ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ 18 страница

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Хламидиозы, связанные с инфекцией Ch. Irachomatis, представляют собой группу болезней, различающихся по путям инфицирования, эпидемиологии и клинической симптоматике. В эту группу входят две самостоятельные нозологические формы (трахома, венерическая лимфогранулема), воспалительные заболевания мочеполовых органов у мужчин и женщин, внутриутробная инфекция и заболевания новорожденных, поражения глаз, перигепатит, синдром Рейтера, заболевания ЛОР-органов. Эта группа болезней представляет интерес для врачей различных специальностей (офтальмологов, урологов, венерологов, гинекологов, педиатров, терапевтов, эпидемиологов), однако вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, трактовки результатов лабораторных исследований, организация рациональной терапии и профилактики могут решаться только при активном участии инфекционистов.
Этиология. Возбудитель — Ch. trachomatis патогенна лишь для человека. С помощью метода иммунофлюоресценции в 1975 г. эта хламидия была подразделена на 15 серологических типов (серовариантов), в 1991 г. методом моноклональных антител выявлено еще три новых серологических варианта. Отдельные серотипы связаны с определенными клиническими формами хламидиозов. В частности, гиперэндемичная трахома обусловлена серовариантами: А, В, Ва, С, J. Инфекция половых органов и паратрахома — D, E, F,G, H, 1, К. Венерическая лимфогранулема серовариантами: LI, L2, L3.
Новые сероварианты (Da, La, L2a) связаны с инфекцией половых органов и венерической лимфогранулемой. Ареал серотипа А в основном ограничен Ближним Востоком и Северной Африкой, а тип Ва встречается среди северо-американских индейцев, пораженных трахомой. При инфекциях половых органов, при конъюнктивите с включениями у взрослых (паратрахома) и у новорожденных (бленнорея) наиболее часто обнаруживают серотипы D и Е. Следующими по частоте при этих болезнях являются серотипы G и F. Антигены возбудителей венерической лимфогранулемы (LI, L2) дают перекрестные реакции с антителами к антигенам других серотипов, поэтому их используют для выявления антител к хламидиям разных серологических вариантов и даже видов (например, в РСК для диагностики орнитоза). Возбудители венерической лимфогранулемы (LI—L3) вызывают также геморрагический проктоколит. Они более инвазивны, чем другие сероварианты, вызывают поражение лимфидной ткани, могут развиваться в культурах клеток и макрофагов, а при введении в головной мозг вызывают гибель белых мышей. От возбудителя орнитоза Chlamydia trachomatis отличается чувствительностью к сульфаниламидам и тем, что ее включения окрашиваются йодом (они содержат гликоген), тогда как включения Ch. psittaci гликогена не содержат и йодом не окрашиваются.
Эпидемиология. В последние годы заболевания, вызванные Ch.trachomatis, признаны в США самыми распространенными болезнями, передаваемые половым путем. Хламидиозы широко распространены и в других странах, однако во многих из них исследования еще не позволяют достаточно полно выявить истинную заболеваемость хламидиозами. В США ежегодно заболевают хламидиозом 3-4 млн. Заболеваемость продолжает нарастать. Причиной около 50% негонококковых уретритов у мужчин является Ch. trachomatis. Хламидии обнаруживались у 3—5% здоровых мужчин, находившихся на стационарном лечении в обычных лечебных учреждениях и до 15—20% мужчин, госпитализированных в кожно-венерологические клиники. У мужчин-гомосексуалистов хламидия обнаруживается как в материале, взятом из уретры (у 4-5%), так и из прямой кишки (у 4-7% обследованных). Высока инфицированность и среди женщин. В материале, взятом из шейки матки, хламидии обнаруживались у 5% женщин без каких-либо проявлений болезни и у 20% и более у женщин, проходящих лечение в кожно-венерологических клиниках. Хламидии обнаруживаются в 10 раз чаще, чем гонококки. Наибольшая инфицированность наблюдается среди населения в возрасте 17—25 лет.
Венерическая лимфогранулема в основном передается половым путем, хотя передача инфекции иногда может происходить через предметы обихода при случайном заражении в лаборатории (через аэрозоли, которые могут возникнуть при обработке материала). Эта болезнь встречается в основном в Юго-Восточной Азии, Африке и Южной Америке. В Европейских странах и США встречается значительно реже, в частности в США регистрируется всего около 200—230 заболеваний за год.
Трахома. В эндемичных по трахоме регионах встречается классическое заболевание глаз, обусловленное серологическими вариантами А, В или С. Перенос инфекции осуществляется посредством полотенец, мух, при некоторых ритуальных действиях. Заболеваемость трахомой очень высока. Например, в Танзании при обследовании 1085 детей в возрасте 1—7 лет трахома была обнаружена у 33% (получена культура из материала, взятого с конъюнктивы). В неэндемичных по трахоме регионах поражения глаз проявляется в виде конъюнктивита с включениями (паратрахома). Вызывается она не возбудителями трахомы, а серовариантами D—К, которые могут переноситься в глаза из половых путей. Трахома распространена в Африке, на Ближнем Востоке и в некоторых регионах Азии. Здесь она остается основной причиной слепоты.
Перинатальные инфекции. При обследовании беременных женщин у 5—25% из них обнаруживают хламидии в материале, взятом из шейки матки. У инфицированных беременных женщин в 50—70% случаев хламидии передаются детям во время родов. У половины инфицированных детей развивается клинически выраженный конъюнктивит с включениями, у 10% детей — пневмония, реже отмечается воспаление среднего уха. У инфицированных детей хламидии обнаруживают в носоглотке и в прямой кишке.
Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка мочеполовых органов, прямой кишки, конъюнктива глаз. Размножение и накопление хламидии происходит в эпителиальных клетках в области ворот инфекции. Под влиянием возбудителя и его токсинов развиваются местные воспалительные изменения (уретрит, конъюнктивит, проктит). В дальнейшем возбудитель распространяется по слизистым оболочкам, захватывая все новые участки. У мужчин развивается воспаление придатков яичек, у женщин возникает бартолинит, сальпингит, цервицит, эндометрит. При венерической лимфогранулеме воспаление в области ворот инфекции выражено не очень резко, распространение инфекции происходит лимфогенно и основным местом развития патологического процесса являются лимфатические узлы. Хламидиии и их токсины могут проникать в кровь, обусловливая аллергическую перестройку организма, однако вторичных гематогенных очагов в других органах не возникает. Системные поражения типа перигепатита, синдрома Рейтера являются инфекционно-аллергическим последствием хламидиоза. Хламидии могут длительно персистировать в организме, что сказывается в хроническом течении болезни, появлении рецидивов и обострений болезни. В проявлении клинической симптоматики большое значение имеет состояние защитных сил организма. У некоторых инфицированных хламидиоз протекает в виде латентной инфекции, что имеет большое эпидемиологическое значение. Перенесенное заболевание не приводит к выработке иммунитета и возможна многократная реинфекция от полового партнера. Это необходимо учитывать при проведении этиотропной терапии больных хламидиозом.
Симптомы и течение. Инкубационный период при хламидийном уретрите чаще равняется 1—2 нед, при венерической лимфогранулеме он колеблется от 3 сут до 3 нед. Клиническая симптоматика болезней, обусловленных Ch.trachomatis, весьма разнообразна. Обычно рассматривают раздельно проявления болезни у мужчин, женщин и новорожденных детей.
У мужчин хламидиоз проявляется в виде уретрита, постгонококкового уретрита, проктита, конъюнктивита, фарингита, венерической лимфогранулемы. В качестве осложнений могут развиться эпидидимит, простатит, синдром Рейтера, бесплодие, стриктуры прямой кишки.
У женщин с хламидиозом связаны следующие клинические проявления — цервицит, уретрит, бартолинит, проктит, конъюнктивит, фарингит, венерическая гранулема. Могут развиться следующие осложнения — сальпингит, эндометрит, перигепатит, внематочная беременность, бесплодие, недоношенность беременности, мертворождения и гибель новорожденных, стриктура прямой кишки.
У детей развиваются такие клинические формы как конъюнктивит, пневмония, воспаление среднего уха. Во всех этих группах наблюдается бессимптомная (латентная) хламидийная инфекция.
Негонококковый уретрит развивается через 1—2 нед после контакта с инфицированным половым партнером. Общее состояние больного остается хорошим, местные проявления уретрита выражены слабо (зуд и небольшая болезненность в мочеиспускательном канале, необильные слизистые выделения из уретры, небольшая припухлость и покраснение в области выходного отверстия уретры). В 25—30% хламидийная инфекция у мужчин не вызывает каких-либо клинических проявлений. При сочетанием инфицировании гонококком и хламидией начало более острое с более коротким инкубационным периодом. После излечения гонореи (например, назначением пенициллина) остается только хламидийное поражение уретры — постгонококковый уретрит.
Эпидидимит. Наиболее частой причиной эпидидимита является хламидия, однако у мужчин старше 35 лет преобладают бактериальные агенты. Хламидийный эпидидимит сочетается с уретритом, характеризуется односторонними болями в мошонке, припухлостью и болезненностью придатка яичка.
Проктит. Воспаление слизистой оболочки прямой кишки наблюдается у гомосексуалистов. Оно может быть обусловлено разными серотипами хламидий, в том числе и возбудителем венерической лимфогранулемы. Проявляется в разной выраженности болями в прямой кишке (тенезмами), но может протекать и без субъективных признаков. Выраженность воспаления определяется при ректороманоскопии. Как субъективные, так и объективные проявления проктита при хламидиозе выражены значительно слабее, чем при гонорее.
Уретральный синдром у женщин проявляется в учащенном мочеиспускании и пиурии. Из мочеиспускательного канала можно выделить хламидий, тогда как бактериальные агенты отсутствуют. Как и у мужчин, у женщин нередко удается выделить хламидий из мочеиспускательного канала без каких-либо проявлений уретрита.
Слизисто-гнойный цервицит является одним из наиболее частых проявлений хламидийной инфекции у женщин. Хламидий были выделены из шейки матки у 30—60% женщин, больных гонореей, у 30—70% женщин, контактирующих с больными негонококковым уретритом мужчинами, у 10—20% женщин, наблюдавшихся в кожно-венерологических стационарах.
Эндометриты и сальпингиты развиваются в результате дальнейшего распространения хламидий из шейки матки. Причиной этих поражений являются хламидий, а не наслоившаяся бактериальная микрофлора. Рубцевание маточных труб может приводить к бесплодию. Хламидий могут обусловить и развитие тазового перитонита. С рубцеванием маточных труб связаны многие случаи внематочной беременности.
Болезнь Рейтера (синдром Рейтера, уретро-окулосиновиальный синдром) может развиваться как у мужчин, так и у женщин. Болезнь Рейтера связывали с различными этиологическими агентами (шигеллами, иерсиниями, сальмонеллами), однако у большинства больных синдромом Рейтера (у 70% мужчин) удавалось выделить С/г. trachomatis из мочеиспускательного канала. Болезнь Рейтера представляет собой сочетание признаков поражения уретры (у всех больных), суставов (у 90-95% больных) и глаз (у 30—40%). Эти признаки не всегда появляются одновременно, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Более редкими проявлениями болезни Рейтера являются миокардиты, перикардиты, невриты, поражения кожи в виде кератозно-пустулезного поражения стоп, аннулярного гиперкератоза, распространенного псориаза. Болезнь начинается с хламидийного уретрита, затем присоединяются другие проявления. Помимо уретрита возможны и другие поражения мочеполовых органов (эпидидимит, аднексит, кольпит и др.). Иногда уретрит проявляется лишь в изменениях мочи (пиурия).
Изменения суставов являются самыми выраженными проявлениями болезни Рейтера. Артриты возникают через 1—2 нед после начала уретрита, а иногда и спустя несколько месяцев. Артриты чаще бывают множественными. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы. Моноартриты наблюдаются всего у 3-5% больных. Среднее число пораженных суставов чаще 4-5. Наиболее часто поражается коленный сустав (у 70%), затем голеностопный (50-60%), мелкие суставы стоп (40%), плечевой (20%), лучезапястный (15%), тазобедренный (15%), локтевой (у 7% больных).
Суставы поражаются не одновременно, а один за другим. В большинстве случаев артриты начинаются подостро. Появляется боль в области сустава, кожа над ним становится горячей на ощупь, иногда развивается гиперемия кожи, постепенно боли в суставе усиливаются, появляется припухлость сустава, выпот в виде синовита. У отдельных больных могут быть резко выраженными болевые ощущения, значительная деформация суставов. Артриты нередко сопровождаются миозитом, мышечными атрофиями. Страдает общее самочувствие больных. Температура тела чаще субфебрильная, но у 20% она достигает 38—40°С. Рентгенологически нет существенных отличий от других артритов (ревматоидного и др.).
Поражения глаз чаще протекают в виде двухсторонних конъюнктивитов, воспаление выражено умеренно, продолжается иногда всего около недели, исчезает без специального лечения и может остаться незамеченным. Лишь у отдельных больных конъюнктивиты сопровождаются другими изменениями глаз (кератиты, эписклериты, иридоциклиты, увеиты).
Поражения кожи и слизистых оболочек развивается примерно у половины больных болезнью Рейтера. Наиболее характерными являются поражения полового члена в виде баланита, изменения слизистой оболочки полости рта с эрозиями и участками десквамации, а также кератодермия. Кератодермия считается патогномоничной для болезни Рейтера. Она начинается с высыпания красных пятен на ладонях, подошвах или по всему кожному покрову. Пятна превращаются в пустулы, затем в конусовидные роговые папулы или в толстые, покрытые корками бляшки. Часто поражаются ногти (утолщение, ломкость ногтевых пластинок).
У отдельных больных отмечаются изменения внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой системы (10%), очень редко плевриты, диарея, невриты, энцефалиты и др.
Врожденный хламидиоз. При наличии хламидиоза у беременных женщин риск инфицирования ребенка во время родов составляет 50-70%. Проявляется врожденная инфекция в виде конъюнктивита с включениями у новорожденных (неонатальный хламидийный конъюнктивит) и пневмонии. Следует учитывать, что конъюнктивит у новорожденных может быть обусловлен различными бактериальными агентами (гонококк, стафилококк и др.), а также вирусом герпеса. Хламидийный конъюнктивит отличается более продолжительным инкубационным периодом (1—2 нед) по сравнению с гонококковым (1—3 дня). Протекает довольно остро с обильными слизисто-гнойными выделениями, однако окончательно дифференцировать хламидийные поражения от других можно только при обнаружении включений в эпителиальных клетках в мазках, взятых с конъюнктивы или путем выделения культуры хламидий. Если дети, больные хламидийным конъюнктивитом, не получают этиотропного лечения (антибиотики перорально), у них развивается пневмония.
Пневмония у детей. Хламидийное поражение легких развивается у 2—6% младенцев, рожденных живыми. Чаще болеют дети в возрасте 1—4 мес. Заболевание начинается постепенно, характеризуется длительным течением, без выраженного повышения температуры тела. У больных появляется кашель, одышка, учащение дыхания, выслушиваются хрипы, развивается эмфизема легких. Может быть остановка дыхания. Хрипы в легких и рентгенологические изменения могут сохраняться в течение нескольких месяцев. У половины больных на всем протяжении болезни сохраняется конъюнктивит.
Венерическая лимфогранулема (паховый лимфогранулематоз). Первые признаки болезни появляются через 3 сут—3 нед после контакта с больным половым партнером. Вначале появляется небольшая папула, небольшой безболезненный пузырек или небольшая язвочка, локализующаяся на половом члене у мужчин, на половых губах или задней стенке влагалища у женщин. Эти проявления часто остаются незамеченными. Через несколько дней первичное поражение заживает. У мужчин-гомосексуалистов первичный аффект может локализоваться в прямой кишке.
Заметными клиническими признаками является увеличение регионарных (паховых) лимфатических узлов (через 2-6 нед после заражения). Чаще (у 60% больных) лимфаденопатия бывает односторонней. Лимфатические узлы прогрессивно увеличиваются, становятся болезненными, в результате периаденита сливаются между собой, спаяны с кожей. В дальнейшем отмечается размягчение (флюктуация) лимфатических узлов. Кожа над узлами становится гиперемированной, истончается, открывается множество свищевых ходов, из которых выделяется гной. Заживление идет медленно и лишь через несколько месяцев гнойно-некротические очаги заживают, оставляя после себя стойкие рубцы или гранулематозные массы, которые сохраняются пожизненно.
Осложнения могут развиться при отсутствии адекватной этиотропной терапии. При аноректальной локализации воспалительного процесса может развиться свищ заднего прохода, периректальный абсцесс, пузырно-прямокишечный, пузырно-влагалищный свищи. В поздней стадии может развиться стриктура прямой кишки, сужение может локализоваться на глубине 2-6 см (доступно при пальпации), у мужчин может развиться стриктура мочеиспускательного канала, очень редким осложнением является слоновость половых органов.
Трахома и паратрахома (конъюнктивит с включениями у взрослых). Классическая трахома в гиперэндемичных регионах начинается в детском возрасте (до 2 лет). Начало незаметное, постепенно воспалительные проявления усиливаются, в процесс вовлекается не только конъюнктива, но и роговица, в ней отмечается поверхностное разрастание сосудов. В результате рубцевания конъюнктивы происходит деформация и заворот век так, что ресницы постоянно трут глазное яблоко, в результате роговица повреждается. Язва роговицы рубцуется, что приводит к слепоте.
Поражение глаз у взрослых происходит в результате переноса хламидий (не являющихся возбудителями трахомы) с половых органов. Это приводит к развитию конъюнктивита с включениями (паратрахома). Заболевание начинается остро, поражается обычно один глаз, на котором появляются признаки острого фолликулярного конъюнктивита. Симптоматика напоминает в первое время аденовирусный конъюнктивит. Однако хламидийный конъюнктивит при отсутствии этиотропного лечения продолжается очень длительно (от 6 мес до 2 лет). Может развиться поражение роговиц, но выражено оно значительно слабее, чем при трахоме.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявлений хламидиоза затрудняет клиническую диагностику заболеваний, наиболее информативными являются лабораторные методы. Однако эпидемиологические предпосылки (в частности сведения о контактах с инфицированными партнерами, наличие других заболеваний, передающихся половым путем и т.д.) и клиническая симптоматика позволяют отобрать контингент больных, которые нуждаются в специальном лабораторном обследовании. В частности, это лица с уретритами, в том числе и гонококковыми (нередко отмечается сочетанная инфекция), воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, пациенты кожно-венерологических стационаров. Особенно важно организовать обследование беременных женщин, так как даже бессимптомная (латентная) хламидийная инфекция может обусловить серьезную патологию у новорожденных детей.
Из лабораторных методов наиболее информативными являются методы обнаружения (или выделения) возбудителя. Большое значение имеет взятие материала для исследований и сроки доставки в лабораторию (они должны быть минимальными). Материал берут из уретры с помощью ватного тампона, укрепленного на кончике специального бужа. Его вводят в уретру на 4 см (у женщин — на 2 см) вращают и вынимают, кончик бужа отрезают ножницами и переносят в среду для транспортировки образцов. Использование уретральной кюретки для соскабливания материала значительно сложнее, однако никаких преимуществ перед бужем этот метод не имеет. Из шейки матки материал также берут с помощью ватного тампона. При взятии материала с конъюнктивы сначала удаляют гнойное отделяемое (его используют для поиска гонококков) и затем протирают конъюнктиву сухим ватным тампоном. Сначала им делают мазок на стекле (для микроскопии), затем помещают в среду для транспортировки.
Наиболее старым методом является цитологический, при котором при микроскопии выявляют характерные внутриплазматические включения полулунной формы, являющиеся патогномоничным признаком хламидий. Используют окраску по Романовскому—Гимзе и раствором Люголя. Исследуют материал, взятый из уретры, шейки матки, конъюнктивы. Чувствительность метода не очень высокая (45% при исследовании материала из конъюнктивальных мазков, 15% — уретральных, 40% — из шейки матки), использование при микроскопии метода иммунофлюоресценции повышает чувствительность цитологического метода до 60-95%.
Наиболее достоверным подтверждением является выделение культуры хламидий (культивирование на желточных мешках куриных эмбрионов или в культуре клеток).
Используют также обнаружение антигена хламидий в материале с помощью реакции иммунофлюоресценции, РЭМА и др.
Серологические методы имеют очень низкую информативность, их применение ограничено. Например, РСК позволяет выявить лишь 15% из числа инфицированных, подтвержденных обнаружением возбудителя. Следовательно, отрицательная РСК не позволяет исключить хламидийную природу поражений мочеполовых органов. Положительная РСК не может служить достоверным подтверждением диагноза, так как она дает положительные (перекрестные) реакции и с другими хламидиями (Ch. psittaci, Ch. pneumoniae).
Усовершенствованные серологические методы (реакция микроимму-нофлюоресценции и РЭМА) могут быть использованы при диагностике хламидийной природы пневмоний у младенцев путем выявления специфических антител, связанных с иммуноглобулином М (IgM).
Лечение. Наиболее эффективными этиотропными препаратами являются антибиотики тетрациклиновой группы и эритромицин. Больным неосложненным уретритом, эндоцервикальной и ректальной инфекцией назначают тетрациклина гидрохлорид внутрь в дозе 0,4—0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней или диоксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней. При непереносимости тетрациклинов или при наличии противопоказаний проводят терапию эритромицином (синонимы: Эрацин, Эрик, Эритран) в дозе по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней. Такой же курс лечения эритромицином назначают беременным женщинам при наличии у нее урогенитальной инфекции. При урогенитальной инфекции необходимо одновременное лечение половых партнеров.
Для лечения конъюнктивитов у новорожденных используют эритромицин в виде сиропа в дозе 50 мг/кг массы тела в день (эта доза делится на 4 приема), лечение продолжается 14 дней. Такой же курс лечения проводят и при лечении хламидийных пневмоний у младенцев.
При остром эпидидимите и орхите назначают в первый день ампициллин (синонимы: Ампициллина натриевая соль, Ампициллина тригидрат, Кампициллин, Пенбритин, Пентрексил, Росциллин) по 1 г 4 раза в день. Затем назначают тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день в течение 10 дней (или доксициклин по 0,1 г 2 раза в день в течение 10 дней). При непереносимости тетрациклинов можно назначить эритромицин по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней.
Важным условием химиотерапии является одновременное лечение половых партнеров (если лечение почему-либо откладывается, то временно можно использовать презерватив). Эффективность рекомендованной выше химиотерапии около 90-95%. Повторное выделение культуры хламидий является обычно результатом реинфекции.
У некоторых больных повторное применение этиотропной химиотерапии со сменой антибиотиков, увеличение длительности курса лечения не давало эффекта. Сохранялись клинические проявления урогенитальной инфекции и повторно обнаруживались хламидий. В этих случаях на небольшой группе больных были получены хорошие результаты при использовании вакцины. Небольшое количество вакцины из Chlamydia tmchomatis было приготовлено И. И. Терских. Вакцину вводили внутрикожно в рабочем разведении, которое подбирали индивидуально для каждого больного. В первый день вакцину вводили по 0,1 мл в 3 места строго внутрикожно, затем каждый день добавляли по 0,1 мл и на 8-й день вакцину вводили в 10 точек по 0,1 мл. Во всех случаях исчезли клинические проявления хламидиоза, а при повторных исследованиях выделить хламидии больше не удавалось. Метод заслуживает дальнейшего изучения; к сожалению серийно вакцина пока не производится.
Лечение венерической лимфогранулемы нужно начинать в наиболее ранние сроки. Назначают тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день в течение 3 нед. При размягчении и флюктуации бубонов их содержимое следует отсасывать с помощью шприца и толстой иглы. При поздних осложнениях (стриктура прямой кишки, слоновость половых органов) антибиотикотерапия эффекта не дает.
При классической трахоме и конъюнктивите с включениями у взрослых основным препаратом является тетрациклин внутрь (в тех же дозах) в сочетании с местным применением тетрациклиновой глазной мази.
При болезни Рейтера вначале проводят 7—10-дневный курс лечения тетрациклином (по 0,5 г 4 раза в день), так как у 70% больных в уретре обнаруживается Chlamydia trachomatis и необходимо добиться полной санации. При непереносимости тетрациклинов (или отсутствии эффекта от них) можно использовать эритромицин в рекомендуемых выше дозах. Затем используют комплекс патогенетических методов — назначают витамины, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты. В отдельных случаях используют кортикостероидные препараты. Широко используют лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры. У большинства больных удается достигнуть полной нормализации в течение 1—2 мес.
Прогноз. При своевременно начатом лечении больных урогенитальной инфекцией прогноз благоприятный. При осложненных формах и позднем назначении антибиотиков могут остаться резидуальные явления (стриктуры, бесплодие и пр.). При отсутствии своевременной терапии новорожденных (особенно при развитии хламидийной пневмонии) прогноз серьезный. У нелеченных беременных женщин (даже при латентной форме инфекции) возможны самопроизвольные аборты, замершая беременность, преждевременные роды и инфицирование новорожденного во время родов.
Профилактика и мероприятия в очаге. Проводят комплекс мер как и при других венерических заболеваниях. Выявление и лечение половых партнеров, обследование на хламидиоз групп риска, а также беременных женщин. Для профилактики глазных поражений у новорожденных 0,5% эритромициновую или 1 % тетрациклиновую мазь, которую нужно ввести в глаза в течение первого часа после рождения.
При лечении инфицированных следует проводить полный курс антибиотикотерапии. Необходимо информировать медицинский персонал по вопросам диагностики и лечения хламидиоза, а также проводить санитарное просвещение населения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ CHLAMYDIA PNEUMONIAE (PNEUMOCHLAMIDIOSIS)

Пневмохламидиоз — заболевание, относящееся к антропонозам, характеризуется острым началом, лихорадкой и преимущественным поражением органов дыхания.
Этиология. Возбудитель — Chlamydia pneumoniae. Для отличия от других хламидиозов предлагаем называть эту болезнь пневмохламидиозом. Возбудитель болезни описан относительно недавно. В 1965 г. на о. Тайвань в материале, взятом с конъюнктивы больного ребенка, был выделен микробный агент, названный TW 183, затем в США в 1983 г. из фарингеального смыва больного ОРЗ выделен инфекционный агент AR 39. После установления идентичности этих двух возбудителей он стал называться в литературе как штамм TWAR. Детальное изучение его свойств позволило отнести штамм TWAR к хламидиям.
Этот новый вид хламидии получил название Chlamydia pneumoniae. Она обладает свойствами, характерными и для других хламидии, также является внутриклеточным паразитом, однако при электронной микроскопии внутриклеточные включения по морфологии несколько отличались от включений, которые образуются при внутриклеточном размножении других хламидии. Специфичной была и ДНК, лишь около 10% была общей с другими хламидиями. В РСК дает перекрестные реакции с антигеном из хламидии Ch.psittaci, Ch. trachomatis, но в реакции микроим-мунофлюоресценции она от них существенно отличается. Хотя Ch. pneumoniae впервые выделена у больного с поражением глаз, эта хламидия не играет сколько-нибудь существенной роли в этиологии конъюнктивитов. В основном она связана с поражением органов дыхания. Так, при обследовании больных острыми пневмониями положительные реакции, указывающие на инфицированность этой хламидией, выявлялись в разные годы от 6 до 17% к числу обследованных, а при бронхитах — от 3 до 8%. Хламидия во внешней среде не очень устойчива. При 4°С в среде для транспортировки материала она сохраняется около 24 ч. Инактивируется при повторном замораживании и оттаивании. Как и другие хламидии чувствительна к тетрациклинам и эритромицину и резистентна к пенициллину, ампициллину, сульфан ил амидам. Культивируют на развивающемся курином эмбрионе и на клеточных культурах. Имеет только один серологический вариант.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. Пневмохламидиоз встречается не только в виде спорадических случаев, но и в виде эпидемических вспышек, особенно в организованных коллективах. Так, в Финляндии в период с 1977 по 1985 гг. наблюдалось 4 эпидемических вспышки пневмоний (заболеваемость колебалась от 60 до 84 на 1000). Была расшифрована природа пневмоний с помощью РСК и реакции микроиммунофлюоресценции. В основном заболевали военнослужащие молодого возраста. Эпидемическая вспышка затягивалась на несколько месяцев, в одном из гарнизонов она длилась с июля по декабрь, другая продолжалась с января по июнь, с пиком в апреле—мае. Вероятно, это связано с продолжительным инкубационным периодом. Связь с переохлаждением отсутствовала. При наблюдении гражданского населения наибольшая заболеваемость была среди лиц в возрасте от 20 до 49 лет.
Патогенез. Патогенез пневмохламидиоза изучен недостаточно. Воротами инфекции являются дыхательные пути. Преимущественное поражение бронхов и легких свидетельствует об изменениях в области ворот инфекции, как это наблюдается и при орнитозе. Однако в отличие от орни-тоза в процесс вовлекаются слизистые оболочки верхних отделов респираторного тракта, глотки, придаточных пазух носа. Далее хламидии проникают в кровь, обусловливают симптомы общей интоксикации и поражение сосудов. Можно допустить размножение хламидии в эндотелии сосудов, они могут повреждать и эндокард. Как и при других хламидиозах наблюдается длительное персистирование хламидии в организме. Это обусловливает хроническое поражение органов дыхания в виде бронхиальной астмы, хронического астматического бронхита, сосудистых нарушений, могут длительно сохраняться и антитела. В патогенезе имеет значение наслоение вторичной бактериальной инфекции. Напряженность и длительность иммунитета остаются неизученными.
Симптомы и течение. Инкубационный период точно не установлен, однако растянутость эпидемических вспышек говорит о продолжительном инкубационном периоде. Пневмохламидиоз может протекать в острой и хронической формах. Острая чаще протекает в пневмонической, назофарингеальной и бессимптомной (летентной) форме. Хронический пневмо-хламидиоз проявляется в легочных (бронхиальная астма, астматический хронический бронхит) и сердечно-сосудистой формах (эндокардиты, коронарная болезнь), возможно длительное бессимптомное носительство хламидии, а также сочетание хламидиоза с бактериальными инфекционными болезнями.
Пневмонические формы начинаются остро, температура тела повышается до 37,5—39°С, появляются признаки общей интоксикации, боли в мышцах, у части больных боли в горле, боли в груди. Рано появляется сухой кашель, относительно редко — кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Одышка, выслушиваются сухие и влажные хрипы. В большинстве случаев (около 80%) процесс захватывает не одну долю, обычно пневмония бывает двухсторонней. Признаки фарингита наблюдаются у 20—25% больных. Клинические физикальные признаки поражения легких держатся 7—10 дней. Рентгенологические изменения в легких исчезают через 12—30 дней. Довольно часто отмечается увеличение шейных лимфатических узлов (25—30%). При исследовании периферической крови, в отличие от орнитоза, отмечается довольно выраженный лейкоцитоз (12—20 тыс в 1 мкл) нейтрофильного характера.
У некоторых больных (10—15%) клинические и рентгенологические признаки пневмонии отсутствуют, отмечается лишь поражение верхних дыхательных путей в виде ринита и фарингита. Эти проявления болезни проходят через несколько дней.
Бессимптомное носительство может продолжаться до года и более. В первое время его можно считать инаппарантным, затем оно переходит в латентное. Это носительство может наблюдаться как без предшествующих клинических проявлений (первично-латентное), так и после исчезновения всех клинических и рентгенологических изменений (вторично-латентное). Длительное персистирование хламидии может обусловить появление рецидивов (через 2 нед и в более отдаленные сроки после нормализации температуры тела), возникновение хронических форм болезни и, наконец, имеет эпидемиологическое значение. Культура хламидии может быть выделена из носоглоточных смывов даже через 12 мес после исчезновения клинических проявлений острого заболевания. При этом серологические реакции с хламидийными антигенами у таких носителей могут оставаться отрицательными.
Хронический пневмохламидиоз. У части больных уже в острый период выявляется четко выраженный бронхоспазм. При длительном персистировании хламидии постепенно формируется хронический астматический бронхит. Аллергизация организма антигенами хламидии и сохраняющийся возбудитель способствуют развитию бронхиальной астмы. Связь бронхиальной астмы с инфекцией Ch. pneumoniae в настоящее время доказана на достаточно большом числе наблюдений. В формировании бронхиальной астмы нельзя полностью исключить роль вторичной бактериальной инфекции. Важной проблемой является дальнейшее изучение различных вариантов клинического течения хронических заболеваний легких, обусловленных пневмохламидиозом.
Хроническое поражение сердечно-сосудистой системы при пневмохламидиозе изучено меньше. В качестве редкой клинической формы описан хламидийный эндокардит, протекающий длительно и довольно тяжело. Улучшение наступило после лечения препаратами тетрациклинового ряда. Сходные по течению эндокардиты наблюдались в качестве редкой формы орнитоза.
Наблюдения последних лет выявили связь изменений коронарных сосудов с хламидийной инфекцией. В частности, показано, что у лиц с коронарными расстройствами значительно чаще выявляются антитела к СИ. pneumoniae. Допускают возможность участия пневмохламидиоза в генезе атеросклероза. Эта проблема требует также дальнейшего накопления наблюдений.
Одной из наиболее частых форм инфекции Ch. pneumoniae является длительное бессимптомное персистирование хламидии в организме. Установлено, что у 70—90% инфицированных процесс протекает латентно.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание пневмохламидиоза представляет значительные трудности. Симптоматика пневмонических форм сходна с острыми пневмониями другой этиологии. Во время эпидемической вспышки диагностика облегчается после расшифровки первых случаев пневмонии, тем более, что вспышки пневмохламидиоза продолжаются несколько месяцев. Диагностика спорадических случаев труднее. Сочетание физикальных признаков пневмонии с поражением верхних дыхательных путей (риниты,фарингиты) наблюдается при многих пневмониях, осложняющих ОРЗ.
При выявлении положительных результатов РСК с каким-либо хламидийным антигеном (эта реакция неспецифическая и поэтому судить о конкретной хламидийной инфекции по ней нельзя) следует дифференцировать орнитоз и пневмохламидиоз.
Орнитоз протекает более тяжело, температура как правило 39°С и выше, выраженная интоксикация, отсутствуют признаки поражения верхних дыхательных путей. Физикальные проявления пневмонии появляются спустя 2—3 дня после начала болезни (при пневмохламидиозе — сразу). При орнитозе часто отмечается увеличение печени и селезенки, лейкопения. При пневмохламидиозе — довольно высокий лейкоцитоз. При параллельной постановке РСК с орнитозным и пневмохламидийным антигеном титры будут несколько выше и динамика нарастания та же по отношению к гомологичному антигену. Хотя это отмечается не всегда. Специфичной является реакция микроиммунофлюоресценции (хотя у инфицированных она иногда бывает отрицательной). Наиболее достоверным подтверждением диагноза является выделение культуры хламидий из материала, взятого со слизистой оболочки носоглотки. Необходимо обследовать на хламидиоз больных астматическим бронхитом и бронхиальной астмой, также как и больных острыми пневмониями, при отсутствии явной связи с гриппом или другими ОРЗ.
Лечение. Назначают тетрациклин по 0,3-0,5 г 4 раза в день в течение 10—14 сут. При непереносимости тетрациклиновых препаратов используют эритромицин (по 0,4—0,5 г 4 раза в день в течение 10—12 дней). Короткие курсы лечения не обусловят санации организма и не предупредят рецидивов болезни, а также перехода в хронические формы. Используют также и патогенетические препараты (антигистаминные, витамины, бронходилятаторы и др.). У больных хроническим астматическим бронхитом и бронхиальной астмой при выявлении хламидийной инфекции в комплекс методов лечения, обычно применяемых при этих заболеваниях, включают антибиотики тетрациклиновой группы или эритромицин.
Прогноз при пневмохламидиозе благоприятный.
Профилактика и мероприятия в очаге. Проводят комплекс мер, используемых при воздушно-капельных инфекциях. Специфическая профилактика не разработана.