Осложнения. Типичными осложнениями многоплодной беременности являются:

Типичными осложнениями многоплодной беременности являются:

1) угроза прерывания беременности;

2) железодефицитная анемия;

3) гестоз;

4) задержка внутриутробного развития близнецов и их диссоциированное развитие;

5) фето-фетальный трансфузионный синдром;

6) пороки развития (у одного или обоих плодов);

7) антенатальная гибель одного или обоих плодов.

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. Беременные часто жалуются на утомляемость, одышку, учащённое мочеиспускание, запор. Нередко возникает расширение вен нижних конечностей.

Одним из наиболее частых осложнений являются преждевременные роды. Их частота колеблется от 30 до 50%. Основной причиной преждевременного развития родовой деятельности служат перерастяжение мышечных волокон матки и сниженный маточно-плацентарный кровоток. Чрезмерный рост матки обусловливает раннее раскрытие шейки матки, что создаёт возможность контакта плодных оболочек с бактериальной флорой влагалища и приводит к развитию амнионита, способствующего преждевременному разрыву плодных оболочек.

Самый серьезный фактор, влияющий на неонатальную смертность - малая масса тела плодов в связи с преждевременными родами (36-50%), поэтому лечение угрозы прерывания беременности - важнейший фактор профилактики перинатальных потерь.

Принципы лечения невынашивания не отличаются от таковых при одноплодной беременности:

1) лечебно-охранительный режим - нормализация тонуса матки;

2) положение на боку, что ведет к уменьшению давления на шейку матки и улучшению маточно-плацентарного кровотока;

3) профилактический токолиз с 20 недель β-адреномиме-тиками per os курсами по 2-4 недели с перерывом 1-2 недели, что, помимо прочего, улучшает МПК;

4) контроль за развитием истмико-цервикальной недостаточности и, при необходимости, своевременная коррекция ее;

5) санация влагалища с целью профилактики преждевременного разрыва оболочек;

6) при реальной угрозе скорого наступления преждевременных родов назначают глюкокортикоиды для ускорения созревания легких у плода по общепринятым схемам.

Железодефицитная анемия возникает у каждой третьей беременной с многоплодной беременностью уже с 1-го триместра. У этих же пациенток чаще наблюдается и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР).

Высокая степень напряжённости адаптационных механизмов при многоплодии приводит к возникновению гестозов в 12,9-40% случаев, что в 2-3 раза выше, чем при одноплодной беременности (2-14%). Поздние гестозы возникают раньше (в 26-36 недель беременности) и нередко протекают чрезвычайно тяжело. Часто отмечается нарушение оттока мочи и появление гестационного гидронефроза.

ФПН (фетоплацентарная недостаточность) - довольно частый спутник многоплодной беременности. Масса плацент женщин, родивших двойню, меньше, чем при одноплодной беременности, в них больше макроскопически выраженных инфарктов. Нормальное микроскопическое строение плацент отмечено лишь у 6,4% пациенток, близкое к нормальному по адекватности кровотока - у 22,3%. В 37% случаев диссоциированного развития близнецов выявляется неравномерное созревание котиледонов, в 33,8% наблюдается гиповаскуляризация ворсин, а в 1,6% - обнаруживается вариант эмбриональных ворсин. Отставание роста ворсинчатого дерева наблюдается чаще во 2-м - начале 3-го триместра. Меньшая масса плода определяется меньшей массой плаценты, локализованной в нижних отделах матки, которые хуже кровоснабжаются. Увеличение диссоциации масс близнецов коррелирует с увеличением частоты патологического недозревания плацент. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в монохориальных последах.

При проведении ультразвуковой биометрии, позволяющей своевременно выявить признаки плацентарной недостаточности и другие отклонения в состоянии плодов, выделяют 5 типов развития близнецов:

1. Физиологическое развитие обоих плодов - 17,4%.

2. Гипотрофии плодов при недиссоциированном развитии - 30,9%.

3. Диссоциированное развитие (различие массы плодов > 10% по отношению к массе более крупного плода) - 35,5%.

4. Физиологическое развитие одного плода и гипотрофия второго.

5. Гипотрофия у обоих плодов при наличии сопутствующей диссоциации.

6. Врождённая патология плодов - 11,5%; (пороки только одного плода встречаются в 83%, обоих плодов - в 17% случаев).

7. Антенатальная гибель одного из плодов - 4,1%.

Выявление диссоциации во 2-м триместре является неблагоприятным признаком (перинатальная смертность в 4 раза выше, чем при недиссоциированном развитии), если же имеется сочетание гипотрофии с диссоциацией, то прогноз ещё хуже. Большое значение имеет патология плаценты и пуповины.

Частота фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) составляет 20%, а перинатальная смертность при этом - 60-100%. Синдром обусловлен наличием патологического шунтирования крови от одного плода другому в связи с наличием сосудистых анастомозов, что чаще наблюдается в монохориальных плацентах. Возникновение ФФТС у дизигот считается казуистикой. При данном осложнении один плод является донором, и у него наблюдается задержка внутриутробного развития, а другой плод - реципиентом, что приводит к развитию у него водянки из-за перегрузки объёмом, кардиомегалии, гипертрофии желудочков.

Сосудистые анастомозы при монохориальных двойнях наблюдаются в 49-100% , и они существуют в виде двух типов:

Ø поверхностные - находятся на хориальной пластинке (артерио-артериальные и вено-венозные), соединяющие две системы гемоциркуляции напрямую;

Ø глубокие: в котиледон идёт артериальная кровь одного плода, а венозный дренаж осуществляется в венозную систему другого плода.

Еще в 19-м веке путем введения в сосуды пуповины красящих веществ Hyrtl и Schatz смогли доказать, что в случае монохориальных двоен как артериальные, так и венозные сосуды обоих плодов образуют в плаценте анастомозы между собою, а на границе обеих сосудистых областей находятся ворсинки, в которых приводящая артерия принадлежит одному плоду, а отводящая вена другому, и, таким образом, в них совершается «третий», общий обоим плодам круг плацентарного кровообращения.

В норме все анастомозы функционируют в двух направлениях, и сосудистая сеть сбалансирована. При ФФТС в наличии только артериовенозные анастомозы с кровотоком в одну сторону и небольшим количеством или вообще полным отсутствием поверхностных анастомозов, которые не компенсируют шунтирование крови. Ультразвуковой диагноз возможен с 16-24 недель. Лечение осуществляется путем эндоскопической лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов под ультразвуковым контролем. Эффективность этой процедуры составляет 70% (при условии рождения хотя бы одного живого плода). Технически это выполняют следующим образом: под контролем УЗИ в полость амниона вводят фетоскоп, находят пересекающие перегородку сосуды и коагулируют их, после чего дополнительно проводят дренаж - извлекают околоплодные воды. Консервативное лечение заключается в амниоцентезе и извлечении околоплодных вод, что может проводиться неоднократно. Эта процедура снижает риск преждевременных родов, а эффективность ее колеблется от 30 до 80%.

В случае антенатальной гибели одного из плодов в 1-м триместре беременность у второго плода может нормально продолжаться. Погибший плод рассасывается, и о его существовании можно «догадаться» лишь при тщательном и квалифицированном исследовании последа, когда на плодовых оболочках обнаруживаются утолщения, содержащие остатки эмбриональной ткани. При гибели плода в начале второго триместра формируется мумифицированный (бумажный) плод. Он обычно рождается вместе с плацентой.

Тактика ведения беременности при внутриутробной гибели одного из плодов зависит от хориальности. При монохориальной двойне основной причиной гибели служит ФФТС, а при бихориальной - ЗВУР и оболочечное прикрепление пуповины. Во 2-3 триместре «мёртвая плацента» выделяет цитокины и простагландины, и в 90% случаев беременность прерывается в течение 3-х недель после гибели одного из плодов (недоношенность - основная причина неблагоприятного исхода для второго плода). ДВС-синдром вследствие всасывания тканей мёртвого плода наблюдается редко и при пролонгировании беременности более 4-5 недель. Риск гибели второго плода или повреждения его мозга составляет 5-10% при бихориальной двойне и 25% при монохориальной. В патогенезе имеют значение эпизоды выраженной гипотензии как следствия перераспределения крови от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего. При гибели одного из плодов и наличии бихориальности показана выжидательная тактика с последующим родоразрешением через естественные родовые пути. При монохориальной двойне показано кесарево сечение сразу же после гибели одного из плодов до гипоксического повреждения головного мозга второго плода.

Частота врождённых аномалий развития при многоплодной беременности составляет 10-17%.

Имеется 3 группы дефектов:

Ø пороки, встречающиеся только при многоплодной беременности - сросшиеся близнецы, ФФТС, последствия обратной артериальной перфузии;

Ø пороки, встречающиеся при многоплодной и одноплодной беременности в примерно одинаковых соотношениях - пороки центральной нервной системы, пороки сердца, и проч.;

Ø пороки, чаще встречающиеся у близнецов - деформации стоп, асимметрия черепа, врождённый вывих бедра (так называемые деформации от сдавления, возникающие внутриутробно).

Диагностика сросшихся близнецов возможна с первого триместра, а прогноз зависит от места и степени сращения, поэтому, помимо УЗИ, необходимо выполнить ЯМР. Сросшиеся близнецы встречаются с частотой 1 на 30000-100000 и всегда моноамниотические. 75% имеют женский пол. Стереопаги (сращение с полной автономией внутренних органов) - 10%, торакопаги - 18%, торакоомфалопаги - 28%, омфалопаги - 10%, краниопаги - 6%. Тактика ведения беременности зависит, кроме всего прочего, и от желания родителей.

Существует множество литературных описаний сросшихся близнецов.

В 1495 году от рождества Христова родила женщина в Бирштаттине, деревне, лежащей между Бензеном и Вормсом, двух детей, головы которых срослись спереди, и когда одна шла вперёд, другая должна была пятиться задом, если одна ложилась на правый бок, то другая должна была лежать на левом. Лбы у них совершенно срослись, так что ни одна из них не могла смотреть вперёд, а только в стороны. Прожили они не более 10 лет. Когда одна умерла, нужно было отрезать мёртвую от живой, а так как тогда у живой голова спереди осталась открытой, она тоже вскоре умерла».

Не меньшее любопытство вызывали сёстры Хелена и Юдит, родившиеся в Венгрии в 1701 году. Они срослись в нижнем отделе позвоночника. В 12 лет сёстры по распоряжению епископа были помещены в монастырь, где они умерли в возрасте 21 года почти одновременно. В теологических спорах, которые велись вокруг них, обсуждалось, представляют ли души обеих сестёр одно чудовище, как их тела, является ли каждая из них отдельной личностью, надо ли было крестить обеих, какое действие имела бы божья милость, если бы одна из сестёр совершила преступление и была бы осуждена на наказание в аду. После их смерти широко обсуждалась «проблема» их воскрешения из мёртвых. Так существа, достойные сожаления сами по себе, становились жертвами религиозных предрассудков.

Поистине всемирно известными стали родившиеся в 1811 году в Сиаме, нынешнем Таиланде, близнецы Энг и Чанг, по которым вся группа близнецов, сросшихся между собой в каком-либо участке тела, получила название сиамских.

Энг и Чанг были соединены в области грудины, так что сначала были обращены лицом друг к другу. Но уже в детские годы они могли стоять почти боком друг к другу. В первые годы мать прятала мальчиков, потому что король Сиама преследовал уродливых детей, якобы приносящих ему несчастья. Но позже они стали известны, начали заниматься хозяйством, выучились умело грести, ловить рыбу и хорошо плавали. Когда им было 16 лет, один английский капитан выторговал их у одинокой, жившей в нищете матери и привёз в США, где показывал за плату. Позже Энг и Чанг добились независимости и сами предпринимали длительные путешествия по Северной Америке и Европе, зарабатывая тем, что показывали себя в цирках и варьете.

В 32 года они женились на дочерях американского священника, купили себе ферму. У Чанга было 12 детей, у Энга - 10. Каждая жена жила в собственном доме, и братья по очереди навещали свои семьи. Каждый был вынужден разделять семейную жизнь брата в качестве гостя и присутствовать при сексуальной близости. С возрастом между ними увеличивалась вражда. Они были довольно разными по характеру. Энг, по свидетельству очевидцев, был добродушным и неглупым человеком, Чанг, напротив, раздражительным, ворчливым и недалёким, имевшим сильное пристрастие к алкоголю. Энг был трезвенником и заявлял (несмотря на то, что был связан с братом общим кровообращением), что не ощущает никакого действия алкоголя. Они часто бранились, иногда дрались и даже один раз судились друг с другом.

Они обращались ко многим знаменитым хирургам, стремясь отделиться друг от друга. Но никто не решился на такую операцию. Специалисты того времени подчёркивали, что Чанг и Энг являются психически независимыми, полностью самостоятельными индивидуумами. Умерли они в 1874 г. Чанг простудился, заболел воспалением лёгких и скончался. Через два часа после этого наступила смерть и у Энга. Они были первыми известными сросшимися близнецами, дожившими до пожилого возраста.

В 1878 году в Богемии родились сёстры Роза и Йозефа Блажек. Они были сросшимися в крестце и копчике, имели раздельные органы нижней части живота, но только одну выделительную систему. Роза по сравнению с сестрой была более энергичной и умной. Обе умерли в 45 лет.

Большую известность получила также филиппинская пара сросшихся в области седалищ близнецов Лючио и Симпличио Година. Они были женаты на сёстрах однояйцевых близнецов, очень любили спорт, быструю автомобильную езду, увлекались теннисом и бегом на роликовых коньках. Однажды Лючио, как виновник дорожного происшествия, избежал наказания только благодаря тому, что судья не решился послать в тюрьму невиновного Симпличио. Когда в 1936 году Лючио заболел и умер, Симпличио был тотчас же оперативно отделён от него, однако через несколько дней он тоже умер.