БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ.

ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ТАКТИКИ ВРАЧА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ.

Любая инфекционная (заразная) болезнь развивается лишь при наличии микроорганизмов, способных вызвать изменение при попадании в макроорганизм (человека, животного), отвечающего тем или иным типом реакции на это внедрение в определённых условиях внешней среды. При определении этапов этого явления пользуются терминами «инфекция», «инфекционный процесс» и «инфекционная болезнь». Объективное обоснование этим определениям дал академик А.Ф. Билибин. Под инфекцией следует понимать микроорганизм, внедрившийся в макроорганизм, и вызвавший изменение со стороны последнего. Инфекционный процесс - это и есть изменение, возникшее в результате этого внедрения. Инфекционная болезнь - это фактически крайняя степень инфекционного процесса, иначе говоря, когда возникшее изменение становятся ощутимыми самим пострадавшим или исследователем.

Таким образом, инфекционная болезнь - сложный динамический процесс взаимодействия микроорганизма с макроорганизмом в определённых условиях внешней среды, проявляющийся со стороны макроорганизма определёнными признаками патологии. Внешняя среда (и социальные факторы) оказывают влияние на инфекционные болезни, опосредованных через то или иное звено инфекционного процесса.

В процессе эволюции сложились различные типы взаимоотношений между микро- и макроорганизмами. Самый древний тип и отдаленный тип - свободноживущие микроорганизмы. Это те, которым нет необходимости в поселении на (в) макроорганизме. Тем не менее, и они при определенных условиях могут быть причиной болезни. Примером может служить первичный амебный менингоэнцефалит (ПАМ), вызванный свободно живущими амебами (Entameba Histolitica).

Из свободно живущих сформировались спорофиты, обитающие на покровных тканях макроорганизма, в обычных условиях не нанося ущерба последнему. Однако они не утратили способность выживать и размножаться во внешней среде. Но и среди сапрофитов могут быть разные варианты взаимоотношений.

Паразиты -микроорганизмы, утратившие способность к размножению во внешней среде. Они большинство своих жизненных функций осуществляют в макроорганизме. Это возбудители брюшного тифа, паратифов, бешенства и многие другие.

Если проникновение микроорганизма в макроорганизм - это агрессия, то для первого - это способ выживания, обусловленный, в основном, наличием определенных механизмов для выживания, как вида (Дж. Моудлер,1965г.).

Речь, таким образом, идет о функциях жизнеобеспечения микроорганизмов. Ими являются: инициация, питание, размножение, выход во внешнюю среду и выживаемость при меняющихся условиях как в макроорганизме, так вне его. Выживание возможно в обычных формах, в виде цист либо спор.

Таким образом, сапрофитам и комменсалам нет биологической необходимости в проникновении во внутренние среды макроорганизма, ибо они не выработали пути выхода из него. Такой подход к пониманию проблемы дает ключ к пониманию особенностей инфекционного процесса, обусловленного сапрофитами, комменсалами, так называемыми условно патогенными микроорганизмами. В развитии болезни значение имеют не только биологические особенности микроорганизмов, такие как патогенность, вирулентность, но их количество, иногда сопутствующая микрофлора, ритм поступления микроорганизмов в макроорганизм, состояние сопротивляемости реципиента.

Патогенность - способность оказывать на макроорганизм болезнетворное влияние, обусловленное наличием сложных систем для агрессии - протеинов, ферментов, нуклеиновых кислот. Вирулентность - мера патогенности, иначе говоря, скорость, с которой оказывается патогенное влияние.

Входные ворота или место аппликации возбудителей могут быть различными. Одни возбудители накапливаются и проникают через слизистую оболочку дыхательных путей, другие - через слизистую кишечного тракта, третьи - через поврежденные или неповрежденные покровы, четвертые - лишь при заносе их непосредственно в кровь. Есть такие возбудители (чума, туляремия, сибирская язва и др.), которые заносятся любыми путями.

Количество микроорганизмов, попавших в макроорганизм, также может быть неодинаковым. В опытах на добровольцах установлено, что для заражения холерой необходимо от 1млн. до 1000млн. микробных тел, сальмонеллезами - десятки и сотни тысяч, а шигелезами - десятки и сотни особей.

Ритм поступления возбудителя в макроорганизм также может иметь значение. Некоторые болезни возникают, по-видимому, после неоднократного поступления возбудителя в макроорганизм (бруцеллез, туберкулез), другие - при однократном. В эксперименте показано, что общее количество микроорганизмов при этом будет меньше, чем их необходимо для однократного заражения с последующим развитием заболевания. В данном случае имеет место явление суммации раздражения, описанное И.М. Сеченовым.

Иногда важную роль в возникновении заболевания играет ассоциация основного возбудителя с другими микроорганизмами. Например, палочка инфлюэнцы проявляет себя на лишь фоне гриппа и других болезней.

Переход (перенос) из организма больного человека (животного) в здоровый организм представляет собой эпидемический процесс, основными звеньями которого являются источник инфекции (живой организм, в котором происходит накопление микроорганизмов и их выведение) и механизм передачи - способ переноса (перехода) возбудителя, определяемый местом его локализации. Третье звено эпидемической цепи - восприимчивость макроорганизма (коллектива), зависящая от неспецифической резистентности и наличия иммунитета. Необходимо увязывать это с условиями внешней среды (природные факторы и социальные условия).

Первым этапом развития инфекционной болезни является заражение. После первичного накопления возбудителя в области входных ворот может возникнуть местный инфекционный процесс (рожистое воспаление, ангина, дизентерия, ринофарингит, набухание пейеровых бляшек при брюшном тифе), либо патологический процесс, распространяющийся дальше лимфогенным, гематогенным или другим путем. При заносе возбудителя в кровь развивается бактериемия (вирусемия), сопровождающаяся, как правило, лихорадкой, интоксикацией и другими проявлениями болезни.

Последующая (вторичная) локализация возбудителя может быть различной: занос его в оболочки мозга, печень, скопления лимфоидных элементов, капилляры, мелкие сосуды и другие органы и ткани. Все зависит от того, где наиболее оптимальные условия для накопление патогенных микроорганизмов. Вирусы гриппа, например, накапливаются в эндотелии капилляров и мелких сосудах, что вызывает нарушение их целостности и способствует выходу жидкой части крови в ткани, в результате чего развивается отек мозга, легких и других органов. Занос в органы различных патогенных микроорганизмов сопровождается клиническими проявлениями характерными для той или иной болезни - сыпь, увеличение печени, селезёнки, поражение суставов, почек, вещества мозга и др.

Дальнейшая судьба микроорганизмов следующая - часть их под влиянием защитных факторов разрушается, часть выводится во внешнюю среду. С точки зрения методологии - это явление двузначное: для макроорганизма - это защита, с другой стороны, какая-то часть микроорганизмов, выведенных из больного организма в конце концов заносится тем или иным путем здоровому человеку, чем и поддерживается эпидемический процесс.

В ряде случаев определенная часть микроорганизмов, претерпев изменения. Может остаться в органах и тканях макроорганизма на различное время, поддерживая вялотекущий инфекционный процесс, сопровождающийся бактериовыделением, а иногда и отдаленными (через годы) рецидивами. Это, конечно, лишь схема, однако и она помогает представить себе развитие болезни и возможные её последствия.

Инфекционные болезни отличаются от других рядом особенностей, присущих только им, - наличием возбудителя, цикличностью течения, развитием иммунитета, опасностью для окружающих.

О возбудителях уже говорилось. Цикличность течения - черта, присущая только заразным болезням. Она обусловлена этапностью включения (начиная от входных ворот) различных систем организма в патологический процесс, сложившийся в результате длительной эволюции. Результатом такой эволюции явилось приспособление микроорганизма к выживанию в организме человека или животного, а микроорганизм, несмотря на ущерб, наносимый хозяину, - к выздоровлению и нередко полному избавлению от них.

Реакция макроорганизма на внедрение патогенного микроорганизма - это и есть реактивность, то есть его способность «включать» различные физиологические системы в ответ на внедрение микроорганизма для его инактивации, разрушения, выведения и возмещения причиненного ущерба. Такое определение этому понятию предложил А.Ф. Билмбин. Реактивность присуща всем живым организмам. Она, естественно, зависит от уровня его развития. У простейших многоклеточных при введении инородного тела отвечают лишь те клетки, куда введен раздражитель. У более высокоорганизованных организмов к ответу подключаются и другие системы благодаря наличию у них гуморальных механизмов, а при наличии нервной системы - нейро-рефлекторных. Об этом еще в свое время И.И. Мечников.

Проявлениями реактивности является раздражимость, как неотъемлемое свойство любой живой системы. Резистентность - это сопротивляемость, обусловленная неспецифическими (барьерная функция кожи, слизистых, соляной кислоты желудочного содержимого, бактерицидные и другие факторы крови) и специфическими (иммунитет) факторами защиты. Роль извращенной активности - аллергии - в механизме развития инфекционных болезней велика. При доминировании аллергических реакций (бруцеллез, туберкулез) болезни имеют тенденцию к длительному течению, рецидивам, обострениям. Различают следующие периоды в течении инфекционной болезни - инкубационный период, предвестников, нарастания проявлений, разгара, обратного развития и выздоровления. Знание этих периодов помогает в практической деятельности врача, особенно в распознавании болезни, терапевтической тактике и организации предупредительных мероприятий.

Третья особенность заразных болезней - перенесение инфекционного заболевания ведет к развитию той или иной напряженности иммунитета, основы которого освещены в курсах микробиологии, иммунологии.

Четвертая черта - инфекционные больные, при наличии определенных условий, могут быть источником микроорганизмов для окружающих, чем и обусловливается эпидемический процесс.

Выдающийся русский клиницист С.П. Боткин на основании клинических наблюдений и анализа периодов болезни у больных так называемой катаральной желтухи (по Р. Вирхову), у которых отмечались описанные выше особенности, пришел к выводу об инфекционном происхождении этой болезни. И лишь в 1965 году удалось подтвердить гениальное предположение С.П. Боткина путем обнаружения антигена, связанного с вирусом гепатита В.

Клиническое проявление при инфекционных болезнях могут носить различный характер - повышение температуры, как результат интоксикации, изменение со стороны различных органов и систем, цикличность синдромов и симптомов, часто кожные проявления. Но для некоторых болезней характерные только им присущие признаки. Например, иронически мучительная улыбка характерна только для больных столбняком, пятна Коплика-Филатова наблюдаются только при кори, многокамерные пустулы - при натуральной оспе. Эти признаки являются кардинальными, так как они имеют решающее значение для постановки диагноза.

Другие признаки, такие как гектическая лихорадка, сыпь, кровь в кале являются опорными симптомами. Их значение в диагностике меньшее, ибо они встречаются при ряде болезней. Наконец, есть еще и наводящие признаки, но значение их в диагностике относительное.

С целью систематизации инфекционных болезней предложены различные классификации. В настоящее время чаще всего пользуются классификацией, предложенной профессором Л.В. Громашевским, в основе которой положен механизм передачи возбудителя.

В соответствии с этим различают 4 группы инфекционных болезней:

1 - кишечная - с фекально-оральным механизмом передачи (брюшной тиф, паратифы А, В и С, дизентерия, сальмонеллез, холера и многие другие);

2 - капельно-воздушная - с капельно-воздушным механизмом передачи (грипп, парагрипп, корь, коклюш, менингококковая болезнь и другие);

3 - наружных покровов - заражение при которых происходит через поврежденные или ненарушенные покровы (рожа, столбняк, грибковые и другие заболевания);

4 - кровяные - с трансмиссивным способом заражения, ибо кровь является внутренней средой и не сообщается с покровными тканями. На «помощь» паразитам приходят кровососущие насекомые: блохи, вши, комары, клещи, москиты и другие (малярия, сыпной и возвратные тифы, геморрагические лихорадки и другие).

Есть ряд инфекционных болезней, возбудители которых проникают через любой вид покровных тканей. Это смешанные инфекции с различным механизмом передачи - чума, тулляремия, сибирская язва. Бруцеллез и другие.

Предложенная Л.В. Громашевским классификация имеет и положительные стороны, и недостатки. Примером последних может быть неясность в отношении болезней, передающихся по «вертикали» - от матери к плоду.

Такая классификацияимеет особо важное значение для понимания и разработки способов прерывания путей передачи инфекционных болезней, а следовательно, и для организации предупредительных мероприятий. Примером может послужить строительство очистных сооружений, наведение порядка и строгое соблюдение установленной технологии на предприятиях общественного питания, которые имеют значение для уменьшения заболеваемости не только дизентерией, а и другими кишечными инфекционными болезнями.

Врачу любой специальности в практических условиях приходится решать вопросы диагностики инфекционных болезней, ибо на участках инфекционистов нет. Отсюда вытекает необходимость умения всеми врачами своевременно распознавать инфекционные болезни. При диагностике учитывают, прежде всего, клинические данные - сведения, характеризующие личность больного, субъективные ощущения, данные о развитие болезни, сведения о сопутствующих болезнях, сведения эпидемиологического характера. Особо важное значение для диагностики инфекционного заболевания имеет тщательный осмотр больного с целью обнаружения тех или иных её проявлений. Результаты клинического осмотра позволяют поставить предварительный диагноз, а иногда и окончательный.

С целью определения характера сдвигов со стороны тех или иных систем проводят ряд исследований.

Различают общие, обязательные для всех больных исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, копроскопия, рентгеноскопия органов грудной клетки, некоторые инструментальные методы исследования.

На основании результатов этих исследований выяснить сдвиги в патогенетической цепи нельзя. Для их определения используют специальные методы исследований - определение степени гипербиллирубинемии, активность ферментов, изменений состава белков и инструментальные, такие как ЭКГ, ФКГ, эхография, эндоскопия и другие. Часто и эти методы не дают возможности окончательно решить вопрос о причине заболевания. С цель установления этиологического фактора в инфекционной клинике широко используют специфические методы исследования, позволяющие обнаружить либо возбудителя, либо антитела к нему. Это такие методы, как бактериоскопия, посевы крови и других материалов на специальные среды, серологические методы (РА, РНГА, РСК и другие). Отдельные методы этих исследований Министерством здравоохранения Украины рекомендованы для повсеместного применения. Например, взятие мазка и толстой капли крови для обнаружения возбудителя малярии у лиц, находящихся в эпидемических по этой болезни районах.

БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ.

Брюшной тиф, паратифы А и В - острые заболевания из группы кишечных инфекций, характеризующиеся циклическим течением, бактериемией, интоксикацией, кожной сыпью, язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки. Кроме того брюшному тифу свойственна высокая лихорадка разной продолжительности, развитие т.н тифозного состояния, гепатоспленомегалия, пищеварительные расстройства, возможность рецидивов и различных осложнений.

Брюшной тиф, как болезнь человека, известен очень давно. Однако первое подробное описание клиники относится к 1546 году, когда врач из Вероны Джироламо Фракасторо в своей книге «О заражениях, заразных болезнях и их лечении » не только дал подробное описание клинической картины, но и выделил брюшной тиф из группы «лихорадочных» болезней.

В дальнейшем клиническая картина брюшного тифа была описана в 1684 г. Виллисом, в 1739г. Хаксхемом. В 1674г. Пейер подробно описал изменения при брюшном тифе в лимфатическом аппарате кишечника. В XIX веке изучению брюшного тифа уделялось много внимания. В 1819 году Шарль Луи описал его как «тифоидную лихорадку», подробно изучены и описаны Бретонио и Труссо 1813-1826гг. изменения в кишечнике.

В 1880 году Эберт открыл возбудителя брюшного тифа, а Гаффки в 1884г. выделил чистую культуру.

К 1896 году относится выделение культуры паратифа В, а к 1900г. - паратифа А.

Таким образом возбудителями брюшного тифа и паратифов являются грамотрицательные бактерии, относящиеся к сальмонеллам ( по классификации Кауфмана - группы Д) семейство энтеробактерий.

По морфологическим свойствам - это короткие палочки с закругленными концами длиной 2-5 мкм, грамоотрицательные, хорошо окрашиваются анилиновыми красками, спор и капсул не образуют, относятся к факультативным анаэробам. Обладают выраженной подвижностью, обусловленной наличием 8-12 жгутиков, расположенных по всей поверхности микробной клетки. Брюшнотифозные и паратифозные бактерии хорошо растут на обычных питательных средах, но элективными для них являются среды с добавлением желчи.

Сальмонеллы, как и многие другие микроорганизмы, содержат много химических составных частей, обладающих антигенными свойствами. Основными антигенами являются соматический термостабильный 0-антиген, термолабильный Н-антиген, а также соматический Ви-антиген.

Устойчивость возбудителя брюшного тифа и паратифов во внешней среде довольно значительна. Они хорошо переносят низкую температуру, выдерживают замораживание в течение нескольких месяцев, при высокой температуре погибают довольно быстро ( +50° - через 1 час, +60° - 20-30 мин, при кипячении - погибают мгновенно). Выживаемость микробов в испражнениях колеблется от 5 до 30 суток, в воде - несколько месяцев. В пищевых продуктах - в зависимости от условий их хранения тифо-паратифозные сальмонеллы сохраняют жизнеспособность от 1-2 до 25-30 суток.

Источником инфекции при брюшном тифе является только человек - это больные или бактерионосители, а при паратифах, кроме того, источником инфекции могут быть и животные.

В разные периоды болезни больные брюшным тифом и паратифами выделяют в окружающую среду неодинаковое количество бактерий. Наиболее опасным для окружающих больной становится на 2-ой - 3-ей неделе болезни, когда в кишечнике идет деструктивный процесс. Значительную роль, как источник инфекции играют больные со стертыми формами болезни, а также бактерионосители. Бактерионосительство может быть «острым», длящимся до 2-х месяцев после перенесенной болезни, затяжным - до 6-ти месяцев и хроническим - многие годы. Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Фактором передачи могут быть вода, молоко, различные другие пищевые продукты, загрязненные фекалиями больного или бактериовыделителя. Дополнительную роль могут играть насекомые (мухи). Как и при других кишечных инфекциях большую роль играет соблюдение правил личной гигиены. Восприимчивость к возбудителю тифо-паратифозных болезней сравнительно высокая. Однако клинические проявления могут быть различной степени выраженности. Заболеваемость тифо-паратифозными болезнями характеризуется ростом в летне-осеннее время, что обусловлено употреблением большего количества жидкости, нередко из неизвестных источников, немытых фруктов и овощей, перемещением больших групп людей и более интенсивным загрязнением внешней среды в этот период.

После перенесенной болезни развивается относительно стойкий иммунитет.

В настоящее время брюшной тиф и паратифы встречаются относительно редко в виде спорадических случаев или небольших очаговых вспышек.

Патогенез тифо-паратифозных заболеваний изучался в течение столетий существования этой болезни и в настоящее время получила общее признание теория патогенеза брюшного тифа предложенная в 20-е-30-е годы текущего столетия представителями французской школы. Эта трактовка патогенеза освещена во всех современных монографиях, руководствах и учебниках с небольшими дополнения, не имеющими принципиального значения.

В патогенезе тифо-паратифозных заболеваний различают следующие основные звенья: 1) внедрение возбудителя в организм; 2) развитие лимфаденита и лимфангита; 3) бактериемия; 4) интоксикация; 5) паренхиматозная диффузия; 6) выведение возбудителя из организма; 7) аллергические реакции (в основном лимфоидные ткани тонкой кишки); 8) формирование иммунитета и восстановление физиологического равновесия.

Первая фаза - внедрение возбудителя в макроорганизм. Не у всех заразившихся внедрение возбудителя ведет к развитию патологического процесса. Это зависит от количества возбудителей проникших в организм, состояния барьерных функций ( в данном случае - желудок). Дальнейший путь сальмонелл брюшного тифа - лимфатический аппарат кишечника.

Вторая фаза - лимфаденит, лимфангит. Проникшие в тонкую кишку сальмонеллы активно внедряются в солитарные фолликулы и пейеровы бляшки подвздошной кишки, где происходит их размножение и формируется очаг инфекции. Отсюда микроорганизмы по лимфатическим путям проникают в регионарные лимфоузлы - мезентериальные, где создается второй очаг инфекции. В лимфатическом аппарате развиваются характерные патоморфологические изменения с пролиферацией ткани и накоплением в ней крупных «тифозных» клеток. В процесс вовлекаются также и забрюшинные лимфоузлы.

Достигнув определенного количества бактерии с током лимфы через грудной проток попадают в кровеносную систему и развивается следующий этап патогенеза - бактериемия.

Клинически бактериемия означает конец инкубационного периода и начало клинических проявлений болезни. Кровь обладает выраженными бактерицидными свойствами. В результате гибели микробов в кровеносном русле развивается интоксикационный синдром. Интоксикация - четвертая фаза патогенеза. Действие эндотоксинов обуславливает состояние угнетения центральной нервной системы, адинамию, заторможенность, лихорадку, головные боли, нарушение сна, аппетита, метеоризм. Это признаки, наиболее ярко выраженные при тяжелом течении болезни, носят название тифозного статуса.

В результате токсического воздействия на центральную нервную систему, солнечное сплетение, чревные нервы, а также непосредственно на артериолы и капилляры развиваются циркуляторные нарушения с перераспределением крови, накоплением ее во внутренних органах, уменьшением массы циркулирующей крови. В сочетании с непосредственным действием токсинов на сердечную мышцу эти нарушения ведут к гипотонии, дикротии пульса, уменьшению ударного и минутного объема сердца, при тяжелом течении болезни развивается инфекционный миокардит. Пятая фаза патогенеза - паренхиматозная диффузия микробов. С током крови сальмонеллы брюшного тифа и паратифов разносятся по всему организму, попадают во все органы, преимущественно фиксируются в печени, селезенке, костном мозге, коже и др. Формируются вторичные очаги (брюшнотифозные гранулемы) из которых бактерии как и из первичных очагов (лимфатический аппарат кишечника) поступают в кровь, поддерживая бактериемию. Оседание микробов в ретикуло-гистиоцитарной системе и их гибель в структурах РГС способствует очищению организма от инфекции, превращая процесс из генерализованного в локализованный.

Шестая фаза патогенеза - выведение возбудителей из организма. Из печени возбудители через желчевыводящие пути попадают в кишечник выделяются в окружающую среду с фекалиями больного. Из просвета тонкой кишки повторно внедряются в лимфатические образования кишечника, заранее сенсибилизированные к микробу. В ответ на повторное внедрение сальмонелл усиливаются воспалительные изменения в лимфоидной ткани с развитием патоморфологических превращений от мозговидного набухания до некроза и образования язв. Этот процесс рассматривается как седьмая фаза патогенеза - аллергические реакции лимфоидной ткани тонкой кишки.

Восьмая фаза патогенеза - формирование иммунитета и восстановление физиологического равновесия. Как и при других инфекционных болезнях иммунная система играет исключительную роль в течении и исходах тифо-паратифозных заболеваний. В клеточном иммунитете основное место отводится функции лимфоцитов ( Т-лимфоциты). В гуморальном иммунитете главную роль играют состояние кооперации Т и В - лимфоцитов, способность трансформации В-клеток в плазматические клетки, а также уровень функциональной способности их к продукции иммуноглобулинов (антител). Основную роль в гуморальном иммунитете играют классы иммуноглобулинов А, G, М. Следует помнить, что в сложной системе защиты организма существенную роль играют также и факторы неспецифической резистентности организма (комплемент , бета-лизины, лизоцим, лейкины, система пропердина, интерферон).

Таким образом, функциональное состояние иммунной системы организма играет исключительно важную роль в патогенезе брюшного тифа и паратифов, определяя тяжесть клинического течения и исходы болезни, включая и формирование острого, подострого или хронического бактерионосительства. Морфологические изменения при тифо-паратифозных заболеваниях наиболее рельефно выражены в местах первичной локализации сальмонелл - в лимфатическом аппарате кишечника. Для патоморфологических изменений в кишечнике у 2/3 больных тифо-паратифозными заболеваниями характерна определенная цикличность. На 1-й неделе болезни воспалительные изменения в лимфоидной ткани сводятся к т.н «мозговидному набуханию» ( что обусловлено серовато - красноватым цветом пейеровых бляшек и солитарных фолликулов на разрезе, напоминающем ткань мозга). Микроскопически в лимфатических образованиях кишки выявляются округлые или угловатые клетки с массивной светлой цитоплазмой - «тифозные клетки». Они образуют характерный морфологический субстрат - тифозную гранулему. Аналогичные образования возникают и в местах вторичной локализации возбудителей. На 2-й - 3-й неделе происходит некротизация гиперплазированных лимфоидных образований тонкой кишки. На 2-ей- 4-ой неделе наступает отторжение омертвевшей ткани с образованием язв, величина и глубина которых бывает различной - иногда образующиеся язвы выходят за пределы лимфоидных образований и захватывают подслизистый, мышечный слои и даже глубже. На 4-ой- 5-ой неделе болезни происходит заживление возникших повреждений кишечной стенки без образования рубцов и деформаций. Характер и степень выраженности патоморфологический изменений в желудочно-кишечном тракте не всегда соответствует тяжести болезни. Для других органов характерны: белково-жировая дистрофия печения, повышенное кровенаполнение, пролиферация ретикулярных клеток в селезенке, дистрофические изменения в миокарде, почках, вегетативных ганглиях, явления отека головного мозга.

Брюшной тиф и паратифы относятся к острым инфекционным болезням с четко выраженной цикличностью. В течении инфекционного процесса выделяют периоды болезни: инкубационный, начальный, разгара, ранней реконвалесценции и исходов.

Инкубационный период колеблется от 7 до 25 дней, хотя может быть и более продолжительным. Длительность инкубационного периода зависит от дозы попадающих в организм микроорганизмов, их вирулентности, состояния макроорганизма (резистентность, преморбидный фон).

Начальная стадия болезни длится обычно 3-5 дней и проявляется постепенным ухудшением состояния - появлением слабости, нарастанием головной боли, в большинстве случаев постепенным повышением температуры. С каждым днем общее состояние больного ухудшается, болезненные проявления усиливаются. По мере нарастания температуры усиливается головная боль, ухудшается аппетит ( до анорексии) , нарушается сон, отмечается у большинства больных задержка стула, вздутие живота. Заболевание к концу 1-ой недели переходит в следующую фазу - разгара болезни. В этот период характерен вид больного: больной бледен, лежит в постели совершенно безразличен к окружающему, апатичен. При закономерном нарастании интоксикации апатия сменяется помрачнением сознания, развивается тифозный статус. В этот период возможны потеря сознания, бред, галлюцинации. В последние годы увеличивается число легких форм тифо-паратифозных болезней и тифозный статус развивается реже. Характерное для брюшного тифа и паратифов постепенное начало болезни встречается сегодня у половины больных. Постоянным и наиболее характерным симптомом тифо-паратифозных заболеваний является лихорадка. Характеристику температурной кривой при брюшном тифе первым дал Вундерлих в середине прошлого века. Схематически температурная кривая напоминает трапецию: фаза нарастания температуры- около недели, фаза разгара - около 2-х недель, фаза снижения температуры - около недели. Нередко в третье стадии температура дает колебания в 1,5-2°, такую температуру называют амфиболической. Вундерлиховская температурная кривая встречается не часто. Еще С.П.Боткин отметил, что для тифо-паратифозных заболеваний более характерно волнообразное течение и температурная кривая носит волнообразный характер.

Широкое применение антибактериальной терапии в ранние сроки болезни повлияло на характер и длительность температурной реакции больных.

Характерным признаком тифо-паратифозных болезней является сыпь. При брюшном тифе сыпь по характеру розеолезно-папулезная, с ровными краями, цвет - розовый, локализуется, как правило, на животе, груди, боковых поверхностях туловища. Может быть обильной, но чаще это единичные розеолы.

Появляется к 7-9 дня болезни. В продолжение болезни возможны подсыпания, при рецидивах брюшного тифа сыпь может появляться на 2-4-й день рецидива.

Поражение слизистых оболочек при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдается постоянно, но выражено умеренно. Внимание клинициста может привлечь язык - он сухой, обложен густым серо-коричневым налетом, кончик и края языка розовые, при тяжелом течении болезни - «фулигинозный язык». Слизистая полости рта суховата, гиперемирована, энантемы, как правило. Не бывает. Характерен живот: несколько вздут за счет паретических явлений в кишечнике, часто пальпируется увеличенная печень, селезенка. При перкуссии живота нередко находят укорочение перкуторного звука в правом подвздошной области (симптом Падалка), что обусловлено инфильтарацией пораженных участков нижнего отдела тонкой кишки.

Симптомы нарушения функции центральной нервной системы при тифо- паратифозных заболеваниях в клинической картине занимают важное место. Головная боль, адинамия, нарушение сна встречаются почти у всех больных. Степень выраженности этих симптомов определяет тяжесть болезни. При тифо-паратифозных заболеваниях постоянными и довольно четко выраженными являются симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. В основе гемодинамических расстройств лежит нарушение тонуса сосудов, мышцы сердца, поражение симпатоадреналовой системы в результате интоксикации. Клиническим эквивалентом суммарного действия этих фактов является миокардиодистрофия токсико-инфекциоонного генеза. Клинические же особенности сердечно-сосудистых расстройств у больных брюшным тифом и паратифами сводятся к относительной брадикардии, нередко отмечается дикротия пульса, глухость сердечных тонов, иногда систолический шум над верхушкой сердца, гипотония, на электрокардиограмме - снижение высоты зубца Т во всех отведениях, умеренное замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение интервала S-Т ниже изоэлектрической линии и уменьшение высоты зубца К - свидетельство диффузного поражения миокарда. Поражение органов дыхания в настоящее время встречается значительно реже чем в прошлом. Однако возможны бронхиты, пневмонии как специфические брюшнотифозные )редко), так и вызванные другой микрофлорой в разгар брюшного тифа при тяжелом его течении.

Довольно четко выражены при брюшном тифе и паратифах гематологические сдвиги. Характерны лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз.

Течение брюшного тифа и паратифов зависит от многих причин - сроков поступления в стационар и начала лечения, тяжести тифа, преморбидного фонда. Клинические проявления, характерные для тифопаратифозной инфекции, могут быть различной продолжительности- одну-две и более недель. Обратное развитие болезни также не у всех больных протекает одинаково. Брюшному тифу свойственны особенности течения и различные осложнения. Одной из особенностей являются обострения течения болезни: на фоне снижения температуры, уменьшения токсикоза возникает вновь нарастание лихорадки и других клинических проявлений характерных для острого периода, что объясняется очередным прорывом бактерий в кровь и заносом их во внутренние органы. Именно этой патогенетической особенностью можно объяснить волнообразное течение болезни и волнообразный характер температурной кривой, описанной С.П.Боткиным. Второй особенностью являются рецидивы - возникновение нового подъема температуры различной продолжительности после ее нормализации. Рецидивы могут быть ранними (через 2-5 дней) и поздними (через 10-20 и даже 30 дней), а в настоящее время допускают возможность отдаленных рецидивов ( через несколько лет). Рецидивы у лиц леченных антибиотиками встречаются несколько чаще. Иногда рецидивы бывают повторными. Течение рецидивов может быть более тяжелым, чем первичное заболевание.

Осложнения у больных брюшным тифом и паратифами можно разделить на специфические, связанные со свойственными болезни анатомоморфологическими изменениями и неспецифические. Среди неспецифических осложнений первое место занимают пневмонии (ранее встречались у 24-55% больных). При современных тифо-паратифозных заболеваниях встречаются значительно реже. Нередко наблюдались гнойные отиты, пиелиты, иногда возможны паротиты, тромбоз вен, инфаркты селезенки, стоматит, абсцессы, фурункулез. Из специфичных для брюшного тифа осложнений, как и в прежние годы, у 2-3 % больных возможно кишечное кровотечение, перфорация тонкой кишки с развитием перфоративного перитонита.

Основной причиной кишечного кровотечения является образование язв стенки дистального отдела тонкой кишки с нарушением целостности расположенных здесь кровеносных сосудов. Кровотечению способствует стаз в результате падения тонуса сосудов. Нарушение свертываемости крови, метеоризм и свойственная тяжелому течению болезни тромбоцитопения. Чаще всего кишечное кровотечение развивается на 3-й неделе болезни, когда наступает отторжение некротизированных лимфоидных образований кишечника. Интенсивность клинический проявлений кишечного кровотечения при брюшном тифе ( развитие коллапса, критическое снижение температуры, тахикардия, бледность кожных покровов, появление мелены) зависит от массивности кровотечения.

Брюшнотифозный перитонит в результате перфорации язв тонкой кишки возможен на 2-й-4-й неделе болезни и отличается своеобразием - не всегда начинается остро с т.н «кинжальной боли», могут отсутствовать вначале убедительные симптомы раздражения брюшины, не характерна такая классическая картина, как нитевидный пульс, рвота, маска Гиппократа. Эти симптомы появляются поздно, при запущенном перитоните. Течение брюшнотифозного перитонита очень тяжелое, исходы зависят от своевременной диагности и, следователь, своевременного оперативного лечения.

Бактериемия, являющаяся обязательным компонентом тифо-паратифозных заболеваний может приводит к инфекционно- токсическому шоку, впервые описанному в 1831 году Лаэннеком.. Бактериально-эндотоксический шок вызывается белками, мукополисахаридами, липопоротеидами разрушающихся в организме грамотрицательных бактерии (сальмонеллы), все антигенные структуры бактериальной клетки токсичны для макроорганизма и играют роль в развитии шока. Инфекционно токсический шок клинически проявляется симптомами коллапса: бледность кожных покровов, лицо, конечности, уши холодные, критически снижается температура, выраженная гипотония, тахикардия, глухие тоны сердца, частый, слабый пульс. Такое состояние больного может длиться несколько суток и закончиться летальным исходом. Инфекционно-аллергический миокардит не является частым (1-2%) осложнением брюшного тифа, но об этом следует помнить, особенно при тяжелом течении болезни. Брюшнотифозные миокардиты чаще всего развиваются на 2-3-й неделе болезни, значительную роль играет при этом преморбидный фон - состояние сердца и сосудов до заболевания брюшным тифом. Учитывая рост в последние годы числа лиц, в т.ч. молодого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы логично ожидать более частые случаи брюшно-тифозных миокардитов.

В условиях спорадической заболеваемости брюшным тифом и паратифами, малой настороженности участковых и поликлинических врачей, распознавание и дифференциальный диагноз тифо-паратифозных заболеваний представляет значительные трудности, что ведет к поздней госпитализации больных, несвоевременности противоэпидемических мероприятий. Основными причинами несвоевременной и неправильной диагностики являются: 1) наличие большой группы лихорадочных заболеваний, у многих из них даже выделяется т.н «тифоподобная» форма; 2) рост удельного веса легких и стертых форм клинически сходных с группой болезней, сопровождающихся лихорадкой; 3) недостаточное обследование на догоспитальном этапе и отсутствие опыта диагностики в поликлинических условиях.

Диагноз тифо-паратифозных заболеваний ставится на основании совокупности клинических симптомов с учетом эпидемиологических данных и результатов лабораторного обследования. Клинические симптомы, позволяющие заподозрить брюшной тиф и целенаправленно обследовать больного в первые дни болезни: лихорадка, головная боль, нарушение сна, снижение аппетита, слабость, адинамия, бледность кожных покровов, задержка стула метеоризм, «тифозный язык», относительная брадикардия, сыпь, гепатолиенальный синдром, часто постепенное, медленное нарастание этих симптомов. Диагностическая ценность отдельных симптомов неравнозначна и требует оценки их в комплексе с другими.

Паратифы А.В и С могут сопровождаться такими проявлениями как и брюшной тиф и бывают причиной тех же осложнений, но в ряде случаев их симптоматология отличается своеобразием. Так при паратифе А может быть короче инкубация (5-7 дней), ранняя и обильная сыпь, лихорадка гектического типа, катаральные явления, как при острых респираторных вирусных болезнях. При паратифе В также часто короткий инкубационный период, ранняя экзантема, возможны явления гастроэнтерита. У больных резко ослабленных, у детей раннего возраста развитие септических осложнений. Паратиф С часто возникает на фоне других заболеваний и проявляется лихорадкой, интоксикацией, поражением печени см желтухой и возможностью септических осложнений.

Прогноз при брюшном тифе и паратифах в случаях своевременной госпитализации и рано начатого лечения благоприятный. Возможны, однако, тяжелые осложнения и летальные исходы ( до 1%0.

Учитывая, что брюшному тифу свойственны различные клинический проявления от тяжелых до легчайших, стертых форм, дифференциальный диагноз следует проводить с многими инфекционными и соматическими болезнями, сопровождающимися лихорадочной реакцией организма.

Довольно часто приходится дифференцировать с гриппом и другими респираторными вирусными инфекциями, особенно в межэпидемический по ним период.

Для гриппа и большинства ОРВИ характерно острое начало с быстрым подъемом температуры до 39-40°, продолжительность лихорадки, как правило не превышает 5-6 дней, головная боль с локализацией в лобно-височной области, болезненность при движении глазных яблок, инъекция склер, гиперемия лица, герпетические высыпания. У большинства больных явления трахеита, гиперемия слизистой зева, зернистость мягкого неба. Как и при брюшном тифе, возможна иногда относительная брадикардия, аналогичные тифу изменения в периферической крови. Но при гриппе нет гепатолиенального синдрома, нет типичной сыпи, отсутствуют изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Дифференциальный диагноз с острым бруцеллезом несколько легче, т. К. При остром бруцеллезе общее состояние и самочувствие больного страдают мало, несмотря на высокую температуру, мало беспокоит головная боль. У большинства больных отмечается повторные ознобы, профузные поты, боли в пояснично-крестцовой области, артралгии. Часто отмечается полиаденит, позже появляются фиброзы, бурситы. Большую роль играет эпиданамнез, дополнительные методы исследования ( р-и Райта, Хеддельсона, внутрикожная проба Бюрне).

Не очень часто встречающиеся в Украине риккетсиозы, прежде всего Ку-лихорадка могут иметь сходные симптомы с тифо-паратифозными болезными. Но для Ку-лихорадки характерно острое начало с ознобами, потливость, на 3-4 день болезни появляется кашель, боли в груди, при рентгенологическом исследовании - очаги понижения пневмотизации легочной ткани. Возможен гепато-лиенальный синдром. Клинически провести дифференциальный диагноз нелегко поэтому основную роль играют РСК с риккетсиями Бернета ( диагностический титр выпадает на 3-4-й неделе болезни).

При встречающихся в настоящее время спорадических случаях сыпного тифа не всегда клиническая картина ярко выражена, поэтому есть необходимость дифференцировать его с брюшным тифом.

В отличие от брюшного тифа сыпной тиф всегда начинается остро, температура достигает высоких цифр в первый-второй день болезни длительность лихорадочного периода 8-1- дней ( реже до 12 дней). Лицо больного одутловатое, гиперемировано, симптомы Киари-Авцина, Годелье-Говорова, ранняя сыпь (4-5-й день).

В отдельных случаях возникает необходимость дифференцировать тифопаратифозные заболевания с инфекционным мононуклеозом, если он протекает без характерной для него лимфаденопатии. Лихорадка, спленомегалия, головная боль, адинамия, иногда поражение желудочно-кишечного тракта - общие симптомы. Решающую роль в дифференциальной диагностике играет картина периферической крови (лейкоцитоз за счет мононуклеаров, нейтропения, наличие «лимфомоноцитов».

У больных орнитозом, как и при брюшном тифе ведущими симптомами являются головная боль, высокая температура, бледность, относительная брадикардия, увеличение печение и селезенки. Но у большинства больных к 3-4-му дню болезни появляются признаки интерстициальной пневмонии- кашель, боли в груди, шум трения плевры. РСК и внутрикожная проба с орнитозным антигеном ко 2-ой - 3-ей неделе болезни подтверждают диагноз орнитоза.

Нередко представляет трудности дифференциальный диагноз с очаговыми пневмониями, учитывая возможность поражения легких и в начале тифо-паратифозных заболеваний. Симптоматика пневмоний банальных и при брюшном тифе аналогичны. Но необходимо тщательно искать клинические признаки брюшного тифа, дополнительно подключая лабораторные тесты.

При миллиарном ( гематогенно-диссеминированном туберкулезе температурная кривая носит постоянный характер, нередко развивается « тифозный статус», спленомегалия, метеоризм, розеолезная сыпь на теле. Но в отличие от брюшного тифа при гематогенно-диссеминированном туберкулезе начало болезни чаще острое, суточные колебания температуры со 2-ой недели болезни большие, выраженная потливость, тахикардия. Нередко можно обнаружить специфические изменения на глазном дне. В периферической крови лейкопения, нейтрофилез, эозинофилия. Значительную роль играют повторные рентгенографии, бактериологические исследования, туберкулиновые пробы.

Лимфогранулематоз, сопровождаясь волнообразной температурой, гепатоспленомегалией, лейкопенией, может напомнить по клинике брюшной тиф. В отличие от последнего при лимфогранулематозе отсутствует «тифозный статус», метеоризм, задержка стула, пульс соответствует температуре, отсутствует сыпь, выражена потливость, наличие лимфоаденопатии. Решающую роль играет биопсия лимфоузлов, стернальная пункция. В некоторых случаях приходится дифференцировать тифо-паратифозные болезни с сепсисом.

При сепсис на фоне выраженной интоксикации чаще наблюдается температурная реакция гектического характера, нередки повторные потрясающие ознобы с обильным потоотделением. В последующем нарастает анемия, одышка, тахикардия, появляются вторичные очаги в различных органах ( артриты, остеомиелиты, абсцессы в мышках, легких, плевриты, менингиты). Характерна для сепсиса почечная патология, гепатит или абсцесс печени. Неоднократный посев крови на сахарный бульон дает возможность выделить возбудителя сепсиса.

Основным методом лабораторного подтверждения брюшного тифа и паратифов является бактериологический анализ, позволяющий выделить и типировать возбудителя. Материалом для исследования служат взятые у больного кровь, моча, кал, желчь. Среди методов бактериологического исследования важное значение в диагностике болезни имеет гемокультура, являющаяся безусловным подтверждением диагноза, хотя отрицательный анализ не исключает болезни. Процент положительных результатов посева крови зависит от времени исследования, кратности посева, тяжести болезни, правильности забора и посева материала.

В ответ на развитие бактериемии повышается температура тела. Поэтому с целью выделения гемокультуры кровь засевают на желчный бульон в течение лихорадочного периода. Посев крови в количестве 10-15-20 мл производится на среду в соотношении 1:10 независимо от дня болезни.

Важное место в диагностике тифопаратифозных заболеваний принадлежит бактериологическому исследованию кала и мочи. Посев кала следует производить с первых дней болезни, хотя положительные результаты чаще бывают на 2-3-ей неделе болезни, что обусловлено наиболее выраженными морфологическими изменениями стенки кишечника в этот период. Не меньшую значимость имеет обнаружение возбудителя в моче, посевы которой целесообразно производить в течение лихорадочного периода.

Исследование дуоденального содержимого рекомендуется проводить не ранее 5-10-го дня после нормализации температуры и поэтому используется для выявления носительства.

Хотя наиболее убедительным методом лабораторного подтверждения диагноза тифо-паратифозного заболевания является бактериологический (положительные результаты получают в 60-70% случаев) широко применяются и часто помогают подтвердить диагноз серологические методы исследования. Обычно брюшнотифозные антитела появляются на 6-7 день болезни и нарастая в титре в течение 8-10 дней, сохраняются в высоком титре 5-6 месяцев. Кровь для постановки р-и Видаля можно брать в первые дни пребывания больного в стационаре, т.к. реакцию необходимо учитывать в динамике и нарастание титра антител при повторно исследовании будет свидетельствовать в пользу тифо-паратифозного заболевания. Более чувствительной является реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Может также применяться иммунофлюоресцентный метод выявления возбудителя ( в крови, кале, осадке мочи).

Лечение больных тифо-паратифозными заболеваниями должно проводиться только в стационаре.

Все больные должны соблюдать постельный режим весь лихорадочный период и первые 6-10 дней нормальной температуры (10 дней при лечении антибиотиками).

В течение болезни назначается диета № 1 (по Певзнеру), хлеб заменяют сухарями. Пища обычно содержит молотое говяжье мясо, вареный картофель, полужидкие каши, кефир, фруктовые соки, творог, достаточное количество жидкости внутрь. Важное значение имеет уход за больными, при этом особое внимание обращают на уход за полостью рта, кожными покровами ( предупреждение пролежней). Необходимо следить за отправлениями.

Из этиотропных препаратов в комплексной терапии больным тифопаратифозными заболеваниями назначается чаще всего левомицетин (хлорамфеникол) по 0,5 по 5-6 раз в сутки внутрь (взрослому человеку) на протяжении лихорадочного периода, а затем еще в течение 7-10 дней в убывающих дозах. Возможно назначение и других антибактериальных препаратов: левомицетина сукцинат натрия, ампициллин сульфанил-амиды - бактрим (бисептол). Фуразолидон в максимальных терапевтических дозах. При отсутствии эффекта от левомицетина в течение 3-5 дней, назначают ампициллин по 1,0 через 6 часов.

Несмотря на терапевтический эффект антибактериальной терапии необходимо помнить об их побочном действии на организм больного изменения в составе нормальной миклофлоры кишечника, отрицательное влияние на формирование постинфекционного иммунитета, угнетение фагоцитоза.

В литературе посвященной тифо-паратифозным заболеваниям имеются сведения о применении параллельно с антибиотиками для лечения больных брюшнотифозной вакцины или Ви-антигена, что приводит к уменьшению количества рецидивов болезни и снижает число носителей- реконвалесцентов.

Учитывая значительную роль интоксикации в патогенезе тифопаратифозных заболеваний в комплексе терапевтических мероприятий должна назначаться детоксикация. Кроме достаточного количества жидкости внутрь, больным назначают внутривенно изотонические растворы. Для этой цели целесообразно применять растворы: трисоль, дисоль, хлосоль, ацесоль, 5% раствор глюкозы или глюкозосолевые растворы до 500-800 мл с назначением мочегонных средств (фуросемид 40 мг), возможно применение гемодеза, реополиклюкина 200-400 мл, витамины (аскорбиновая кислота, группа В0. Сердечно-сосудистые препараты показаны таким больным, но введение их должно строго контролироваться, т.к. повышение артериального давления, тонуса сосудов способствует кровотечению ( 2-3-я неделя болезни).

При появлении симптомов кишечного кровотечения - максимальный покой, переливание одногрупной крови, гемостатики. При симптомах перфоративного перитонита-лапаротомия, ушивание прободных язв, терапия, которая применяется при перитонитах.

Выписывают больных по клиническому выздоровлению с обязательным повторным бактериологическим исследованием кала, мочи и 1 раз дуоденально содержимого, не ранее 14 дней нормальной температуры без лечения антибиотиками и 21 дня - в случае лечения ими. За реконвалесцентами после выписки ведут наблюдение врачи КИЗ.

Профилактические мероприятия направлены на все звенья эпидемического процесса6 выявление больных и бактерионосителей ( бактериологическое исследование дуоденального содержимого у лиц, страдающих хроническими заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей),их госпитализация и лечение.

Важное значение имеет борьба с загрязнением внешней среды выделениями человека, тщательное соблюдение установленной технологии на пищевых объектах, хранение пищевых продуктов, соблюдение личной гигиены.

Существуют тифо-паратифозные вакцины ( моно,-поли, сухие, жидкие), но вакцины, естественно, не заменяют санитарно-гигиенические мероприятия, вакцинация проводится по эпидпоказаниям. Иммунитет после вакцинации непродолжительный.