І. Анатомия матки.

1. Развивается из двух мюллеровых протоков. На 8 неделе образуется шейка и перешеек, к 26-28 нед. формируется дно и тело матки.

Стенка из 3-х слоев - серозная оболочка, мышечная и слизистая.

Миометрий: наружный слой, срединный (васкулярный) и внутренний.

Наружный - продольные и косорасположенные мышцы - переходят в круглые связки, перешеек и крестцово-маточные связки.

Срединный - обеспечивает основную сократительную силу, пронизан, к тому же кровеносными сосудами, состоит из сетчатого коллагенового каркаса. Толщина его максимально выражена в верхних отделах матки. Основная масса волокон располагается продольно, а в нижнем сегменте и шейке матки - поперечно.

Внутренний слой состоит преимущественно из поперечных мышечных волокон.

Мышечные волокна передней стенки матки соединены более рыхло, поэтому растяжение матки во время беременности происходит, в основном, за счет передней стенки.

Механизм сокращения волокна - деполяризация мембраны → калий - натриевый насос → переход ионов Са²⁺ внутрь клетки и блокирование белка тропонина → актин соединяется с миозмином ← использование энергии АТФ; эстрогены усиливают синтез РНК, прогестерон - синтез сократительных белков.

2. Иннервация: поясничный, нижний подчревный и крестцовый отделы симпатического ствола.

Тело матки - симпатическая иннервация.

Шейка матки - парасимпатическая иннервация.

Двойная иннервация имеет исключительно важное значение в обеспечении тонкой и точной регуляции матки, направленной на осуществление единой функции (сохранить беременность, либо изгнать плод из матки). Соответственно, в матке 2 типа адренорецепторов. Стимуляция α-адренорецепторов повышает возбудимость, усиливает тонус и сократительную активность матки. Они образуются при участии эстрогенов и на них оказывают воздействие простагландины, окситоцин, серотонин, гистамин, питуитрин, карбохолин.

Активация β-рецепторов снижает тонус, возбудимость и сократительную активность, образуются под воздействием прогестерона и релаксина.

Сократительная активность регулируется 3 типами регуляции:

1) миогенная - основана на особенностях структуры миометрия;

2) нейрогенная - медиаторов ЦНС и вегетативной н.с.;

3) эндокринная - воздействие на специфические адренергические рецепторы соответствующих гормонов.

3. Кровообращение.

Осуществляется из 2-х источников: а. uterina- ветвь внутренней подвздошной артерии и а. ovarica, отходящая от брюшной аорты, опускающейся с мочеточниками в малый таз, по воронко тазовой связке подходит к воротам яичника и отдает ветви к матке. Вены сопровождают артерии и образуют венозные сплетения. В венах матки отсутствуют клапаны. Во время беременности образуются многочисленные анастамозы. Спиральные артерии проходят через миометрий и базальную мембрану и достигают межворсинчатого пространства, где теряют мышечные и эластические волокна. Сосудистое сопротивление во время беременности снижается на 25%. Перед родами миометральный контур содержит до 1000 мл крови. При повышении внутриматочного давления свыше 30 мм/рт.ст. прекращается кровоток в интравиллезном пространстве, что может наблюдаться при тяжелой гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки и при длительных потугах.

II. Физиология родовой деятельности

1. Концепции биомеханизма родов:

а) контракция - ретракция - дистракция;

б) тройной-нисходящий градиент;

в) гидравлический клин;

г) гемодинамическая (дискретно-волновая) теория.

2. Подготовительный период (прелиминарный):

а) влияние эстрогенов, кортизола и простагландинов на матку и шейку матки;

б) созревание шейки матки (шкала Бишопа): незрелая, недостаточно зрелая и зрелая;

в) собственно предвестники родов.

3. Развитие родовой деятельности (плод-инициатор начала родов).

Основные нейро-эндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических родов, возникают в системе эпифиз-гипоталамус-гипофиз-надпочечники плода. Плод является инициатором начала родов (см. схему Ligginsg. C. - 1976-1993 гг.).

4. Роды - процесс изгнания (извлечения) плода и элементов плодного яйца после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.

Процесс физиологических родов включает в себя:

1) развитие автоматической сократительной деятельности;

2) изменение структуры шейки матки;

3) растяжение нижнего сегмента (образование контракционного кольца);

4) раскрытие шейки матки до 10-12 см;

5) продвижение плода;

6) отделение и выделение плода.

Схема развития родовой деятельности

Эпифиз плода

Плодовый фактор

Блокада выработки надпочечники

эпифизом мелатонина усиление синтеза кортизола и ДГЭАС

гипоталамус каскадный синтез простагландинов Е₂

выброс релизинг-гормонов и F_2a в матке

гипофиз синтез и дискретный выброс

стимуляция выработки окситоцина

ФСГ; ЛТГ; ЛГ

яичники плацента-превращение

активация синтеза эстогенов коньюгированных эстрогенов

в свободные (эстриол)

Роды физиологические и оперативные. Размеры плода, сроки родов, признаки жизни плода (пульсация сосудов пуповины, отдельные мышечные подергивания, дыхательные движения, отдельные сердечные сокращения).

Роды: стремительные до 2 ч.; быстрые до 4 ч.; затяжные - более 12 часов.

Периоды родов:

· Раскрытие шейки матки (схватки):

а) латентная фаза;

б) активная фаза;

· Изгнание плода (схватки+потуги).

· Отделение и выделение последа (механизмы: центральный и периферический).

5. Оценка сократительной деятельности матки. В латентную фазу систола схватки больше, чем в диастолу, по мере прогрессирования раскрытия шейки (активная фаза родов) появляется другой тип сокращения, при котором диастола более длительна, чем систола.

Сила сокращения зависит от базального тонуса, толщины миометрия, префузионного кровяного давления в матке. Чем выше базальный тонус, тем меньше амплитуда сокращения. При гипертонусе матки (дискоординация родовой деятельности) схватки могут быть частыми, болезненными, но слабыми по силе (низкая амплитуда сокращений матки).

В оценке сократительной деятельности матки в родах имеют значение следующие показатели:

1. Возбудимость - отражает степень синхронизации матки к сокращению.

2. Тонус - длительное общее напряжение матки.

3. Базальный тонус - (тонус покоя) напряжение миометрия в паузу между схватками (10-12 мм рт.ст.). Кровоток через матку обратно пропорционален базальному тонусу миометрия.

4. Систола схватки - длительность 40-60 с, кривая сокращения матки в схватку напоминает конфигурацию колокола.

5. Диастола схватки - период расслабления, составляет 2/3 продолжительности всего сократительного процесса - 80-120 с.

6. Амплитуда (сила) сокращения (30-120 мм рт.ст.) - разница между базальным тонусом и величиной пика сокращения.

7. Маточный цикл - время от начала одной схватки до начала следующей = 120-180 с. Количество циклов в родах от 180 до 300.

8. Частота схваток определяется числом сокращений матки за 10 мин. - при нормальных родах от 3 до 5. Частота схваток больше или меньше этого интервала относится к патологии.

9. Порог болевой чувствительности определяется величиной внутриматочного давления и находится выше предела 25-30 мм рт.ст. Болезненность сокращения матки является следствием гипоксии на клеточном уровне, ишемии и ацидоза в миометрии.

10. Внутриматочное давление (ВМД) в родах составляет от 25-30 до 120 мм рт.ст.

Большое значение в диагностике характера патологии схваток имеет распространение волны сокращения. Волна чаще начинается в одном из трубных углов и распространяется с убывающей силой вниз. Скорость распространения составляет 2-5 м/сек.

Координированное сокращение матки - это сложное взаимодействие различно ориентированных гладкомышечных волокон и слоев матки, определяющее согласованную деятельность верхнего и нижнего отделов матки, обуславливающее постепенное и нетравматичное раскрытие шейки матки, изгнание плода и последа.

Влагалищное исследование в родах проводится не реже 1 раза в 4 часа (ВОЗ, 1993г.).

Показания к обязательному влагалищному исследованию в родах:

- при поступлении;

- при отхождении вод;

- с началом родовой деятельности;

- при аномалиях родовой деятельности через 2 часа;

- перед проведением обезболивания;

- при появлении кровянистых выделений из родовых путей;

- при изменении состояния плода;

- после рождения I плода при двойне;

- перед проведением оперативного родоразрешения.

III. Аномалии родовой деятельности

1. Классификация (Х-МКБ, ВОЗ-1995г.) шифр - 062.

а) первичная слабость родовой деятельности:

- отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;

- первичная гипотоническая дисфункция матки;

б) вторичная слабость родовой деятельности:

- прекращение схваток в активной фазе родов;

- вторичная гипотоническая дисфункция матки;

в) другие виды слабости родовой деятельности:

- атония матки;

- беспорядочные схватки;

- нерегулярные схватки;

- слабые схватки;

г) стремительные роды;

д) гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки:

- контракционное кольцо;

- дискоординированная родовая деятельность;

- сокращения матки в виде песочных часов;

- гипертоническая дисфункция матки;

- титанические нарушения;

- дистоция матки;

е) затяжные роды.

2. Причины аномалий родовой деятельности:

- патология со стороны материнского организма;

- патология со стороны плода и плаценты;

- механические препятствия;

- асинфронная готовность организма матери и плода к родам;

- ятрогенные факторы;

- алементарные факторы.

Клинические признаки аномалий родовой деятельности:

- нарушение основных характеристик схваток и базального тонуса;

- асинхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода;

- парадоксальная ишурия.

3. Патогенез аномалий родовой деятельности.

- эстрогенная недостаточность;

- уменьшение образования и низкая плотность a и b-адренорецепторов;

- снижение синтеза и нарушение соотношения простагландинов Е₂ и F_2a, изменение ритмичности выброса окситоцина;

- искажение действия главной регулирующей системы - вегетативной, которая координирует родовую деятельность;

- снижение скорости и взаимодействие процессов в миометрии, поддерживающих энергетическое обеспечение матки;

- изменение локализации «водителя ритма»;

- в конечном итоге - энергетическое истощение матки и всего организма женщины.

4. Патологический прелиминарный период (ППП) - 10-17%, отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки - фальшивые роды (false labour), очень часто сочетаются с преждевременным излитием вод.

ППП характеризуется следующими признаками:

- болезненные, нерегулярные дородовые схватки в течение 24-240 часов;

- отсутствие развертывания нижнего сегмента матки;

- не происходит «созревание» шейки матки;

- возбудимость и тонус матки чрезмерно повышены;

- предлежащая часть не прижимается ко входу в малый таз;

- сокращения матки долгое время носят монотонный характер;

- нарушается психо-эмоциональное состояние беременной;

- как следствие ППП переходит либо в дискоординацию родовой деятельности, либо в первичную слабость схваток.

Лечение направлено на «созревание» шейки матки. Применяют электроанелгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию.

При утомлении женщины назначают медикаментозный сон-отдых, седативные препараты.

В зависимости от степени «незрелости» шейки матки создают глюкозо-кальциево-гормонально-витаминный фон, применяют спазмолитики, анальгетики. Для срочной подготовки к родам используют препараты ПГЕ₂ (простин, пропедил-гель, палочки ламинарии).

Максимальная длительность лечения ППП 3-5 дней, затем:

а) при «зрелой» шейке матки - амниотомия;

б) при «незрелой» шейке матки - кесарево сечение.

5. Слабость родовой деятельности.

Группы риска по возникновению слабости:

- беременные, у которых в анамнезе есть указания на слабость родовых сил у ближайших родственников, дисменорею, воспалительные заболевания, инфантилизм;

- патология матки (миома, аденомиоз, хронический эндометрит;

- перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, многоводие);

- возраст беременной (после 30 и до 18 лет);

- наличие эндокринных нарушений;

- особенности расположения плаценты (дно, передняя стенка);

- анатомические изменения таза;

- фетоплацентарная недостаточность.

Гипотоническая дисфункция матки в родах характеризуется наличием следующих признаков:

- возбудимость и тонус матки снижены. Тонус менее 10 мм рт.ст.;

- схватки (а затем и потуги) с самого начала слабые, короткие, редкие;

- структурные изменения шейки матки замедлены;

- медленные продвижения предлежащей части;

- нарушена синхронизация раскрытия шейки матки и продвижения головки;

- плоский плодный пузырь;

- нарушение процессов отделения и выделения последа.

Тактика, в первую очередь, зависит от состояния плода и плодово-плацентарного кровообращения.

Решение вопроса о методе родоразрешения обусловлено концепциями современного акушерства:

- ребенок должен родиться живым и здоровым без гипоксически-ишемических и травматических повреждений, особенно ЦНС и позвоночника;

- необходимо максимально снизить риск применения акушерских щипцов, насильственного извлечения плода с помощью вакуум-экстрактора или ручных приемов, поворотов и других операций;

- следует осознать опасность неблагополучных исходов для матери и плода при затяжных родах, длительной, многочасовой повторной родостимуляции;

- для каждой роженицы составляют индивидуальный прогноз родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска;

- число предыдущих родов не должно влиять на расширение показаний к кесареву сечению, производимому по показаниям со стороны плода.

Тактика еще зависит от того, целы околоплодные воды или нет. Максимальный безводный период 10-12 часов, последний возможный срок оперативного родоразрешения 24 часа.

Родостимуляция является основным методом лечения гипотонической дисфункции матки - первичной или вторичной слабости родовой деятельности, которая проводится только при вскрытом плодном пузыре. Перед родостимуляцией необходимы следующие подготовительно-лечебные мероприятия:

- ускоренная подготовка шейки матки с помощью ПГЕ₂ - 0,75 мл или пропедил-геля;

- амниотомия;

- насыщение организма беременной эстрогенами;

- применение препаратов энергетического комплекса и улучшающих маточно-плацентарно-плодовый кровоток.

При целых околоплодных водах возможно применение акушерского сна-отдыха, электроанальгезии по Э.М. Каструбину.

Для родостимуляции применяются окситоцин и ПГ - чаще F_2a.

Перед родостимуляцией необходимо исключить узкий таз, ту или иную степень диспропорции размеров головки и таза матери; несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.

Правила родостимуляции:

1. Родостимуляция должна быть осторожной, чтобы добиться физиологического темпа родов.

2. Начинают с минимальной дозировки препарата (8-10 капель в 1 мин.) Sol. Natrii chlor. 0,9 % - 400,0 + Oxytocini 1,0-5МЕ, подбирая каждые 15 минут оптимальную дозу (не более 40 кап. В 1 мин.), при которой за 10 мин. проходит 3-5 схваток.

3. Родостимуляцию окситоцином и/или ПГ-F_2a проводят только при вскрытом плодном пузыре.

4. Длительность родостимуляции не должна превышать 3-5 часов.

5. Из-за опасности возникновения гипоксии плода и гипертонуса матки родостимуляция осуществляется не фоне введения спазмолитиков.

6. При недостаточной эффективности корригирующей терапии в течение 2-х часов дозу препарата можно увеличить вдвое.

7. Препарат выбирают в соответствии с естественным механизмом развития родовой деятельности: при небольшом раскрытии шейки матки (до 4 см) - ПГ-Е₂. При открытии более 6 см, а также во II периоде родов используют ПГ-F_2a или окситоцин. Возможно их сочетание в половинной дозировке (потенциируют действие друг друга).

8. Внутривенный способ введения стимулирующих средств наиболее управляемый, контролируемый и эффективный.

9. При возникновении гипертонуса матки или дистресса плода инфузию прекращают до нормализации состояния пациентки и плода.

6. Быстрые и стремительные роды - вариант гипертонической дисфункции матки.

Различают:

1. «Уличные роды» - быстрые и безболезненные.

2. Стремительные роды из-за низкого сопротивления тканей шейки матки, что чаще всего обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью.

3. После периода нормального раскрытия маточного зева внезапно происходит стремительное движение плода через все плоскости малого таза.

4. «Судороги матки» - схватки носят спастический, судорожный характер, одна схватка наслаивается на другую.

Причины - чрезмерно сильное воздействие на миометрий биоактивных веществ, медиаторов, наличие истмико-цервикальной недостаточности, одномоментное излитие большого количества вод, ятрогения.

Лечение: Немедленная релаксация миометрия (в основном, b-миметики, таколитики), прекращение проводимой родостимуляции.

7. Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки, некоординированные схватки, тетания матки).

Патогенез заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы.

Причины:

а) нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы:

- перевозбуждение центров гипоталамуса;

- ослабление ведущей роли центральной нервной системы;

- несвоевременное и неполное формирование доминантного очага в коре головного мозга;

- отсутствие симметричности расположения доминантного очага в коре головного мозга с односторонним расположением плаценты;

б) патологии эндометрия и шейки матки:

- пороки развития;

- воспалительные и рубцовые изменения стенки матки;

- «жесткая» шейка у возрастных первородящих;

в) наличие механического препятствия в родах:

- узкий таз;

- неправильные положения плода и вставления головки;

- низко расположенные миоматозные узлы;

г) перерастяжение матки;

д) фетоплацентарная недостаточность;

е) нейроэндокринные и соматические заболевания у матери;

ж) снижение защитного действия антистрессовой системы мозга (эндорфины);

з) ятрогенные причины:

- неправильная помощь в родах;

- неправильное родовозбуждение или родостимуляция;

- недостаточное обезболивание;

- несвоевременная амниотомия при «плоском» плодном пузыре.

Выделяют три степени дискоординации родовой деятельности:

I степень характеризуется незначительным перевозбуждением вегетативной нервной системы, базальный тонус умеренно повышен (13-14 мм рт.ст.).

II степень - спастическая сегментарная дистоция матки (базальный тонус 14-20 мм рт.ст.).

III степень - спастическая тотальная дистоция матки, базальный тонус очень высокий - более 20 мм рт.ст., возникает несколько водителей ритма, матка как бы разделяется на несколько зон, отсутствует фаза расслабления и покоя.

Основные клинические симптомы, предшествующие и сопутствующие дискоординации родовой деятельности:

- незрелая шейка матки при доношенной беременности;

- наличие патологического прелиминарного периода;

- преждевременное излитие вод при незрелой шейке матки;

- изначально повышенный тонус матки;

- высокое стояние головки плода и отсутствие ее прижатия с началом родовой деятельности;

- наличие маловодия и фетоплацентарной недостаточности;

- схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности (систола > диастолы);

- высокий тонус матки между схватками;

- резкая болезненность схваток («разламывающие» боли в области крестца и поясницы);

- затрудненное мочеиспускание, парадоксальная ишурия;

- замедление раскрытия шейки матки и удлинение активной фазы родов;

- спастическое сокращение шейки матки;

- нарушение синхронности продвижения плода и раскрытия шейки матки;

- нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента;

- нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока;

- «шнурующее» сдавление плода спастически сокращенным сегментом матки;

- преждевременные, ранние потуги;

- раннее образование родовой опухоли на головке плода;

- дистоция шейки матки (симптом Шекеле - в схватке возрастает плотность шейки матки);

- характерны вегетативные нарушения.

Лечение дискоординации родовой деятельности:

- родостимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и др. препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности противопоказана;

Дифференциальная диагностика при дискоординации

и слабости родовой деятельности

- основными компонентами лечения дискоординации I ст. являются: спазмолитики, анестетики, токолитики, эпидуральная анестезия, средства, улучшающие тканевой метаболизм, седативные.

Надо помнить, что роды ведутся под обязательным кардиомониторным и гистерографическим контролем, с катетором в вене.

Учитывая неблагоприятное влияние сегментарной и тотальной дистоции на плод и новорожденного - ведение родов через естественные родовые пути является нецелесообразным, в крайнем случае, надо попытаться перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия и при целых водах дать сон-отдых.

Влияние на плод.Аномалии сократительной деятельности матки в родах сопровождаются нарушением маточного, маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. Именно снижение кровотока в плаценте является ведущим фактором в развитии гипоксии плода, как следствие, нарушается мозговой кровоток и развиваются ишемически-гипоксические (в том числе, геморрагические) повреждения.

Лекция 12. Кровотечения во время

беременности

Акушерские кровотечения - это кровотечения из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции.

Они занимают одно из первых мест среди причин материнской и перинатальной смертности.

У женщин, перенесших массивные кровотечения в связи с родами, нередко развиваются эндокринопатии (нейроэндокринный синдром, синдром Шихана и др.)

Частота акушерских кровотечений имеет постоянную тенденцию к снижению, но остается еще достаточно высокой - 2-3% в настоящее время (5-10% в 60-е годы).