Типы нарушений психического развития. Патохарактерологическое развитие.

Классификация нарушений психического развития по характеру нарушения развития (т.е. по типу дизонтогенеза). Выделяют шесть типов дизонтогенеза:

1. Недоразвитие, под которым понимается общее стойкое отста­вание в развитии всех функций вследствие раннего органического поражения мозга (прежде всего — коры больших полушарий). Пора­жение может иметь наследственную природу (эндогенную) или быть результатом внешних (экзогенных) факторов, действующих во внутриутробный, природовой периоды или в раннем детстве. Наи­более характерным примером недоразвития является самая распро­страненная форма умственной отсталости — олигофрения.

2. Задержанное развитие — замедление темпа всего психиче­ского развития, возникающее чаще всего в результате слабо вы­раженных органических поражений коры головного мозга (обыч­но парциального характера) или длительных и тяжелых сомати­ческих заболеваний.

3. Поврежденное психическое развитие, представленное орга­нической деменцией — нарушением психического развития в конце раннего возраста или уже после трех лет вследствие массивных травм мозга, нейроинфекций, наследственных дегенеративных за­болеваний. Во многих случаях органическая деменция имеет про­грессирующий характер.

4. Дефицитарное психическое развитие. Наиболее ярко его пред­ставляют нарушения психического развития при недостаточности анализаторных систем — зрения, слуха и мышечно-кинестетической системы (т.е. опорно-двигательного аппарата).

5. Искаженное психическое развитие — разные варианты слож­ных сочетаний общего недоразвития, задержанного, ускоренного и поврежденного развития. Причинами искаженного развития яв­ляются некоторые процессуальные наследственные заболевания, например шизофрения, врожденная недостаточность обменных процессов. Ранний детский аутизм — наиболее яркий пример это­го типа нарушенного психического развития.

6. Дисгармоническое психическое развитие, связанное с наруше­нием формирования эмоционально-волевой сферы. К нему отно­сятся психопатии и случаи патологического развития личностивследствие крайне неблагоприятных условий воспитания.

Патохарактерологическое развитие личности - результат длительного воздействия неблагоприятных социальных факторов, неправильного воспитания в семье, искажающего психическое развитие ребенка, или затяжных психотравмирующих ситуаций.

Наиболее важной в практическом отношении является груп­па патохарактерологических формирований (развитии) лич­ности ввиду их относительной частоты и социального значе­ния. Патохарактерологическим формированием личности у де­тей и подростков мы называем психогенное патологическое формирова­ние личности, связанное с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде и неправильным воспитанием. Имеются два основных психогенных механизма патохарактерологического развития: закрепление личностных реакций (протеста, отказа, гиперкомпенсации, имитации и других ха­рактерологических и патохарактерологических реакций, по нашей терминологии), возникших в ответ на психотравмирующие воздействия, и прямое стимулирование неправильным воспитанием тех или иных нежелательных черт характера (например, возбудимости, слабости выдержки, робости и т. п.). В зависимости от особенностей названных психогенных факторов, а также индивидуальных психических свойств (темперамента, психомоторики, элементов формирующегося характера и т. д.) происходит закрепление отклонений харак­тера, постепенно складывающихся в определенное сочетание, которое условно может быть названо «патохарактерологическим синдромом». Особенности последнего определяют вари­ант патохарактерологического формирования личности. Ос­новными вариантами его являются аффективно-возбудимый, тормозимый, истероидный и неустойчивый. Кроме того, не­редко наблюдаются различные сочетания патологических черт, относящихся к разным Патохарактерологическим синд­ромам, что создает более сложный комплекс патохарактеро­логических особенностей, обозначаемый как смешанный ва­риант.

Наиболее часто встречается аффективно-возбуди­мый вариант патохарактерологического формирования личности. Детям и подросткам, относящимся к этому вариан­ту, свойственны склонность к аффективным разрядам, (разд­ражения, гнева и т. п.), не адекватным по силе вызвавшему их внешнему воздействию и нередко сопровождающимся аг­рессивными действиями, неумение сдерживать себя, гневли­вость, оппозиционное отношение к взрослым, а также повы­шенная готовность, к конфликтам с окружающими. Фор­мирование и закрепление этих черт характера происходит особенно часто в условиях недостатка целенаправленного воспитания (гипоопека) или безнадзорности вследствие неполной семьи, алкоголизма родителей и других форм соци­ального неблагополучия в семье, а также в условиях дли­тельной конфликтной ситуации в микросреде (семье, школь­ном коллективе детей и т. д.).

Важная роль в возникновении патологических черт харак­тера при данном варианте принадлежит реакциям активного протеста и имитации. Психологами установлено, что повторя­ющиеся психические состояния и формы реагирования могут закрепляться, постепенно становясь устойчивыми свойствами личности. В детском возрасте этот про­цесс происходит быстрее и легче, чем у взрослых. Поэтому понятно, что фиксация способов реагирования, свойствен­ных повторным реакциям протеста и имитации, играет важ­ную роль в происхождении патологических изменений харак­тера аффективно-возбудимого типа. Воспитание по типу гипоопеки, безнадзорности препятствует подавлению аффектив­ной возбудимости, свойственной детям младшего возраста, а также выработке волевых качеств. Частая корреляция аф­фективно-возбудимого варианта со стеническими чертами темперамента свидетельствует об известной роли в его гене-зе (в качестве внутреннего условия) индивидуальных особен­ностей психического склада.

Отчетливо видна роль реакций актив­ного и пассивного протеста в возникновении патологии характера. Одним из признаков патологического реагирования является стойкий сдвиг настроения в сторону гипотимии или субдепрессии.

Тормозимый вариант патохарактерологического формирования личности попадает в поле зрения психиатра намного реже в связи с менее выраженной при нём тенден­ции к социальной (в первую очередь школьной) дезадапта­ции. Его основные проявления: тормозимость, неуверенность в себе, робость, обидчивость, склонность к психогенным асте­ническим реакциям. Возможны также отклонения характе­ра — неоткровенность, лживость, мечтательность. В проис­хождении данного варианта главная роль принадлежит не­правильному воспитанию типа «гиперопеки», т. е. чрезмер­ному, но одностороннему воспитательному воздействию с применением постоянных запретов и ограничений и нередко с выраженным деспотизмом родителей, унижением ребенка и физическими наказаниями. Возникновению сдвигов характе­ра в сторону преобладания черт тормозимости предшествует период реакций пассивного протеста и отказа (уходы из до­ма, отказ от речевого общения с определенными лицами, от­гороженность и т. п.), а также компенсаторные и гиперком­пенсаторные реакции. Воспитание по типу гиперопеки подав­ляет естественную активность ребенка, его стремление к са­мостоятельной деятельности, к открытому проявлению чувств и желаний, следствием чего является постепенное закрепле­ние зависимости от взрослых, пассивности, неуверенности в своих силах и возможностях, боязливости, связанной со стра­хом наказания. Приводим пример начального этапа тормози­мого варианта патохарактерологического формирования лич­ности.

Андрей С. до 4 лет воспитывался бабушкой, был спокойным, общи­тельным, ласковым. С 4 лет растет в семье родителей. Отец мальчика деспотичный, требует от жены и ребенка беспрекословного подчинения, применяет к мальчику «свою систему воспитания», крайне строг с ним, запрещает матери ласкать мальчика, за малейшие проступки физически наказывает его. Мальчик очень боится отца. Со 2-го класса школы, получив плохую оценку, стал иногда уходить из дома, боясь наказания. Появилась раздражительность, плаксивость, стал невнимателен на уроках. Постепенно становился менее общительным, начал сторониться ре­бят, опасаясь, что те могут побить его. Появилась повышенная обидчи­вость, но обиду переживал в себе. Терялся при вызовах в классе. Возникла склонность к мечтательности. Представлял себя в мечтах ге­нералом или маршалом, отдавал приказы, командовал. При обследова­нии в стационаре (в возрасте 11 лет) мальчик легко теряется в новой обстановке, не может постоять за себя, обидчив, со слезами говорит об отце.

В данном наблюдении наряду с формированием черт тор­мозимости возникает мечтательность с фантазиями компенса­торного характера. Отчетливо выступает связь патохарактерологических изменений с реактивными переживаниями.

Истероидный и неустойчивый варианты встречаются реже. Первый из них проявляется демонстративностью, стремлением привлекать к себе внимание, эгоистиче­ской установкой. В препубертатном и пубертатном возрасте появляется склонность к истерическим реакциям в ответ на различные психотравмирующие ситуации, неудачи. Истероидные черты чаще формируются в тех случаях, когда единст­венный ребенок воспитывается как «кумир семьи», т. е. в обстановке общего обожания, избалованности, удовлетворе­ния любых требований и прихотей, что часто сочетается со стремлением родителей демонстрировать реальные и мнимые достоинства их ребенка. Подобные условия воспитания способствуют закреплению у ребенка, эгоистической установки, неумения и нежелания считаться с интересами и нуждами окружающих, культивируют «жажду признания» и демонстративность поведения. Дополнительную роль в формировании истероидных черт поведения может играть также имитация таких форм поведения родителей, как стремление к показ­ному, демонстративность, театральность. К формированию истероидных черт характера в условиях описанного воспита­ния более предрасположены дети, обнаруживающие признаки психической незрелости, черты психофизического инфанти­лизма.

При патохарактерологическом формировании личности с преобладанием неустойчивости на передний план с возрастом все более выступают такие черты, как отсутствие волевых задержек, зависимость поведения от минутных желаний и влечений, повышенная подчиняемость постороннему влия­нию, неумение и нежелание преодолевать малейшие трудно­сти, отсутствие навыка и интереса к труду. Эти черты и осо­бенности поведения, свойственные в норме детям младшего возраста, в случае выраженности их у детей среднего школь­ного возраста и подростков свидетельствуют о задержке со­зревания личности, о личностной незрелости. Сохранение черт эмоционально-волевой неустойчивости у детей более старше­го возраста и подростков связано в этих случаях с непра­вильным воспитанием по типу «оранжерейного воспитания». Ребенка с раннего детства огражда­ют от самостоятельного преодоления трудностей, не привива­ют ему таких волевых качеств, как усидчивость, настойчи­вость в достижении цели, умение подавлять минутные же­лания, выполняют за ребенка все его обязанности (например, уборку постели, уход за личными вещами, приготовле­ние уроков), не привлекают его к участию в домашних рабо­тах и других видах трудовой деятельности, а в некоторых случаях кормят и одевают вплоть до 10—12-летнего возраста. Незрелость эмоционально-волевых свойств личности подрост­ков с неустойчивым вариантом патохарактерологического формирования личности обусловливает их повышенную склонность к имитации форм поведения окружающих, в том числе и различных отрицательных примеров (уходы из шко­лы, сквернословие, мелкое воровство, употребление спиртных напитков и т. д.), что может вести к наслоению на патохарактерологическое развитие явлений микросоциально-педагоги­ческой запущенности и становиться одним из источников пра­вонарушений.,

Закреплению черт неустой­чивости в формирующейся личности способствует наличие психофизического инфантилизма.

Для динамики патохарактерологических формирований личности характерна определенная этапность, закономерно­сти которой стали изучаться лишь в последние годы. Начальный этап, который обычно со­впадает с младшим школьным возрастом, в основном выра­жается в повторных, часто полиморфных характерологиче­ских и патохарактерологических реакциях активного и пас­сивного протеста, отказа, имитации, эмансипации и т. д., которые возникают в тесной зависимости от психотравмирующей ситуации, условий неправильного воспитания, микро­среды и всегда психологически понятны. При разных вари­антах патохарактерологического формирования личности начальный этап характеризуется преобладанием определенных характерологических и патохарактерологических реакций. Так, при аффективно-возбудимом варианте ведущее место принадлежит реакциям активного протеста и отчасти имита­ции аффективных разрядов и агрессивного поведения стар­ших. Для начального этапа тормозимого варианта типичны реакции пассивного протеста (уходы, иногда суицидальные попытки), отказа, а также реакции компенсации и гиперком­пенсации, в частности компенсаторное фантазирование. На начальном этапе истероидного варианта преобладают прими­тивные реакции активного протеста с оттенком демонстративности и реакции имитации демонстративных форм поведения родителей. Начальный этап неустойчивого варианта характе­ризуется полиморфными реакциями активного и пассивного протеста, отказа и имитации. Продолжительность начального этапа индивидуально различна, составляя в среднем от 2 до 4 лет.

Следующим этапом динамики является этап формирова­ния ведущего патохарактерологического синдрома, который чаще совпадает с препубертатным возрастом (10—12 лет), но может начинаться и в более младшем возрасте. На этом этапе все более отчетливыми становятся определенный модус личностного реагирования и преимущественные патологиче­ские черты характера: аффективная возбудимость, тормозимость, истероидность, неустойчивость. Патологические свойства характера начинают проявляться не только во время ситуационных реакций, но и вне их. Далее следует этап пубертатного полиморфизма свойств личности, когда к ведущему патохарактерологическому синдрому присоединяются различ­ные факультативные характерологические проявления и фор­мы реакций, такие, как истероидные черты характера, ипохондричность, оппозиционная установка в отношении взрослых, «реакции эмансипации» в виде утрированных проявлений не­зависимости и самостоятельности, «реакции группирования», колебания настроения и т. д. Нередко факультативные проявления до известной степени маскируют ведущий патохарактерологический синдром и затрудняют со­циальную адаптацию подростков. По окончании пубертатного периода наступает этап постпубертатной динамики, который длится до завершения формирования личности (условно до 19—20 лет). На этом этапе приобретенные патологические свойства личности окончательно закрепляются и создают пси­хопатическую структуру личности, отвечающую трем извест­ным критериям П. Б. Ганнушкина: тотальность пси­хопатических особенностей личности, их выраженность до сте­пени нарушения социальной адаптации и относительная ста­бильность.

Патологическое состояние личности, возникшее на осно­ве патохарактерологического развития, назвали «приобретенной» или «краевой» психопатией. При другом типе постпубертатной динамики патологические черты характера обнаруживают тенденцию к постепенному сглаживанию, склонность к патохарактерологическим реак­циям уменьшается, и со временем происходит более или менее полная гармонизация личности. Этот процесс называется «ранней депсихопатизацией». Такой тип динамики встречается чаще.

Благоприятной динамике патохарактерологического фор­мирования личности способствуют разрешение психотравмирующей ситуации, появление новых интересов (учебных, про­фессиональных, сексуальных и др.), связанных с приближе­нием физической, психической и социальной зрелости, выход из-под отрицательного воспитательного влияния семьи, кор­ригирующее влияние на поведение более зрелого самосозна­ния и способности к критической оценке своих действий, а также направленные систематические коррекционно-педагогические воздействия. Неблагоприятная динамика патоха­рактерологического развития с переходом его в «краевую» психопатию происходит, как правило, при сохранении психотравмирующей ситуации, неблагоприятной микросреде (асо­циальное окружение, неполная семья, алкоголизм родителей и т. п.), выраженной педагогической запущенности, непра­вильном выборе профессии. Этому способствуют такие осо­бенности «почвы», как резидуальная церебрально-органическая недостаточность, нарушения темпа полового созревания, психофизический инфантилизм, повторные соматические за­болевания, а возможно, также наследственная отягощенность психической патологией.

Хотя патохарактерологические формирования личности могут при неблагоприятной динамике завершаться появлени­ем психопатического склада личности, они не должны отожде­ствляться с формирующимися конституциональными и орга­ническими психопатиями. Помимо более выраженной зависимости от ситуации и условий воспитания, патохарактерологические формирова­ния отличаются от конституциональных и органических пси­хопатий динамизмом, проявляющимся, в частности, в описан­ной выше смене этапов, выраженной возможностью сглажи­вания патологических черт характера, наличием периода с отсутствием нарушений поведения и заметных отклонений ха­рактера (обычно до школьного возраста), Отсутствием на первых этапах динамики нарушений темперамента, рас­стройств инстинктов и влечений, соматовегетативных прояв­лений, которые при конституциональных и органических пси­хопатиях выявляются в младшем детском возрасте. Диффе­ренциация патохарактерологических развитий и формирую­щихся конституциональных и органических психопатий важ­на прежде всего в связи с различиями их прогноза, а также учитывая неодинаковый характер при них ряда медико-педа­гогических и лечебных мероприятий.