Анализ сопроводительных документов

При изучении следственных и медицинских документов следует обратить внимание на содержащиеся в них сведения о:

· месте обнаружения трупа, его позе и посмертных изменениях;

· повреждениях и загрязнениях на теле и на предметах, обнаруженных вместе с трупом;

· обстоятельствах наступления смерти.

Особенности судебно-медицинского исследования

трупов плодов и новорожденных

Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорожденных осуществляют, в основном, по тем же правилам и в том же порядке, что и трупов лиц зрелого возраста. Особенности исследования трупов в этих случаях приведены ниже.

Наружное исследование начинают с описания вещественных доказательств, обнаруженных на месте происшествия. Отмечают, в какие предметы уложен или завернут труп (с указанием их вида, размеров и цвета, наличия на них штампов, меток, дат, адресов и т.д., а также повреждений и загрязнений).

Трупные изменения. При исследовании трупных пятен следует иметь в виду, что у новорожденных они выражены слабо. У недоношенных и плодов кажущееся полное или частичное отсутствие трупных пятен связано с тем, что они трудно различимы на равномерно розовом фоне кожного покрова трупа.

Мышечное окоченение у новорожденных формируется очень быстро (иногда спустя 20-30 минут после смерти). В большинстве случаев оно бывает выражено во всех группах мышц уже через 3-5 часов. Окоченение мышц трупов недоношенных младенцев бывает выражено слабее и быстрее разрешается.

На коже трупов новорожденных, как правило, быстро возникают участки высыхания, особенно в области губ, ушных раковин, кончиков пальцев и т.д.

Гнилостная трансформация трупов плодов и новорожденных развивается сравнительно быстрее, чем трупов лиц зрелого возраста.

Измерение массы и длины трупа. Длину плода измеряют при помощи сантиметровой ленты от верхушки головки до концов пяток (стопы должны быть согнуты под прямым углом). Затем определяют массу тела. Далее описывают общее строение тела, обращая внимание на деформации и пороки развития.

Закончив описание общего строения тела, измеряют отдельные его части. У доношенных новорожденных они составляют:

· окружность головки на уровне надпереносья и наружного затылочного бугра (в среднем 34 см);

· большой косой размер – от подбородка до затылочного бугра (в среднем 13,5 см);

· малый косой размер – от центра большого родничка до подзатылочной ямки (в среднем 9,5 см);

· прямой размер – от переносицы до затылочного бугра (в среднем 12 см);

· большой поперечный размер – между теменными буграми (в среднем 9,2-10 см);

· малый поперечный размер – между наиболее отдельными пунктами венечного шва (в среднем 8 см);

· окружность грудной клетки, живота, плеч, бедер, ширину плечиков, расстояние между вертелами бедренных костей.

Размеры головки (большой и малый косой, прямой, большой и малый поперечный) и расстояние между вертелами бедренных костей измеряют краниоциркулем, остальные – мягким сантиметром.

Исследование кожного покрова. Отмечают наличие сыровидной смазки (ее количество, места наибольшего скопления) и загрязнений кожного покрова (следы крови, земли, мекония и т.д.).

По удалении загрязнений отмечают цвет (бледный, желтушный и т.д.) кожного покрова, наличие уплотненных участков, мелкоточечных кровоизлияний, наличие, локализацию и степень выраженности пушковых волос и т.д.

Определяют эластичность кожи и состояние подкожной жировой ткани (скорость возвращения кожи в первоначальное состояние после захватывания ее в складку). У недоношенных новорожденных кожа очень тонкая, малоэластичная, подкожная жировая ткань развита слабо.

Необходимо отличать гнилостные изменения от внутриутробно развившейся мацерации, которая является следствием асептического аутолиза трупа под влиянием околоплодных вод.

Для мацерации, в отличие от гниения, характерно отсутствие гнилостного специфического запаха, а также равномерное распределение изменений кожного покрова. В начале происходит сморщивание побелевшего эпидермиса, затем появляются пузыри. Эпидермис слущивается пластами, обнажая собственно кожу равномерно грязно-вишневого цвета. Кожа влажная, размягченная, без типичной для гниения зеленоватой окраски. Следует подчеркнуть, что по степени выраженности мацерации невозможно определить время наступления смерти, так как строгой зависимости между степенью мацерации и временем, прошедшим с момента смерти плода до родов, не установлено.

Мацерация плода начинает формироваться на 3-й день после внутриутробной смерти, а к 5-му дню уже бывает хорошо выражена. В случае перенашивания беременности встречаются случаи рождения ребенка с мацерированным кожным покровом.

Исследование головы. Установив конфигурацию головы, определяют длину и цвет волос. При описании глаз отмечают вид глазной щели, наличие (отсутствие) мигательной перепонки, которая сохраняется до 7 лунного месяца.

При осмотре ушей отмечают форму ушных раковин, их эластичность и степень развития хрящевой ткани. Исследуют наружные слуховые проходы, их содержимое. При осмотре носа указывают степень развития хрящей, отмечают окраску губ, пороки развития рта. Отмечают наличие или отсутствие содержимого полости рта и состояние слизистой оболочки.

Исследование груди и живота. Отмечают форму грудной клетки и измеряют ее окружность на уровне сосков. Измеряют окружность живота на уровне пупка. Определяют расстояние от пупочного кольца до мечевидного отростка и лонного сочленения.

Исследуют пуповину, ее вид и консистенцию (влажная, засохшая, гладкая, перекрученная, узловатая и т.д.), состояние центрального кольца пуповины, т.е. границы пуповины и ткани брюшной стенки, наличие демаркационного воспаления, состояние свободного конца – ровно отрезанный или оторванный, перевязанный или нет. Для выявления особенностей свободного конца засохшей пуповины перед исследованием ее следует поместить в сосуд с водой.

При осмотре спины обращают внимание на область позвоночника. Дефекты кожи или флюктуирующие выпячивания в этой части тела чаще всего связаны с наличием спинномозговой грыжи, возникающей в результате расщепления позвоночника. Осмотр туловища заканчивают описанием заднепроходного отверстия. При этом следует отметить наличие и цвет мекония вокруг него.

Исследование наружных половых органов. У новорожденных младенцев мужского пола устанавливают степень развития половых органов, отмечают пороки развития, определяют наличие яичек в мошонке.

У новорожденных женского пола при осмотре наружных половых органов, необходимо отметить, прикрывают ли большие половые губы малые.

При осмотре кистей и стоп особое внимание обращают на состояние ногтевых пластин, отмечают при этом доходят ли они до концов пальцев или выступают за них. Наружный осмотр заканчивают осмотром конечностей и исследованием ядер окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости. Для исследования ядер окостенения ногу трупа максимально сгибают в коленном суставе и производят дугообразный разрез кожи и мышц от надколенной чашки книзу. После вскрытия сустава коленную чашку вместе с мягкими тканями отодвигают кверху, а на обнаженной бедренной кости делают серию поперечных параллельных разрезов для обнаружения на плоскости среза ядра окостенения. Определяют не только наличие ядра, но и его диаметр.

Исследование плаценты. При наличии плаценты устанавливают ее форму и вес, определяют размеры (диаметр, толщину, окружность), описывают состояние плодовой поверхности (наличие плодных оболочек), место прикрепления пуповины (центральное, краевое, оболочечное), состояние материнской поверхности (дольчатость, известковая инкрустация, белые инфаркты).

В остальном наружный осмотр плодов и новорожденных не отличается от такового у лиц зрелого возраста.

Внутреннее исследование. Разрез кожи делают в продольном направлении от нижней губы через подбородок и шею. На грудной клетке разрез продолжают по средней линии, начиная от рукоятки грудины. Далее – по средней линии живота, обходя пупочное кольцо слева, вплоть до лонного сочленения, или, не доходя 2-х см до пупка, делают два разреза вниз и в стороны к середине пупартовых связок.

После обстоятельного описания полости рта и глотки (инородные тела, повреждения, пороки развития и т.д.) накладывают лигатуру в области органов шеи.

Исследование брюшной полости производят после разреза передней стенки живота. Осматривают и детально описывают внутреннее пупочное кольцо (воспалительная инфильтрация и т.д.), исследуя пупочные артерии и вену.

Органы шеи и грудной клетки в одном комплексе помещают в сосуд с чистой прохладной водой и определяют, тонет комплекс в воде или плавает. Производство гидростатической пробы является обязательной.

Гидростатическую пробу проводят отдельно с левым и правым легкими, их долями и маленькими кусочками легочной ткани каждого легкого. Ее производство является обязательным.

При исследовании сердца измеряют его размеры: дли­ну, ширину и толщину, а затем производят взвешивание (у доношенного младенца вес сердца составляет 23-24г, при этом характерной особенностью является то обстоятельство, что правая половина сердца больше левой). Сначала вскрывают правое предсердие, далее правый желудочек, затем легочную артерию. При этом исследуют трехстворчатый клапан и полулунные клапаны легочной артерии, измеряют ширину легочной артерии над клапанами. Точно также вскрывают левую половину сердца и аорту. Далее вскрывают венечные сосуды.

При осмотре межпредсердной перегородки обращают внимание на состояние овального окна (заращено или не заращено). С этой целью перегородку несколько растягивают и рассматривают на свет. У новорожденного овальное окно, располагается в центре межпредсердной перегородки и имеет диаметр около 0,8 см. После рождения, вследствие изменения соотношения давления крови в предсердиях (в левом оно становится больше, чем в правом), как правило, вслед за прекращением плацентарного кровообращения происходит закрытие овального окна первичной перегородкой. Состояние (проходимость) боталлова протока проверяют введением в него пуговчатого зонда из легочной артерии до аорты, после чего его вскрывают.

Для производства желудочно-кишечной плавательной пробы отделяют желудок вместе с нижним отрезком пищевода (перевязанным под кардиальной частью) и всем кишечником, отделенным от брыжейки и также легированным в нескольких местах (в том числе и в области отхождения от желудка).

Извлеченные таким образом желудок и кишечник погружают в сосуд с водой и определяют, плавают они или тонут. При этом могут плавать только желудок или желудок с прилежащей частью тонкой кишки боль­шей или меньшей протяженности, а нижележащие отделы кишечника тонуть. В случае, когда кишечник тонет, а желудок проявляет тенденцию к всплытию на поверхность воды, делают раз­рез между лигатурами у выхода из желудка. После отделения от кишечника, при наличии воздуха в желудке, последний поднимается со дна сосуда на поверхность воды. Если желудок и кишечник тонут, следует под водой сделать разрез стенки желудка на небольшом протяжении и сдавить его, иногда при этом могут выделяться пузырьки воздуха. После этой пробы желудок и кишечник исследуют обычным способом.

Вскрытие позвоночного канала также является обязательным. Его можно производить двумя методами: сзади, рассекая дужки позвонков (используется чаще), или спереди, отсекая тела позвонков. Для вскрытия позвоночного канала труп новорожденного укладывают спинкой кверху и под живот подкладывают валик. Кожу рассекают по средней линии соответственно остистым отросткам от наружного затылочного бугра до середины крестца. Кишечными ножницами пересекают дужки шейных, грудных и поясничных позвонков. Далее с обеих сторон пересекают нервные стволы. Спинной мозг вместе с твердой мозговой оболочкой пересекают в шейной части и извлекают из позвоночного канала.

Вскрытие головы начинают с разреза мягких тканей реберным ножом от одного сосцевидного отростка к другому через теменную область. Мягкие покровы головы отсепаровывают от линии разреза в виде двух лоскутов: один кпереди до половины лобной кости, а второй кзади до затылочного бугра. Осматривают и отмечают правильность строения или наличие деформаций головки (захождение теменных костей друг за друга, краев височных или затылочной под теменные), расположение, размеры, локализацию, толщину родовой опухоли или кефалогематомы (при ее наличии). Размеры большого и малого родничков измеряют с помощью линейки по диаго­нали. Ос­матривают целость костей черепа, при наличии поврежде­ний подробно описывают их локализацию, характер, другие морфологические особенности. Проверяют подвижность черепных кос­тей.

Вскрытие полости черепа (по методу Фишера) начинают с прокола в области ламбдовидного шва с одной стороны острой браншей ножниц. В образовавшееся отверстие вводят тупую браншу ножниц, делая горизонтальный разрез теменной кости и лобной почти до лобного шва, затем продолжая его кзади, параллельно лобному и стреловидному швам, на рас­стоянии 1 см от них, в затылочной области делают поворот к исходной точке.

Пользуясь этой методи­кой, вырезают “окошечко”, через которое обнажается соответствующее полушарие головного мозга (твердая мозго­вая оболочка у новорожденных плотно сращена с костями черепа и рассекается вместе с ними). Далее проделывают такую же манипуляцию с противоположной стороны. Таким образом, неповрежденной остается только полоска костной ткани по ходу стреловидного шва шириной, примерно, 2см, как бы замыкающая собой сверху продоль­ный синус. Вначале мозг и оболочки осматриваются на месте. При выявлении кровоизлияний указывают их локализацию, площадь, количество и характер излившейся крови, по возможности кровяные свертки взвешиваются.

Целос­ть серповидного отростка и впадающих в продольный синус мозговых вен проверяют путем осторожного отдавливания полушарий мозга в стороны. Разрывы серповидного отростка чаще возникают в заднем отделе и влекут за собой скопление крови между внутренни­ми поверхностями полушарий. В случаях разрывов верхних мозговых вен формируются субдуральные кровоизлияния, локализующиеся соответственно местам повреждений.

Контроль целости мозжечкового намета и больших вен мозга (вены Галена) осуществляют путем осторожного приподнимания вверх затылочных долей мозга указательным и средним пальцами левой руки. При наличии разрыва (надрыва) верхнего листка мозжечкового намета, он покрывается кровоизлиянием. При его перфорации кровоизлияния распространяются на обе стороны намета. Разрывы по свободному краю сопровождаются скоплением крови в сред­ней черепной ямке соответствующей стороны. Повреждения вены Галена влекут за собой окутывание мозжечка кровоизлия­нием со всех сторон.

Извлечение из полости черепа каждого полушария голов­ного мозга осуществляют раздельно пересечением ножек и ствола мозга. После этого еще раз осмат­ривают серповидный отросток и мозжечковый намет, из­влекают мозжечок и стволовую часть мозга. Осуществляют осмотр черепных ямок на предмет наличия в них крови.

Следует помнить, что иногда количество известковых солей в костях свода черепа новорожденного настолько невелико, что кости выглядят как очень мягкие, тонкие пластинки. Эти изменения чаще всего выявляют в затылочной кости, реже в теменных костях. Также в числе врожденных пороков развития костей черепа следует упомянуть об отверстиях овальной формы, наиболее часто располагающихся симметрично в теменных областях по сторонам от стреловидного шва с обеих сторон.

Нужно иметь в виду, что ткань мозга новорожденного имеет желеоб­разную консистенцию. Поэтому еще до взвешивания и даль­нейшего исследования целесообразно поместить его в 10%-ый раствор формалина для фиксации.

После вскрытия берут кусочки органов и тканей для дополнительных исследований.