Перевязка устья малой подкожной вены

В отличие от сафено-феморального соустья устью малой подкожной вены (МПВ) свойственна анатомическая вариабельность. Поэтому при выявлении патологического вено-венозного сброса через сафено-поплитеальное соустье при выполнении дуплексного сканирования, целесообразно картирование последнего. Данная манипуляция способна в значительной мере облегчить поиск указанного анатомического образования во время операции.

Операцию перевязки сафено-поплитеального соустья мы производим в положении пациента на животе и обычно под местной анестезией. Проводим поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки в подколенной ямке (при типичном впадении МПВ по данным ультразвукового сканирования). Фасцию (поверхностный листок собственной фасции голени) рассекаем продольно по ходу волокон в межмышечном пространстве (между головками икроножной мышцы), где обычно МПВ просвечивает через фасцию. Важно при этом не повредить медиальный подкожный нерв голени, идущий рядом с МПВ. После этого пересекаем вену между зажимами и выделяем проксимальную часть ее до слияния с подколенной веной. Устье МПВ перевязываем двумя лигатурами, одна из которых прошивная.

Удаление ствола подкожной вены (стриппинг)

История этого способа удаления ствола подкожной вены (БПВ либо МПВ) начинается с 1906 г., когда Meyo предложил удалять ствол БПВ по частям с помощью специального проводника-энуклеатора с кольцом на конце. В 1907 г. Babcock предложил проводить экстракцию стволов расширенных вен с помощью специального зонда с оливами, который вводился в просвет расширенного сосуда и фиксировался. Затем при извлечении зонда вена удалялась. Данный способ получил широкое распространение и по сей день.

Данное вмешательство (экстракция ствола вены) в англоязычной литературе известно под термином «стриппинг», в отечественной – операции Бэбкокка.

Применительно к БПВ различают длинный и короткий стриппинг. Длинным называют стриппинг, при котором БПВ удаляется на протяжении всей конечности (от устья БПВ до уровня медиальной лодыжки). Эксцизия вены на бедре (до верхней трети голени) называется коротким стриппингом. Техника операции заключается в следующем. После выполнения кроссэктомии в просвет БПВ в дистальном направлении вводится флебэкстрактор. В большинстве случаев удается провести зонд до верхней трети голени. Над пальпируемым наконечником по ходу вены небольшим разрезом рассекаются мягкие ткани. Тотчас дистальнее наконечника флебэкстрактора вена перевязывается и пересекается. Другой лигатурой вена фиксируется к зонду. Наконечник заменяется специальной оливой необходимого диаметра, к флебэкстрактору фиксируется дренаж (трубка от одноразовой системы для переливания крови со множеством боковых отверстий). Тракцией зонда вена удаляется. Диаметр режущей оливы подбирается индивидуально и зависит от диаметра расширенной БПВ и особенностей конституции пациента. В момент тракции зонда и удаления основного ствола вены неизбежно происходит отрыв мелких притоков с образованием гематомы. В целях профилактики и уменьшения гематомы бедра пользуемся следующими техническими приемами:

1) лигирование притоков БПВ из отдельных разрезов: в момент экстракции по ощущению сопротивления и натяжению кожи идентифицируются притоки БПВ; 2) мануальная компрессия бедра ассистентом после экстракции вены должна по длительности примерно соответствовать времени свертывания крови больного.

Кроме описанной стандартной методики существуют и альтернативные методики стриппинга. Наиболее известной из них является т. н. инвагинационный стриппинг. В отличие от стандартной методики, после фиксации вены в основании цилиндрического наконечника при экстракции вены она выворачивается. Целесообразно при этом к наконечнику зонда фиксировать небольшой марлевый тампон, с помощью которого удается удалить БПВ полностью в случае обрыва ее во время выполнения процедуры. Считается, что вмешательство менее травматично для перивенозной ткани, после него образуется меньше послеоперационных гематом.