образует связь с одной колбочкой, соотношение 1:1 максимально усиливает раз­решающую способность. Первичная обработка зрительной информации происхо­дит в сетчатке, затем она передается в виде электрических импульсов из ганглиоз­ных клеток по их нервным волокнам в зрительном нерве в латеральное колен­чатое тело. После синаптического переключения волокна проходят по коленчато-затылочному пути к зрительному центру в коре затылочной доли. Зрение под­разделяется на форменное, цветовое и светоощущение.

Форменное зрение. В клинической практике форменное зрение оце­нивается с помощью определения остроты зрения, пробы на функционирование желтого пятна, и это должно быть частью любого полного медицинского обсле­дования вне зависимости от того, имеются или нет соответствующие жалобы. Таблицу Снеллена, обычно используемую для определения остроты зрения, рас­полагают на расстоянии 20 футов (чуть больше 6 м) от больного.

Таблица со­стоит из букв различного размера. Расстояние, на котором каждый размер уменьшается на угол 5 , указывается сбоку на таблице. Больной со скорректиро­ванными нарушениями рефракции во время исследования должен надеть очки. Нормальное зрение составляет 20/20. Если больной может прочитать буквы только до строчки 20/30, остроту зрения определяют как 20/30. Если больной не в состоянии различить самую большую букву Е на верхней строчке, его необ­ходимо пересадить к таблице, изменив таким образом расстояние. Острота зрения может быть определена как 10/400, если больной сможет различить эту букву на расстоянии 10 футов от таблицы. Если больной не может прочитать строку 20/30, необходимо исследовать стенопеическое зрение. Через стенопеическое отверстие, пропускающее узкий пучок световых лучей, больной со вторичным снижением зрения при нарушении рефракции должен прочитать строки до 20/20. Если при этом острота зрения не усилится, следует искать другую причину ее снижения, например помутнение глазных сред, пятна или поражение зрительного нерва. Остроту зрения, корригируемую очками или контактными линзами только до 20/200 или менее с обеих сторон, а также концентрическое сужение полей зрения до 10° в США официально считают слепотой, такой больной должен быть заре­гистрирован в Обществе слепых по месту жительства.

Цветовое зрение. Часто нарушения зрения характеризуются приоб­ретенными дефектами восприятия цвета. Например, в некоторых случаях пора­жения желтого пятна (вследствие токсических или дегенеративных причин) или зрительного нерва (рассеянный склероз, токсины, наркотики, недостаточность питания, как табачно-алкогольной амблиопии) больные не различают красный и зеленый цвета, хотя белый цвет воспринимают нормально. Для исследования цветового зрения наиболее часто используют полихроматические таблицы Ишихара, позволяющие выявить дефекты зрения на красный и зеленый цвета, и фигуры Гарди—Ренда—Ритлера (ГРР), позволяющие выявить нарушение вос­приятия красного и зеленого, а также голубого и желтого цветов. Для работы по некоторым специальностям требуется полностью сохраненное цветовое зрение. Наследственная слепота на красный, зеленый и другие цвета описывается в «Руководстве по методам диагностики и лечения в офтальмологии» (см. список литературы).

Светоощущение. Светоощущение оценивается с помощью исследова­ния полей зрения. Его изменения указывают на поражение участка зрительного тракта от сетчатки к зрительной коре. Наиболее удобен для исследования полей зрения метод кинетической периметрии (полушарный периметр Гольдмакна), который заключается в передвижении объекта в полях зрения и установлении точек одинаковой чувствительности в двух полях (Андерсон). Больной подает сигнал, когда видит объект, указывает, когда тот исчезает и когда затем вновь появляется. Таким образом может быть составлена схема полей зрения с точ­ным указанием дефектов от периферии к точке центральной фиксации. Можно также сравнить периферические поля зрения у больного и у врача. Поля зрения считаются нормальными, если больной видит объект при 90° со стороны виска, 50° — со стороны носа, 50° — кверху и 65° — книзу.

Названные нарушения зрения могут встречаться как каждое в отдельности, так и в комбинации. Таким образом, ухудшение зрения может возникать в ре­зультате изменений рефракционных свойств прозрачных сред глаза, поражений сетчатки, зрительного нерва или других отделов головного мозга, с которыми они связаны.