Дифференциалды диагностикасы

ГА-ның қалыпты ҚБ қызметімен дамитын симптоматикасы ұқсас аурулармен (атеросклеротикалық кардиосклероз көрінісінде жүрекшелердің жыпылығы) салыстырмалы диагностикасы ҚБ қызметін бағалайтын гормональды зерттеулердің қолжетімді болуына орайы еш қиындықтар туғызбайды. ГА-н тиреотоксикозбен өтетін басқа аурулармен ажырату диагностикасын жүргізгенде біраз қиындықтар туындауы мүмкін. Бұл кезде диагностикалау барысында атап өткендей, басқа ауруларда кездеспейтін эндокринді офтальмопатияның болуы үлкен көмек береді.

Жеделдеу тиреоидитте, сонымен қатар деструктивті тиреотоксикозбен өтетін басқа да аурулар (босанудан кейінгі, «үнсіз» және цитокининдуцирлейтін тиреоидит, 2 типті амиодарониндуцирлейтін тиреоидиттер) кезінде ҚБ сцинтиграфиясында радиофарм препараттың сіңірілуінің төмендеуі немесе мүлдем сіңірілмеуі анықталады. Сонымен қатар, жеделдеу тиреоидит айқын клиникалық көрініспен (ауырсыну синдромы) және ЭТЖ жоғарылауымен сипатталады. ҚБ функционалды автономиясы клиникалық жиі егде жаста басталатын көптүйінді уытты жемсаумен көрініс береді (жиі 50–60 жас аралығында); ҚБ сцинтиграфиясында «ыстық» түйіндер анықталады, аутоиммунды патология белгілері болмайды (ТПО-АД, ТГ-АД, ТТГр-АД).

ГА диагностикасы жүкті әйелдерде айтарлықтай қиындықтар тудырады. Қалыпты жағдайда жүктілік кезеңінде адамның хорионды гонадотропині деңгейінің жоғарылауына байланысты ҚБ гиперстимуляциясы дамиды, бірқатар әйелдерде (шамамен 30 %) ТТГ деңгейінің қалыпты көрсеткіштен төмендеуі, ал кей әйелдерде (2 %) мұнымен қатар бос Т4 гормонының жоғарылауы анықталады. Бұл жағдайды ГА ажыратуға (транзиторлы гестациялық гипертиреоз) ЭОП-тың және тиреотоксикозға тән белгілердің болмауы, динамикалық бақылау барысында өзгерген көрсеткіштердің біртіндеп қалыптасуы көмек береді. Жүкті әйелдердің барлығында дерлік эстрогеннің әсерінен ТБГ мөлшері артып, жалпы Т4 гормоны қалыптан жоғары болады. Осыған орай, жүктілік кезінде ҚБ қызметін бағалау мақсатында Т4 және ТТГ мөлшерін анықтау қолданылады. Артифициальды (науқастың үлкен дозада тиреоиды гормондар дәрілерін қабылдауы) тиреотоксикоздың ГА-мен салыстырғанда айырмашылығы, ҚБ гиперфункциясымен өтетін бірқатар ауруларға тән сцинтиграфия нәтижелері бойынша радиофарм препараттың сіңірілуі төмендемейді және тиреоглобулин деңгейі жоғары болмайды.

Емі

ГА емдеудің үш түрлі әдісі бар (тиреостатикалық дәрілік заттармен консервативті емдеу, хирургиялық ем және ¹³¹I-пен терапия), дегенмен аталған үш әдістің ешқайсысы этиотропты ем болып табылмайды. Түрлі мемлекеттерде аталған емдеу әдістерін қолдану реттілігі әртүрлі. Мысалы, Европа мемлекеттері мен Ресейде біріншілік емдеу әдісі ретінде тиреостатиктермен консервативті терапияны қолданса, АҚШ-та науқастардың басым көпшілігі ¹³¹I-пен терапияны қабылдайды.

Консервативті терапия тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) және пропилтиоурацил (ПТУ, пропицил) секілді тиомочевина дәрілері арқылы іске асады. Екі дәрілік заттың да әсер ету механизмі мынаған негізделген: олар ҚБ-де белсенді түрде жиналып, онда тиреоглобулинде тирозин қалдығына йодтың байланысуын іске асыратын тиреоидты пероксидазаны тежеп, тиреоидты гормондардың синтезін тосқауылдайды. Тиамазолдің аурудың ремиссиясына әкелетін иммундық модулдеуші әсер етуі жөнінде қарама-қайшы пікірлер бар.

Тиреостатикалық терапия науқасты басқа да емдеу әдістеріне дайындау мақсатында (операция), яғни эутиреоз көрінісінде немесе 12–18 айға созылған тиреостатикалық терапия курсы ретінде тағайындалуы мүмкін. Тиреостатикалық терапияны қабылдау барлық науқастарда дерлік эутиреоидты жағдайға қол жеткізуге мүмкіндік береді; тиреостатикалық д резистенттіліктің болуы казуистика болып табылады.

Ұзаққа созылған (12–18 ай) консервативті терапияны барлық науқастарға жаппай тағайындауға болмайды. Бірінші кезекте ҚБ көлемі сәл ұлғайған науқастарға (35–40 мл-ге дейін) тағайындау; ал үлкен көлемдегі жемсау кезінде тиреостатиктерді тоқтатқаннан кейін даусыз тиреотоксикоз дамиды. Сонымен қатар, тиреотоксикоздың ауыр асқынулары көрініс берген науқастарға консервативті терапияны тағайындауды жоспарлау қателік болып табылады (жыпылықты аритмия, айқын остеопороз және т.б.). Тиреостатикалық терапиядан 12–18 айдан кейін тиреотоксикоз рецидиві дамыған науқастарға қайталамалы тиреостатикалық курсты жүргізу қауіпті және еш нәтиже бермейді.

Егер науқасқа тиреостатикалық курс тағайындау жоспарланса, алғашында тионамидтер салыстырмалы жоғары мөлшерде беріледі: 30–40 мг тиамазол (1–2 ретті қабылдауға) немесе ПТУ — 300–400 мг (3 рет қабылдауға). Мұндай терапиядан 4–6 аптадан кейін орташа ауырлықтағы тиреотоксикоз дамыған науқастардың 80–90%-да, бірінші белгісі бос Т4 және Т3 гормондарының мөлшері қалыптасуымен сипатталатын эутиреоидты жағдайға қол жеткізуге болады. ТТГ деңгейі ұзақ уақыт бойы төмендеген күйде болуы мүмкін. Эутиреоз дамығанға дейін тиреотоксикоздың жүрек-қантамырлық симптомдарын тосқауылдау мақсатында бета-адреноблокаторларды тағайындау орынды (пропранолол — 120–180 мг/тәу, атенолол — 50–100 мг/тәу). Бос Т4 гормонының мөлшері қалыптасқаннан кейін тиреостатиктердің мөлшері сүйемелдеуші мөлшерге дейін төмендетіледі (күніне 5–15 мг тиамазол). Кейінірек тиреостатикалық терапияның екі түрін қолдануға болады. Терапияның бірінші түрінде («тежеу» сызбасы) бір ғана тиреостатикалық препарат үлкен емес мөлшерде тағайындалады (5–10 мг/тәу тиамазол), ал екінші түрінде («тежеу және орынбасу» сызбасы) салыстырмалы үлкен мөлшерде тағайындалатын тиреостатикпен бірге (10–20 мг тиамазол) науқаста медикаментозы гипотиреоздың алдын-алу мақсатында левотироксин (L-T4) беріледі. Терапияның адекватты екендігінің қағидасы Т4 және ТТГ деңгейлерінің қалыпты мөлшерде тұрақтануы болып табылады (соңғысы ем басталғаннан бірнеше айлар бойы қалыптасуы мүмкін).

Сүйемелдеуші терапия 12 айдан 18 айға дейін созылуы мүмкін. Емдеу барысында науқаста лейкоциттер мен тромбоциттер деңгейін анықтап отыру қажет. Тионамидтердің (тиамазол, ПТУ) сирек, бірақ елеулі асқынуларының бірі агранулоцитоз болып табылады, өте сирек- оқшауланған тромбоцитопения. Емдеу курсы аяқталғаннан кейін дәрілерді қабылдау тоқтатылады, жиі рецидив емді аяқтағаннан бір жылдан кейін дамиды. ҚБ сәл ұлғайған науқастардың өзінде рецидив 70–75%-ға жетеді. Тиреотоксикоз қайталаса, егер науқас ұзақ тиреостатикалық терапияны қабылдау қағидаларына сай келмеген жағдайда радикалды ем тағайындалады: операция немесе ¹³¹I-мен терапия.

Оперативті емнің мақсаты, ¹³¹I-мен терапиядағыдай, ҚБ түгел алып тастау болып табылады, бірақ бір жағынан ол операциядан кейінгі гипотиреоздың дамуына (оңай компенсацияланады) жол ашады, екінші жағынан тиреотоксикоздың қайталануын жояды. Осы мақсатта тиреоидэктомия немесе ҚБ субтотальды резекциясын (2 мл дейін тиреоидты қалдық қалдырылады) тағайындайды. Функционалды көзқарас бойынша ҚБ субтотальды резекциясының нәтижесі тиреоидэктомиямен (екі жағдайда да гипотиреоз дамиды) пара-пар.

Әлемнің бірқатар елдерінде уытты жемсаудың басқа түрлеріндегідей ГА-мен сырқаттанған науқастарға басты емдеу әдісі ретінде радиоактивті ¹³¹I-пен терапия тағайындалады. Бұл әдістің әсерлігіне, инвазивті еместігіне, салыстырмалы түрде арзандығына, ҚБ жүргізілген операция кезінде дамитын асқынулардың болмауымен байланысты болса керек. ¹³¹I-пен терапияға қарсы басты көрсеткіш жүктілік пен лактация болып табылады. ¹³¹I аз мөлшерде ҚБ жиналады, без тінінде ол сәуле ұзындығы 1–1,5 мм болып табылатын бета-бөлшектерге ыдырап, тироциттердің локальды сәулелік деструкциясын шақырады. Аталған емнің басты құндылығы - алдын ала тиреостатиктермен дайындықты талап етпейді. ГА кезінде емнің басты мақсаты ҚБ бұзу болып табылса, осыған орай терапиялық белсенділік ҚБ көлемін, ҚБ йодты максимальды сіңіру мен жартылай шығару уақытын ескеру арқылы болжалды сіңірілген мөлшер 200–300 Грей ретінде есептелінеді. Алдын ала дозиметриялық зерттеулерсіз науқасқа эмпирикалық қарау барысында үлкен емес көлемдегі жемсауға 10мКи, ал үлкен көлемдегі жемсауға — 15–30 мКи тағайындалады. Гипотиреоз әдетте ¹³¹I енгізгеннен кейін 4–6 айда дамуы мүмкін.

ГА емдеудің жалпы сызбанұсқасы төмендегі 3.13 суретте көрсетілген. Мұндай емдеу әдісі Европа елдері мен РФ-да қабылданған. Төменде көрсетілген түрткілермен қатар ГА-мен сырқаттанған науқасты емдеу түрі науқастың жеке ерекшеліктерімен (өте үлкен көлемдегі жемсау, бірге дамитын басқа патология, жүктілікті жоспарлау) және әлеуметтік түрткілермен де анықталады.

3.13 сурет. Грейвс ауруының емдеу сызбанұсқасы

Жүктілік кезінде ГА-ны емдеу ерекшелігі тиреостатиктерді (плацентадан нашар өтуіне байланысты ПТУ беріледі) минимальды мөлшерде («тежеу» сызбасы бойынша) бос Т4 гормон деңгейін қалыпты немесе аздап жоғары деңгейде ұстау мақсатында тағайындайды. Жүктілік мерзімі артқан сайын тиреостатик мөлшері төмендейді, 25–30 аптадан кейін дәріні қабылдау мүлдем тоқтатылады. Дегенмен, босанғаннан кейін науқастардың басым көпшілігінде (әдетте 3–6 айдан кейін) аурудың қайталануы мүмкін.

Тиреостатикалық кризді емдеу қарқынды түрде үлкен мөлшерде тиреостатиктерді тағайындаумен сипатталады. Әрбір 6 сағат сайын 200–300 мг мөлшерде ПТУ беріледі, науқас өзі қабылдай алмаса-назогастральды зонд арқылы жіберіледі. Сонымен қатар β-адреноблокаторлар (пропранолол: тәулігіне 160–480 мг per os немесе көктамырға тамшылатып 2–5 мг/сағ), глюкокортикоидтар (гидрокортизон: 50–100 мг әрбір 4 сағ сайын немесе преднизолон (60 мг/тәу), дезинтоксикациялы терапия (физиологиялық ерітінді, 10% глюкоза ерітіндісі) гемодинамика көрсеткіштерін бақылаумен тағайындалады. Тиреотоксикалық кризді емдеудің әсерлі әдісі плазмаферез болып табылады.