Сімейна терапія.

Відпочатку психіатричні клініки були створені для захисту суспільства від деструктивної поведінки психічнохворих, яких хотіли ізолювати від життя нормальних людей. Пізніше стали розуміти, що і для пацієнта, якого суспільство цього часу не милувало, психіатрична лікарня ставала прихистком від знищення. Відкриття З. Фройда спочатку звинуватили сім’ю, що вона породжує мотиви для дитячого зваблення, а потім у тому, що вона являється агентом у репресіях, які проводяться щодо істинної природи індивіда, культурою. Ця ідея добре вписалася в уявлення 50-х, що від сім’ї необхідно рятуватися. Подібні уявлення отримали підтвердження в оприлюднених випадках, котрі свідчили про те, що часто стан, підлікованих у психіатричній лікарні, хворих на шизофренію, після повернення їх у сім’ю, погіршувався. Крім того терапевти почали помічати, що коли психіатричний пацієнт починав одужувати, комусь у сім’ї ставало гірше, або хтось із членів сім’ї починав бунтувати проти змін у клієнта ─ виглядало, що сім’ї для чогось був потрібний цей її член хворим. Подібні випадки стали причиною дослідження сімей із хворими на шизофренію в Поло-Альто під керівництвом Грегорі Бейтсона. В 1956 році Бейтсон і його колеги опублікували свою знамениту доповідь «До теорії шизофренії», у якій була висунута думка, що пацієнти стають божевільними не просто так, а це є зрозумілим продовженням божевільного сімейного середовища, яке необхідно лікувати у першу чергу. Як наслідок, з’явилася нова форма психотерапії, названа сімейною. Найбільшим надбанням сімейної психотерапії стало те, що ефект від роботи з клієнтами, який при індивідуальній роботі досягався роками, у випадку одночаснї роботи з усією сім’єю виникав за декілька сесій та утримувався значно стабільнішим. Тобто психотерапія все більше ставала подібною до того виду психологічних послуг, які ми на початку нашого курсу домовилися, відповідно до сучасної європейської традиції, відносити до психокорекції. Хоча початкова назва «сімейна психотерапія» продовжує використовуватися, на практиці це вже радше сімейна психокорекція.

Як пишуть М. Нолл і Р. Шварц, сімейна терапія зародилась у 50-і, дорослішала у 60-і, і досягнула своєї досконалості у 70-і. Аріст фон Шліппе і Йоган Швайцер вважають, що «в 50-их роках перші піонери почали залишати добре насиджені місця індивідуальної та групової терапії і працювати з сім’ями». У 60-х роках словосполучення «сімейна терапія» все ще видавалося нонсенсом, і серед студентів курс, тоді ще такої, що тільки зароджувалась сімейної терапії був непопулярним. Проте сімейна терапія, що була бунтом проти психіатрії, проти медичної моделі мислення, з її, сімейної терапії, оптимістичним поглядом на людину і намаганням знайти нові шляхи, не могла не захопити молоді. Крім того, принадність сімейної терапії не зводилась тільки до нових ідей, її популярності сприяли самі сімейні психотерапевти у США, котрі демонстрували чудеса «сімейного» підходу перед іншими психотерапевтами на семінарах по всій країні, вони радо працювали перед публікою, записували свою роботу на відео. До початку 1982р. уже існували десятки навчальних центрів із сімейної терапії. Національна асоціація сімейних терапевтів США нараховувала уже більше 10 тис. осіб, а майстер-класи із сімейної терапії проводились по всій країні. В тому ж році виник журнал "The family therapy networker"(координатор), котрий висвітлював розвиток нової, динамічної галузі знання. В ньому друкувалися інтерв’ю з теоретиками і практиками сімейної психотерапії.

В період з 1970-го по 1985 р. відбувся розквіт відомих шкіл сімейної терапії, коли засновники відкривали учбові центри та розробляли зміст своїх моделей. Три провідні парадигми ─ емпірична (або інакше орієнтована на переживання), психоаналітична та поведінкова сімейна терапія ─ виникли як похідні від провідних підходів до лікування окремих пацієнтів, тоді як інші три найбільше прославлені підходи до сімейної психотерапії ─ структурний, стратегічний і системний ─ стали унікальними продуктами сімейної революції. Прихильники і емпіричного і структурного підходів наполягали, щоб у психокорекції брали участь всі члени сім’ї. Як жартував Карл Вітакер, включаючи кицьку, собаку та канарейку. Він створював напругу під час терапії з сім’єю, надокучаючи та вступаючи в конфронтацію як з окремими членами сім’ї, так із стереотипами її системи уявлень, вважаючи, що створивши конфліктну ситуацію, можна краще зрозуміти що в сім’ї дійсно відбувається.

Лідером із сімейних підходів у 60-і рр. була комунікативна модель, розроблена у Поло-Альто під керівництвом Григорі Бейтсона. Сім’я сприймалася як система, що намагається зберегти сій гомеостаз (дослівно рівновагу, або інакше статус-кво чи наявний у на цей момент, звичний стан стосунків) за допомогою комунікативних актів. Бейтсон вважав, всі види комунікації мають два різних рівні, чи функції, ─ інформаційну, тобто таку, що передає інформацію та командну, яка створює поле для маніпуляції іншою особою. В кожному повідомленні передається зміст, який відбиває буквально ту інформацію, яка «одягнута» у слова, але повідомлення крім цього включає в себе і те, як його треба розуміти. Ця інформація дуже часто подається невербально. Це друге повідомлення ─ метаповідомлення ─ є завуальованим і часто залишається поза увагою, хача дуже впливає на емоційний стан кожного із учасників комунікації та, відповідно на стосунки між ними. Навіть тварини, на думку Бейтсона, метакомунікують. Група Бейтсона намагалася в кожній сім’ї визначити послідовність метаобмінів, котрі можуть викликати симтоматику. Авторські статті Бейтсона фокусувалися на інтеракціях між двома людьми, особливо між мамою і дітьми. Батьки описувалися тільки як нездатні допомогти дітям давати собі раду із порочним способом спілкування матерів і дітей. Вважалося, що спонукаючим мотивом для порочних комунікацій є неприйнятні та такі, що не є дозволеними для легального відреагування, переживання.

1970-і рр. належали Сальвадору Мінухіну. Описана ним проста, проте блискуча модель сімейної структури захопили десятиріччя. Вона запропонувала виразний спосіб опису сімейної структури, простий набір прямих кроків до подолання проблем. Структурний підхід зосереджувався на структурі сім’ї. Зокрема прихильники цього підходу працювали над видом меж (чи кордонів) між членами сім’ї та між субсистемами (поколіннями) всередині сім’ї. З’ясовувалась чи є чіткість або навпаки дифузність меж всередині сім’ї. Натан Аккерман стверджував, що «сім’ї можуть справляти враження союзу, але бути в основі емоційно розколеними на конкуруючі угрупування». Сальвадор Мінухін відкрив два патерни характерних для більшості проблемних сімей: одні з них занадто «сплутуються» ─ вибудовують хаотичні і порочні взаємозв’язки; інші «виплутуються» відособлюються і емоційно віддаляються, а тому така сім’я власне сім’єю є тільки формально. Однак на практиці виявилося, що коли вдається приєднатися до сім’ї та точно визначити її структуру, то навіть після цього, знати та говорити про те як треба цю структуру змінити легше, аніж дійсно її змінити.

Провідний вплив на десятиріччя стратегічної терапії, що процвітала у 80-х рр., мав Мілтон Еріксон, хоча і посмертно. Сімейні терапевти почали ідолізувати його. Еріксон був упевнений, що значимим є те, що відбувається за межами кабінету, і тому активно використовував приписи, котрі необхідно було виконувати між сеансами. Засновник стратегічної школи Джей Хейлі виділяв кожному члену сім’ї по терапевту. Згідно цієї моделі, проблеми виникають та зберігаються через звичку та неправильні спроби давати собі раду із звичайними життєвими труднощами. Коли люди застрягають на одноманітних спробах вирішення проблем, початкова трудність стає проблемою. Робота терапевта полягала у тому, щоб вичислити, як люди долають труднощі та заставити їх діяти іншим способом. Стратегічні терапевти досягали помітних результатів, однак вони вважали, що люди як правило знають, що для них добре, проте не здатні цього зробити. А тому терапевт вправі допомогти пацієнтам, маніпулюючи ними. Директиви стратегічної школи були чудовим способом отримати владу та контроль над людьми. Це було тим, через що терапевти поступово втратили інтерес до стратегічної школи. Адже, згідно гуманістичної моделі психокорекції, потреба у маніпулюванні іншими людьми та схильність це робити є наслідком психологічної незрілості. Психолог же, для того, щоб вважатися особистісно готовим до психокорекційної роботи має бути сам особистісно зрілим, а значить позбутися цієї схильності до маніпулювання іншими. Він має розуміти, що це є виявом неповаги до особистості клієнта та порушення його права на свій поінформований вибір.

Жіночий проект.

В 80-х рр. інтерв’ю в "Координаторі" сконцентрувалися на тому, що внесло нову хвилю в сімейну терапію в 80-і. Однією із тем в цьому контексті виявився фемінізм. Феміністки на представницьких конференціях просили слова, щоб звинувачувати сімейну терапію. Випади проти патріархату та пригнічення жінок сімейними терапевтами спочатку видавалися риторичними, проте засади і цінності домострою вже були розхитані попередньою модою на фемінізм, а виступи феміністок були настільки блискучими, у них так грамотно аналізувалися закони патріархального суспільства, яке формувало сім'ю (адже ці жінки самі вже були хорошими сімейними терапевтами і зналися на тому, про що йшлося), що не можливо було не визнати – це, про що говориться, має під собою підстави.

Бум досліджень стосовно впливу сім’ї на психологічні симптоми її членів почався після відкриття «шизофреногенної», або ще загальніше ─ «патогенної» матері. Тоді з особливою маскулінною тенденцією сімейні психологи чоловіки почали вести мову про «порушення сексуального життя матерів», які справляли враження сексуально незрілих, і таких, якими очевидно вповні повинні «розпоряджатися» еротично зрілі чоловіки, сексуальність яких завжди залишається неушкоджено. Проте цей період не слід недооцінювати: він доводить наскільки важким було і залишається вивільнення з наперед заданих стереотипів мислення навіть психологів, якщо над певними їх теоретичними переконаннями не замислюватися, а приймати їх як очевидні речі. Цей період доводить також, наскільки передумови нашого мислення, категорії, які ми конструюємо і використовуємо ще до акту сприймання певних фактів та феноменів, впливають на нас таким чином, що лише через декілька десятиліть ми здивовано хитаємо головою ─ як щось подібне могло колись спадати нам на думку. В межах цього етапу виділяють ще один підетап феміністичного проекту у психокорекції, який започаткував ряд емансипаційних явищ не тільки стосовно дискримінації за статтю, але і стосовно дискримінації за соціальним становищем (наприклад, обмеженнями бідністю), культурними стереотипами (наприклад, щодо певних націй та рас) тощо. Він же став передумовою виникнення такого напрямку в психокорекції як наративна психокорекція.

Критика зі сторони феміністок призвела до кардинальної зміни теорії і практики сімейної терапії. Найвпливовішими серед феміністок фігурами у цій революції були Бетті Картер, Пеггі Пепп, Ольга Селверштайн і Меріанн Уолтерз. Це була четвірка широко відомих клініцистів, яка сформувала так званий "жіночий проект в сімейній терапії". Вони мали різну орієнтацію і об'єдналися, щоб боротися проти неоголошеної дискримінації жінок, яка на їх думку відбулася на рівні професіональної терапії, і запропонувати альтернативи, вільні від стереотипів методи психологічного впливу.

Не дивлячись на те, що чоловіки домінували в сімейній терапії в період її становлення, в 80-і роки жінки висунулися в перші лави не тільки з питань статі, але і як експериментатори, котрі розробляли нетрадиційні методики. Серед новаторів, котрі в останні десятиліття привертали увагу були італійський психіатр Мара Сельвіні Палаззолі і психотерапевт стратегічної школи Клу Маданес. Центральна фігура знаменитої Міланської групи Палаззолі вразила усіх своєю ідеєю та виконанням ритуального терапевтичного парадоксу, а пізніше прийомом "інваріантного припису", що за своєю суттю дуже нагадував метод парадоксальної інтенції В. Франкла та методи роботи М. Еріксона. Палаззолі у всьому бачила драму, намагаючись розібратись у внутрішньо особистісних взаємостосунках, а Маданес, прихильниця стратегічної школи була майстром винахідливої гри та лицедійства при вигадуванні дерективних приписів, і нічого, навіть саму себе не сприймала всерйоз.

Системний підхід.

У міру того, як сімейний вид терапії завойовував визнання, сім’я щораз більше розглядалась як щось цілісне, що потребує «лікування». Значення системного підходу як специфічного способу бачення світу було викликане також і становленням та зростаючою популярністю наук про функціонування та розвиток систем. Так Вірджинія Сатір описувала випадок, коли вона прцювала з 26-ти річною хворою на шизофренію. Коли з’явились перші ознаки поступу в терапії до Сатір подзвонила мати пацієнтки з претензією щодо того, що дочка охолола до батьків. Вірджинія запропонувала їй приєднатися до процесу терапії. Мати погодилась. Під час першої спільної зустрічі поведінка дівчини знов повернулася до такої, якою була до початку терапії. Це відбувається за рахунок схильності всіх систем підтримувати стан гомеостазу, тобто між членами сім’ї ті стосунки, які стали для цієї сім’ї звичними, а значить не викликають внутрішньої тривоги, тоді як всілякі зміни цю тривожність викликають вже самою небезпекою необхідності пристосування до чогось, поки що не відомого. Сатір спробувала напрацювати з обома ноий стан рівноваги (гомеостазу). Наступним стало питання про батька. Коли ж долучився батько, Сатір пережила новий шок: «Тепер і мати, і донька опинилися в тому місці, з якого розпочинали терапію». Чим більше вказані аспекти пробивалися на передній план, тим менше важливим поставало питання про те, з якою частиною системи проводилась робота, або чи дійсно завжди на терапії повинна бути присутньою вся сім’я. Адже коли нам вдається зрозуміти сутність сімейної системи через інші системні методи та теорії, нам вже немає необхідності спостерігати безпосередню взаємодію усіх членів сім’ї під час психотерапії. Відповідно, щораз менше почало йтися про «сімейну терапію», а більше про «системну терапію». Засновником цього підходу вважається Мюррей Боуен. Боуен розширив сферу своїх інтересів та включив внесок батька у сімейну взаємодію. Адже до жіночого поекту, в усіх бідах сім’ї, зокрем дітей, звинувачувалася тільки незріла мати, а батько ніби не ніс відповідальності за свій внесок у проблеми сім’ї. Його роль у сім’ї, як вона трактувалася психологами чоловіками до жіночого проекту була подібна до ролі Господа бога, який тільки спостерігає за подіями та вирижає незадоволення тим, що перед ним. М. Боуен розробив концепцію трикутників як центрального блоку формування систем стосунків. Наприклад, центральним із трикутників вважався трикутник батько, мати та ще хтось із членів сім’ї. Під час психотерапії з метою покращення взаємодії між батьком та матір’ю психолог створював тимчасовий трикутник батько-мати-психолог.

Допоки популярність структурного та стратегічного підходів піднялася та впала, чотири інші моделі сімейної психотерапії ─ емпірична, психоаналітична, поведінкова та боуєнівська моделі ─ спокійно процвітали, ніколи не займаючи провідного місця.

Одним із різновидів підходу до сімейної терапії, який вніс великий внесок у розвиток як всіх напрямків сімейної терапії і заклав підгрунтя для подальшої революції 70-80-х років, була, так звана, Міланська модель. Ця модель терапії склалася в першому в Італії центрі, орієнтованому на сімейну терапію, та заснованому Марою Сальвіні Палацолі. За цією моделлю мотиви, потреби та індивідуальні конфлікти розглядаються як конструкти традиційного способу існування сім’ї, які ми застаємо вже сформованими. Сім’я трактувалася як закономірно регульована система: сім’я впродовж деякого часу розвиває правила, що визначають та обмежують простір поведінкової гри кожного із її учасників.У випадку, коли сім’я має явні проблеми, процеси в такій сім’ї регулюються взаємними діями та сімейними правилами, точка перетину яких знаходиться в місці симптоматики, яка і є предметом скарг. Парадоксальність ситуації полягає в тому, що недивлячись на те, що сім’я страждає, позитивні зміни не лежать у сфері інтересів її членів, оскільки «гра» має продовжуватися. Запит сім’ї полягає в парадоксі: «Змініть нас так, щоб нічого не змінювати». На це сім’я отримує відповідь у вигляді «контрпарадоксу». Прикладом такого впливу може бути наступна інтервенція Сальвіні: «Твоя мама поводить себе так, начебто вона є святою, для того, аби подобатися твоїм бабусям і дідусям. Вона ненавидить твого батька ─ тирана та самодура, але свої почуття вона може висловити йому лише тоді, коли ти граєшся у божевільну, а він тебе сварить. Тільки в цьому випадку вона може випустити пару, ніби захищаючи тебе. Однак своєму батькові ти теж робиш щось важливе. Твоя мама є гарною жінкою, а твій батько ─ каліка та ще й старий і ревнивий. Твоя мати охоче б «відірвалася» і знайшла собі коханця. Проте вона вимушена залишатися вдома через те, що у неї божевільна дитина. Ти ж бо настільки глупа, що дозволяєш втягувати себе у стосунки батьків. Ти глупа не тому, що про це сказали психіатри, а тому, що ти сама так вирішила ─ залишитись божевільною і, завдяки цьому зберігати свою владу над усіма. Невдовзі твоя сестра знайде собі обранця і через деякий час щаслива стоятиме перед вівтарем у білій сукні. А ти? Будеш надалі зображати глупу міну і мимрити?». Часто після такого втручання шизофренія зникає безслідно.

Проте подібна інтервенція вимагає і особливого сеттінгу, який є найвідомішою і найчастіше копійованою ознакою Міланської моделі. Двоє терапевтів (а пізніше навіть і один із них) працюють із сім’єю, тоді як два інших спостерігають за процесом через одностороннє дзеркало. Спостерігачі мають право негайно перевати заняття (наприклад, за допомогою телефону або іншим чином) у момент, коли вони вважають, що терапевти прогавили щось важливе, або стали заручниками системної гри, притаманної даній сім’ї.

Після заключної інтервенції зустріч одразу ж завершують, подальші дискусії з сім’єю забороняються. Це пов’язано з наміром сім’ї ввести додаткову інформацію. Будь-які додаткові розмови могли б «розбавити інтервенцію водою». З цієї причини принципово і на наступних сесіях відхиляються всілякі намагання членів сім’ї обговорювати попередні зустрічі. Відповідно й будь-які телефонні звернення з приводу кризових ситуацій у сім’ї після інтервенції, як правило, залишаються без відповіді (не відреаговуються).

Цей сеттінг в подальшому став початком поняття, характерного для психотерапії «нової хвилі» і відомого під назвою «супервізія привселюдності».

Висновки до 2-го питання

Отже: В 1956 році Бейтсон і його колеги опублікували свою знамениту доповідь «До теорії шизофренії», у якій була висунута думка, що пацієнти стають божевільними не просто так, а це є зрозумілим продовженням божевільного сімейного середовища, яке необхідно лікувати у першу чергу. Як наслідок, з’явилася нова форма психотерапії, названа сімейною.

В період з 1970-го по 1985 р. відбувся розквіт відомих шкіл сімейної терапії, коли засновники відкривали учбові центри та розробляли зміст своїх моделей. Три провідні парадигми ─ емпірична, психоаналітична та поведінкова сімейна терапія ─ виникли як похідні від провідних підходів до лікування окремих пацієнтів, тоді як інші три найбільше прославлені підходи до сімейної психотерапії ─ структурний, стратегічний і системний ─ стали унікальними продуктами сімейної революції.

В 80-х рр. інтерв’ю в "Координаторі" сконцентрувалися на тому, що внесло нову хвилю в сімейну терапію в 80-і. Однією із тем в цьому контексті виявився фемінізм. Критика зі сторони феміністок призвела до кардинальної зміни теорії і практики сімейної терапії.

Кінець 80-х для сімейної терапії був переломним моментом: критики закидали сімейній терапії в директивності та й засновники сімейної терапії, як і Еріксон, були радше артистами ніж технологами, було занадто невловиме і майже не надавалися до наслідування. Як наслідок в 70-80х рр. відбулася чергова революція психотерапевтичного світогляду (третя після аналітичної і гуманістичної). Вона принесла і новий напрямок психокорекції названий психотерапією «нової хвилі»

Одним із різновидів підходу до сімейної терапії, який вніс великий внесок у розвиток як всіх напрямків сімейної терапії і заклав підгрунтя для подальшої революції 70-80-х років, була, так звана, Міланська модель яка внесла схему особливого сеттінгу, який в подальшому став предтечею поняття, характерного для психотерапії «нової хвилі» і відомого під назвою «супервізія привселюдності» та короткотривалої позитивної психотерапії.

ІІІ питання: Головні ідеї реворлюції 70-80-х рр. в психотерапевтичному світогляді.

Вже згадувалося, що революція 70-80-х років призвела не тільки до зміни принципів, на підставі яких тепер стало прийнятим надавати психологічну допомогу, вона принесла і новий напрямок психокорекції названий психотерапією «нової хвилі» чи позитивною короткотривалою психотерапією.

Різні представники «нової хвилі» з різною активністю акцентують більшу важливість позитивності чи короткоривалості сучасної психокорекції, чи її еклектизм та зневагу до теоретичних концепцій. Так наприклад Чепмен А, Чепмен-Сантана М. у своїй роботі «Проблемно-ориентированная психотерапия» наголошують на короткортривалості як на ознаці корекції «нової хвилі», а Р. Фицджеральд у своїй книжці «Эклектическая психотерапия» на можливості нехтування якимось одним теоретичним підходом. Однак не зважаючи на ці розбіжності, можна говорити про спільні для всіх напрямків "нової хвилі" характеристики.

Для психологічної допомоги «нової хвилі» є характерним: 1- орієнтація на ресурси пацієнта; 2- розподіл відповідальності між психологом і клієнтом за ефективність роботи; 3- прибудова до клієнта (замість «настройки» пацієнта); 4- технічна пластичність, інтегративне використання широкого арсеналу прийомів різних шкіл та створення нових, адекватних конкретному клієнту і психологу; 5- опора на інтуїцію і досвід як психолога так і пклієнта (замість на "наукову" концепцію); 6- делікатне відношення до симпсихотерапевтоми, як вияву «мудрості» людського організму («не ремонтуй те, що працює») і перебудова симпсихотерапевтоми тільки після вироблення нового адапсихотерапевтивного стереотипу реагування (на противагу «боротьбі» класичного психотерапевта з симпсихотерапевтомом пацієнта чи з проблемою); 7- цілеспрямована установка на психологічну допомогу як на короткострокову і навіть як на веселу подію в житті людини (на противагу серйозному, глибинному і тривалому процесу терапії); 8- орієнтація на бригадне обслуговування одного пацієнта чи однієї сім'ї; 9- імідж психолога як «веселого дивака» (на противагу образу «врівноваженого і поважного мудреця», класичної психотерапії); 10- відсутність нозологічних і характерологічних протипоказів для всіх клієнтів, котрі бажають отримати допомогу (замість підбору пацієнтів в класичній психотерапії).

Висновки до 3-го питання

Отже: Революція 70-80-х років призвела не тільки до зміни принципів, на підставі яких тепер стало прийнятим надавати психологічну допомогу, вона принесла і новий напрямок психокорекції названий психотерапією «нової хвилі» чи позитивною короткотривалою психотерапією.

Різні представники «нової хвилі» з різною активністю акцентують більшу важливість позитивності чи короткоривалості сучасної психокорекції, чи її еклектизм та зневагу до теоретичних концепцій. Однак не зважаючи на ці розбіжності, можна говорити про спільні для всіх напрямків "нової хвилі" характеристики, наявність яких і свідчить про те, що поняття психокорекція «нової хвилі» є легітимним.