ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС

Развивается обычно через 3-5 лет с момента заражения, иногда спустя десятилетия у нелеченный или плохо леченных больных. Высыпания при третичном сифилисе представлены сифилитическими бугорками и гуммами. Бугорковый сифилид бывает сгруппированный, серпигинирующий, карликовый и диффузный. В процессе эволюции они, как правило, изъязвляются с формированием мозаичного рубца, реже - рассасываются, оставляя после себя рубцовую атрофию. Гуммы представлены четко отграниченными, плотными, безболезненными узлами, которые в процессе эволюции или изъязвляются с образованием звездчатого рубца или, реже, рассасываются, оставляя после себя рубцовую атрофию. Часто при локализации гуммы на слизистой полости рта, на твердом небе, перегородке носа гуммы дают перфорации.

Дифференциальный диагноз сифилитического бугорка проводят с туберкулезной волчанкой, базально-клеточной карциномой, саркоидом, туберкулоидным типом лепры. Гуммы дифференцируют с липомой или фибролипомой, уплотненной эритемой Базена, колликвативным туберкулезом кожи, хронической узловатой пиодермией.

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС

Врожденный сифилис делят на сифилис плода, сифилис детей грудного возраста, сифилис детей раннего детского возраста. Инфекция передается от больной матери плоду на 5 месяце беременности. Плод погибает внутриутробно обычно между 4 и 7 лунным месяцами. У новорожденных с врожденным сифилисом морщинистая, дряблая кожа. Наиболее ранней сыпью является сифилитическая пузырчатка. Пузыри локализуются на ладонях и подошвах, реже на других участках. Они напряженные, наполнены серозно-геморрагическим содержимым. Вторым признаком является папулезная инфильтрация Гохзингера с локализацией на ладонях, подошвах, ягодицах, вокруг рта, надбровных дуг. После ее заживления остаются специфические рубцы Робинсона-Фурнье. Третьим признаком является специфический сифилитический ринит. Поражение костей наблюдается в виде остеохондрита (четвертый признак).

Как следствие резкой болезненности из-за ущемления нервного ствола наблюдается так называемый псевдопаралич Парро, чувствительность в конечности при котором сохранена.

При врожденном сифилисе у детей грудного возраста могут отмечаться рубцы Робинсона -Фурнье, периоститы, гуммы костей, орхиты, хориоретиниты, поражения печени, селезенки, ЦНС по типу менингита, меингоэнцефалита, сифилиса сосудов мозга.

Выделяют достоверные и вероятные признаки позднего врожденного сифилиса. К достоверными признакам относится триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит, специфический лабиринтит, зубы Гетчинсона. К вероятным признакам относят рубцы Робинсона-Фурнье, ягодицеобразный череп, "седловидный нос", саблевидные голени, готическое твердое небо, инфантильный мизинец, симптом Авситидийского, аксифоидия, диастема и др.

СКРЫТЫЙ СИФИЛИС

Диагноз скрытого сифилиса ставится на основании положительных серологических реакций крови и отсутствии каких-либо клинических прявлений сифилиса.

Скрытый сифилис делят на ранний и поздний (ранний - до 2 лет с момента заражения и поздний - свыше 2 лет с момента заражения), а также скрытый (неуточненный, неведомый) сифилис (ставится тогда, когда ни врач, ни больной не могут определить, когда именно произошло заражение).

НЕЙРОСИФИЛИС

Нейросифилис делится на ранний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (свыше 5 лет с момента заражения).

При раннем нефросифилисе наблюдается преимущественно скрытый (латентный) менингит; острый генерализованный менингит, сифилитическая гидроцефалия, ранний менинговаскулярный сифилис и др.

Поздняя форма нейросифилиса включает спинную сухотку, прогрессивный паралич, поздний менинговаскулярный сифилис.

В последние года для диагностики нейросифилиса стали использовать ЯМР. В качестве иллюстрации приводим несколько случаев из практики.

Поражение внутренних органов при сифилисе включает в себя поражение сердечно-сосудистой системы (миокардиты, поражение аорты), печени, желудка, костей и суставов.

Серологическая диагностика сифилиса

Диагностика сифилиса основивается на клинических и лабораторных данних. Диагноз сифилиса ставят только после лабораторного подтверждения, т. е. обнаружения бледных трепонем в отделяемого твердого шанкра, эрозивных папул при первичном и вторичном сифилисе, и данных серологического обследования.

Стандартные компоненты комплекса серологических реакций (КСР) для подтверждения сифилитической инфекции в настоящее время дополняются трепонемыыми реакциями: РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Реакция Вассермана (RW, РВ) основана на феноме связывания комплемента. Для ее постановки используют кардиолипиновый антиген, являющийся холестеринизированным спиртовы экстрактом из мышц бычьего сердца и обладающий сходными антигенными свойствами с бледной трепонемой.

В группу КСР, кроме реакции связывания комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, включена реакция на стекле (экспресс-метод).

Выраженность гемолиза при РВ обозначется плюсами: резкоположительная - 4 +; положительная - 3+; слабоположительная -

2+ или 1 +; отрицательная -. Имеет значение и постановка реакции по количественному методу, т. е. различными разведениями сыворотки (1:10; 1:20 и т. д. до 1:320) Многочисленность стандартных серологических реакций обьясняет антигенной мозаичностью бледних трепонем, в связи с чем в сыворотке крови больных возникает соответствующая множественность антител (комплементсвязывающие, агглютинины, преципитины, и мобилизины, антитела, вызывающие иммунную флюоресценцию др.). В каждой стадии сифилиса могут прсобладать те или иные антитела и, следовательно, реакции с одними антигенами может быть уже положительными, а с другими - еще отрицательным.

РИБТ основана на феномене обездвиживания бледных трепонем антителами типа иммобилизинов, имеющимися в сыворотке крови больных сифилисом. В качестве антигена для РИБТ используют взвесь бледных трепонем, полученных из тканей сифилитического орхита кролика. Бледные трепонемы после добавления к ним сыворотки крови больного прекращают движение, т. е. происходит их иммобилизация. Результаты реакции оценивают в процентах: положительная РИБТ констатируется при иммобилизации от 51 до 100% бледних трепонем, слабоположительная - от 31 до 50%, сомнительная - от 21 до 30% и отрицательная - от 0 до 20%. Иммобилизины появляются в сыворотке крови больных позднее, ием другие антитела, поэтому РИБТ становится положительной позже, чем КСР и РИФ. РИБТ является наиболее специфичной из существующих реакций на сифилис. Ее основное назначение – распознавание ложноположитсльних результатов при постановке КСР. Это особенно важно в отношении больних, у которых сифилис протекает скрыто без наружных проявлений, но с поражением внутренних органов или нервной системы. Особенное значение имеет РИБТ при распознавании ложноположительных результатов КСР у беременных.

РИФ - более чувствительная реакция, поэтому она бывает положительной уже в первичном серонегативном периоде сифилиса у 30% больных. По степени специфичности РИФ уступает РИБТ, что не позволяет заменить ею РИБТ, хотя техника ее значительно проще. Реакцию ставят в нескольких модификациях: РИФ-10, РИФ-200 и РИФ-абс. РИф-10 более чувствительна, а РИФ-200 и РИФ-абс. более специфичны. Принцип реакции заключается в том, что специфический антиген (бледные трепонемы) соединяют с сывороткой крови больного (антитела) и антивидовой флюоресцирующей сывороткой (кроличья люминесцирующам сыворотка против глобулинов человека). При положительной реакции в люминесцентном микроскопе можно видеть желто-зеленое свечение бледных трепонем. Степень свечения оцениваетсм плюсами, как и при КСР. Положительная акция констатируетса 4 +, 3 + и 2 +. При степени свечения 1+ и сутствии свечения реакция считается отрицательной. При вторичном сифилисе РИФ положительна почти в 100% случае. Она всегда положительна при латентном сифилисе (99 -100%), а при третичных формах и врожденном сифилисе положительна в 95 - 100%.

Э к с п р е с с-м е т о д (м и к р о р е а к ц и я – на с т е к л е.

В этой реакции, так же как и при КСР, используют кардиолипиновый антиген, одну каплю которого смешивают с 2 – 3 капля сыворотки крови обследуемого человека в лунках специальной стеклянной пластины. Реакция протекает по механизму преципитации. Общая продолжительность постановки реакции 10 – 40 мин. Результат оценивают по количеству выпавшего осадка и величине хлопьев; выраженность реакции обозначают плюсами: 4 +, 3+ и т. д., как и КСР. Микрореакция на стекле менее специфична для больных сифилисом, чем РВ, но несколько превосходит ее по чувствительности. Ложноположительные результаты при экспресс-методе встречают чаще, чем при РВ. Поэтому этот метод разрешен для применения только как отборочная реакция при массовых обследовани населения, диспансеризации и обследовании больних в клинико-диагностических лабораториях соматических больниц. Окончательный диагноз сифилиса на основании этого метода устанавливать запрещено. Экспресс-метод нельзя применять приобследовании доноров и беременных.

ЛЕЧЕНИЕ

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД)