Болжамы. ЖДҚБО болжамы қолайлы (10-жылдық өмір сүру көрсеткіші >95%)

ЖДҚБО болжамы қолайлы (10-жылдық өмір сүру көрсеткіші >95%). Тіпті ¹³¹I сіңіретін алыс метастаздардың болуына қарамастан жүйелі емді жүргізу (тиреоидэктомия + терапия 131I + супрессивті терапия L-T4) 95% жағдайда 10-жылдық өмір сүру көрсеткішін көрсетеді. Анапластикалық обырдың болжамы өте нашар: диагностикалаудан бастап өмір сүру көрсеткіші 6 ай, 5-жылдық өмір сүру көрсеткіші — 7%.

4 БӨЛІМ

БҮЙРЕК ҮСТІ БЕЗДЕРІНІҢ АУРУЛАРЫ

4.1. БҮЙРЕК ҮСТІ БЕЗДЕРІНІҢ АНАТОМИЯСЫ МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ

Бүйрек үсті бездері — бүйректердің жоғары полюсінде ішперде артындағы кеңістікте орналасқан жұп ішкі секреция безі. Бүйрек үсті бездері XI–XII кеуде омырқалары деңгейінде орналасқан (4.1сурет).

Бүйрек үсті бездері екі дербес (жеке) морфофункционалдық эндокринді бездерден — эмбриональды шығу тегі әртүрлі милы және қыртысты заттан тұрады.

4.1 сурет.Бүйрек үсті бездері

Қыртысты зат біріншілік екі бүйрек арасында орналасатын, мезодерманың бір бөлігі болып табылатын интерреналді тіннен дифференциацияланады (сараланады). Милы заты симпатикалық бағанадан шығып, интерреналді денеге енетін, яғни жүйке жүйесінің шығу тегімен ортақ, симпатобластардан дамиды. Осындай шығу тегі параганглий мен буфуркациялы хромаффинді денешіктерге жататын экстраадренальды хромаффинді тіндерге де тән.

Гистологиялық тұрғыда мүше тінінің 80–90%-ын алып жатқан бүйрек үсті безінің қыртысты затында 3 аймақты ажыратуға болады. Капсула (қаптама) астында альдостерон бөлетін шумақты аймақ орналасады. Одан кейін глюкокортикоидты гормон өндіретін шоғырлы аймақ, ал ішкі жағында андрогендер бөлетін торлы аймақ орналасқан (4.2 сурет).

Бүйрек үсті безінің қыртысынан 50 жуық стероидтар бөлінген, бірақ олардың басым көпшілігі белсенді гормондар синтезінің аралық өнімі болып табылады.

4.2 сурет.Бүйрек үсті безінің гистологиялық құрылымы

Стероидты гормондар бүйрек үсті безінің қыртысының жасушаларында жиналмайды, синтезделу қарқындылығына байланысты бірден қан арнасына түсіп отырады. Метаболизмге әсеріне қарай бүйрек үсті безі қыртысының гормондары үш түрге бөлінеді (глюкокортикостероидтар): минералокортикоидтар, глюкокортикоидтар және андрогендер.

Кортикостероидтар, басқа стероидтар секілді холестериннен синтезделеді. Стероидты гормондардың синтезінде алғашқы реакция 6-шы көмірсулы топтың ыдырауы арқылы холестериннің (С27-стероид) прегненолонға (С21-стероид) айналуы болып табылады. Оны катализдейтін ферментті кешен P450scc деп белгіленеді және бүйір тізбектің ыдырауына әкелетін фермент (англ. side chain cleavage enzyme) немесе 20,22-десмолаза деп аталады. Бұдан кейін көптеген стероидты гормондардың түзілуімен сипатталатын стероидты ядроның гидроксильденуі жүреді (4.3сурет).

4.3 сурет.Кортикостероидтар биосинтезінің сызбасы

Ферменттердің халықаралық атауы:

P450scc — бүйір тізбекті ыдыратушы фермент (20,22-десмолаза);

P450c17 — 17α-гидроксилаза немесе С _20-22-лиаза;

3_β-HSD — 3_β-гидроксистероиддегидрогеназа және ∆^5,4-изомераза;

P450c21 — 21-гидроксилаза; P450c11 — 11β-гидроксилаза;

P450aldo — альдостеронсинтетаза

Осындай стероидогенез аналық және аталық безде де жүреді. Стероидогенездің ерекшелігі осы мүшелерде гидроксилаза гендерінің түрлі экспрессиясымен анықталады. Шумақты аймақта Р450с17 (17-гидроксилаза/С20-22-лиаза) ферменті болмағандықтан, онда кортизол мен андрогендер синтезделмейді. Р450с11 ферменті тек шумақты аймақта болады, сондықтан шоғырлы және торлы аймақта альдостерон синтезделуі мүмкін емес. Басқа стероидты гормондар секілді глюкоркортикостероидты гормондардың әсері түрлі гендердің экспрессиясын ауыстырып отыратын транскрипция факторларымен сипатталатын жасушаішілік рецепторлы нәруыздарға тәуелді.

Бүйрек үсті безінің қыртысты заты функционалды тұрғыдан екі бөлікке бөлінеді: АКТГ — тәуелсіз шумақты аймақ және АКТГ-ға тәуелді шоғырлы және торлы аймақ. Шумақты аймақтағы альдостерон синтезі ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесімен, яғни аденогипофиздің АКТГ әсеріне тәуелсіз автономды түрде реттеледі. АКТГ тек минералокортикоидтар биосинтезінің бастапқы сатыларына ғана әсер етеді. АКТГ секрециясының бұзылысына қарамастан, автономды қызмет атқаратын шумақты аймақ (торлы және шоғырлы аймаққа қарағанда) атрофияға ұшырамайды. Осыған байланысты бүйрек үсті безі қыртысты затының барлық аймағының бұзылуымен сипатталатын біріншілік бүйрек үсті безі жеткіліксіздігіне қарағанда, екіншілік бүйрек үсті безі жеткіліксіздігінің ағымы жеңілірек өтеді.

Гипоталамус-гипофизарлы-бүйрекүсті безі жүйесінің бір бөлігі болып табылатын шоғырлы және торлы аймақтың басты секреторлы және трофикалық ынталандырушысы аденокортикотропты гормон (АКТГ) болып табылады. АКТГ бөлінуі теріс кері байланыс қағидасына сай кортикотропин рилизинг-гормонымен (КРГ) реттеледі. Кортизолдың тәуліктік қан сарысуындағы концентрациясының динамикасы АКТГ-ның циркадты секрециялау ырғағымен анықталады. Екі гормонның да максимальды мөлшері таңғы сағат 6-ға, ал минимальды мөлшері- 20–24 сағатқа сай келеді. АКТГ жолашары үлкен көлемді нәруыз проопиомеланокортин (ПОМК) болып табылады, ол ыдыраған кезде АКТГ, меланоцитстимулдеуші гормон (МСГ) және β-липотропты гормон (β-ЛПГ) түзіледі.

Бүйрек үсті безінің қыртысты заты өмірлік маңызды ағза болып саналады және оның екі басты қызметін ажыратуға болады:

• Ағзада натрийдің ұсталуы мен ішкі ортаның физиологиялық осмолярлығының тұрақтылығын альдостерон қамтамасыз етеді.

• Ағзаның сыртқы ортаның стресстік түрткілерге адаптациясын (ағзаға әсер ететін барлық түрткілер кешені: инфекциялық және жарақаттаушы агенттерден бастап, эмоционалды стресстерге дейін) глюкокортикоидтар қамтамасыз етеді, яғни адам ағзасында бұл қызметті кортизол (гидрокортизон) атқарады.

Ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесі су, электролиттер гомеостазын реттеп, жүйелік артериялық қысымның тұрақты түрде болуын қамтамасыз етеді. Ангиотензин II өте күшті физиологиялық вазоконстриктор болып табылады және альдостерон синтезін ынталандырады. Оның нысана ағзасы-бүйрек, ангиотензин ІІ бүйректің дистальды және жинақтаушы түтікшелерінде натрийдің кері сіңірілуін күшейтеді (4.4 сурет).

Глюкокортикоидтар зат алмасуға жан-жақты әсер көрсетеді. Бір жағынан бауырда глюконеогенезді белсендіреді, екінші жағынан нәруыз катаболизмінің күшеюінен шеткі тіндерде (бұлшықет, лимфоидты тінде) глюконеогенездің аминқышқылды-субстраттарының бөлінуін ынталандырады.

4.4 сурет.Ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесі

Глюкокортикоидтар нәруыз катаболизмдерін күшейте отырып, гипергликемияны дамытады, яғни контринсулярлы гормон болып табылады. Глюкокортикоидтар гликогеногенезді ынталандырады, нәтижесінде бауырдағы гликоген қоры артады. Глюкокортикоидтардың май алмасуға әсер етуі катехоламиндер мен өсу гормонының липолиздік әсерін күшейтуімен түсіндіріледі. Артық мөлшерде глюкокортикоидтар дененің бір бөлігінде (аяқ-қолда) липолизді ынталандырса, екінші бөлігінде (бет пен кеудеде) липогенезді ынталандырады, нәтижесінде қан сарысуында бос май қышқылдарының мөлшері артады. Жалпы глюкокортикоидтар бауырда нәруыздар мен нуклеин қышқылдарының алмасуына анаболикалық әсер, ал басқа май, бұлшықет, лимфоидты тіндерге, тері мен сүйекке катаболикалық әсер көрсетеді. Фибробласттардың өсуі мен бөлінуін, коллаген өндірілуін тежейді, глюкокортикоидтар қабыну үрдісінің репаративті кезеңін бұзады.

Бүйрек үсті безінің басты андрогені дегидроэпиандростерон (ДЭА) мен андростендион болып табылады. Өзінің андрогендік белсенділігіне байланысты тестостерон олардан 20 және 10 есе басымдылық көрсетеді. Секрециялану алдында ДЭА-ның 99%-ы ДЭА-С-ке (дегидроэпиандростерон-сульфат) сульфатталады. Әйел ағзасында қан айналымындағы тестостеронның ²/₃ бөлігі ДЭА мен андростендионнан перифериялық түзілу нәтижесінде пайда болады. ДЭА және ДЭА-С мөлшері пубертатты кезеңде үдемелі жоғарылай бастайды (7–8 жастан 13–15 жасқа дейін), бұл адренархе кезеңіне сәйкес келеді. Тестостерон және эстрогендер қалыпты жағдайда бүйрек үсті безінен көп мөлшерде синтезделмейді.

Бүйрек үсті безінің милы затында адреналин синтезделеді. Адреналиннен ерекшелігі, норадреналин нейромедиатор болып табылады және симпатикалық жүйке жүйесімен иннервацияланатын барлық тіндерде (80%) кездеседі. Катехоламиндердің жолашары - тирозин амин қышқылы. Катехоламиндердің жартылай өмір сүру уақыты 10-30 секунд. Адреналиннің басты метаболиті – ванилилминдаль қышқылы (80 %). Адреналиннің аз мөлшері (5%) өзгермеген күйде, оның басқа метаболиттері, яғни (10–15%) метанефрин мен норметанефрин (4.5 сурет) несеппен сыртқа шығарылады.

Кортикостероидтармен салыстырғанда симпатоадреналды жүйе гормондары өмірге аса маңызды емес. Олардың басты қызметі- ағзаның жедел стресске адаптациясы. Адреналин липолиздің белсенуіне, глюкозаның мобилизациясына ықпал етеді және инсулин өндірілуін тежейді. Катехоламиндер мембраналық адренорецепторлардың екі басты классы арқылы әсер етеді (α және β).

4.5 сурет.Катехоламиндер биосинтезі мен метаболизмі: 1 — тирозингидроксилаза; 2 — ДОФА-декарбоксилаза; 3 — дофамингидроксилаза; 4 — фенилэтаноламин-N-метилтрансфераза (ФNМТ); 5 — МАО (моноаминоксидаза); 6 — КОМТ (катехол-0-метилтрансфераза)

4.2. БҮЙРЕК ҮСТІ БЕЗІ АУРУЛАРЫМЕН СЫРҚАТТАНҒАН НАУҚАСТАРДЫ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ

4.2.1. Физикалық зерттеу әдістері

Анамнез және физикалық зерттеу мәліметтерінің бүйрек үсті безінің патологияларында үлкен диагностикалық маңызы бар. Сырқаттардың басым көпшілігінде клиникалық көріністері айқын болады (Аддисон ауруы, Кушинг ауруы), сондықтан науқасты әрі қарай зерттеу тек диагнозды растайды. Бүйрек үсті безі патологиясының спецификалық зерттеу әдістері болмайды.

4.2.2. Зертханалық зерттеу әдістері

Кортикостероидтар деңгейінің біршама тұрақсыздығы, қан сарысуында жартылай өмір сүру кезеңінің қысқалығы, кортикостероидтар секрециясының көп деңгейлі реттеу жүйесінің күрделілігі сияқты себептер бүйрек үсті безі қыртысын зертханалық диагностикалауда бірқатар функционалдық сынақтарды қолдануды талап етеді (4.1 кесте). Динамикалық сынақтардан басқа, көп жағдайларда қан сарысуындағы кортизол деңгейін бір рет қана анықтаудың ақпараттылығы өте төмен.

4.1 кесте.Бүйрек үсті безі гормондары өндірілуі бұзылысының диагностикасы

Егер кортикостероидтар мен катехоламиндер in vitro тұрақты қосылыстар болса, ал АКТГ және ренин қанның формалық элементтерін гемолиздеуші ферменттер әсерінен жылдам ыдырауға ұшырайды. Жоғарыда аталған гормондар деңгейі жөнінде нақты мәлімет алу үшін науқастан қан алғанда, оны антикоагулянты бар түтікке жинап, кейін жылдам плазмадан бөліп алу қажет.

Гормональды зерттеу әдістерінен басқа электролиттер деңгейін зерттеу диагностика үшін өте маңызды. Себебі, гиперкортизолизм мен гиперальдостеронизмге гипокалиемия және гипернатриемия, ал гипокортицизмге — гиперкалиемия мен гипонатриемия тән. Гемолиздің қанда калий деңгейін жоғарылатуға септігін тигізетінін естен шығармаған жөн.

4.2.3. Аспаптық зерттеу әдістері

Бүйрек үсті безін визуализациялау үшін КТ және МРТ қолданылады. Бүйрек үсті безі ауруларын диагностикалауда аталған екі аспаптық зерттеу әдісінің ақпараттылығы бірдей. КТ-нің артықшылығы- бағасының арзандылығында. Бүйрек үсті безінің жоғары полюсі томографиялық кесіндіде XI-XII кеуде омыртқасына сәйкес келеді, жиі төменгі қуыс көктамырының артында үлкен емес жолақ ретінде көрінеді. Оның сол жағында көкеттің оң жақ аяқшасы мен қолқаның құрсақтық бөлімінің диафрагмаішілік бөлігі жатыр. Оң жағында бауырдың оң жақ бөлігі орналасқан. Сол жақ бүйрек үсті безі «Y» әріпі немесе үшбұрыш пішіні түрінде көрініп, сол жақ бүйректің жоғарғы полюсінен медиальды, алға қарай орналасады. Сол жақ бүйрек үсті безінің алдында, ұйқыбезі құйрығының артында көкбауыр артериясы жатыр. КТ мен МРТ кезінде бүйрек үсті безінің қыртысты және милы заты ажыратылмайды. Екі әдіс те бүйрек үсті безінің көлемін, онда дамыған патологиялық түзілістерді анықтауға, олардың көлемі мен пішінін бағалауға мүмкіндік береді (4.6 және 4.7сурет).

Ең бірінші бүйрек үсті безінің визуализациясы гиперкортицизммен сипатталатын ауруларға қажет. Бүйрек үсті безінің қатерлі ісіктерінің дамуына күмән туғанда, бүйрек үсті безінің көрші тіндермен қарым-қатынасын бағалауға мүмкіндік беретін МРТ зерттеу әдісін жүргізген орынды. УДЗ барысында диаметрі 3 см болатын ірі ісіктерден басқа жағдайда, бүйрек үсті безі нашар визуализацияланады.

4.6 сурет.Қалыпты жағдайдағы бүйрек үсті безінің компьютерлі томограммасы

Феохромоцитоманың топикалық диагностикасында аса маңызды ақпаратты ¹²³I-метайодбензилгуанидинмен (^13II-МЙБГ) сцинтиграфия береді. Біріншілік гиперальдостеронизмнің диагностикасында бірқатар жағдайларда зақымдануды латерализациялау мақсатында бүйрек үсті безі көктамырынан селективті қан алумен ангиографиялық зерттеу жүргізу қажет.

4.7 сурет.Бүйрек үсті безінің компьютерлік немесе магнитті-резонансті томограммасының сызбалық кескіні

4.3. БҮЙРЕК ҮСТІ БЕЗІ АУРУЛАРЫНЫҢ ЖІКТЕМЕСІ

Гипер- және гипофункция жағдайларынан басқа, бүйрек үсті безі қыртысының патологиясында, басқа ішкі секреция бездерінен айырмашылығы, мұнда ағза дисфункциясымен сипатталатын жеке аурулар тобы ажыратылады. Бүйрек үсті безі дисфункциясы кезінде бір гормонның артық өндірілуі және басқаларының тапшылығы көрініс береді. Бүйрек үсті безі аурулары ағзаның функционалдық жағдайына негізделе отырып жіктеледі: гиперфункция, гипофункция, дисфункция (4.2 кесте).

4.2 кесте.Бүйрек үсті безі ауруларының жіктемесі