Симптомы.

Общее состояние не нарушается.

Склераденит - регионарный (увеличение и уплотне­ние лимфатических узлов на стороне очага пораже­ния).

Болезненность - только при присоединении вторич­ной инфекции (чаще фузоспирохетоз).

Общая продолжительность существования элемента поражения 6-7 нед.

Клиническая картина. Внешний вид твердого шанкра зависит от его локализации.

Слизистая оболочка полости рта, красная кайма губы: классический шанкр - эрозия или язва, округлых очерта­ний, гладкое, блюдцеобразное дно, плотный инфильтрат в основании, размером до 1 см, безболезненный.

В углу рта, по переходной складке, в складках скротального языка: язва в форме щели, при расправлении складок - округлые,типичные очертания.

На языке: твердый шанкр выглядит как опухолевидное образование, плотное, безболезненное,значительно воз­вышается над здоровой слизистой оболочкой.

На десне: эрозия полулунной формы, охватывает шей­ку одного или двух зубов.

На миндалинах:

язвенный шанкр, резко болезненный;

А т и п и ч н ы е т в е р д ы е ш а н к р ы

К атипичным проявлениям твердого шанкра относят индуративный отек, шанкр-амигдалит, шанкр-панариций. Бывают редко. Являются наиболее частой причиной диагностических ошибок и позднего начала специфического лечения.

Индуративный отек - возникает в генитальной области с богато развитой лимфатической сетью - препусциальный мешок или мошонка у мужчин, клитор и большие и малые половые губы у женщин. Это безболезненный плотный отек, не оставляющий при надавливании углубления, без островоспалительных явлений. Сохраняется от нескольких недель до месяцев. У женщин встречается чаще. Индуративный отек может напоминать воспалительный фимоз у мужчин и батролинит у женщин. В диагностике помогают увеличенные регионарные л/у.

Шанкр-амигдалит - это одностороннее увеличение миндалины без дефекта на ее повехности. Увеличенная миндалина гиперемирована, болезненна при глотании, может вызвать изменения голоса, а также общие симптомы, характерные для обычной ангины.

Для шанкра-амигдалита типичен также односторонний подчелюстной и шейный л/аденит.

Шанкр-панариций - является наиболее частой экстрагенитальной локализацией первичного сифилиса. Более частая локализация шанкра на первых трех пальцах правой руки объясняется их большей функциональной активностью. Внешне воспалительный процесс весьма напоминает банальный панариций. В правильном диагнозе помогают увеличенные локтевые или подмышечные л/у, которые в данном случае становятся чувствительными, однако не спаяны между собой и тканями, кожа над ними не изменена.

• шанкр-амигдалит (или ангиноподобный) - одна из миндалин плотная, крупная, синюшно-красного цвета;

• комбинированный вариант - язвенный шанкр на фоне амигдалита.

Диагностика. Основана на:

• клинических данных (устранение травмы существен­но не влияет на течение твердого шанкра);

• бактериоскопии в темном поле (нахождение бледной спирохеты в соскобе с поверхности язвы);

• положительных серологических реакций (могут быть неинформативными - серонегативный период сифи­лиса в первые 3 недели заболевания).

Гистологическая картина. Изъязвление слизистой оболочки с глубокой инфильтрацией плазматических кле­ток и лимфоцитов, отек подлежащих тканей.

Лечение. Специфическое, проводит врач-венеролог.

Прогноз благоприятный.

ЭТО ВАЖНО ЗНАТЬ. При возникновении эрозивного или язвенного поражения полости рта неясной этиологии, даже при отсутствии увеличения близлежащих лимфатических узлов, необходимо проводить повторные лабораторные исследования для исключения сифилитической природы заболевания.

О с л о ж н е н и я т в е р д о г о ш а н к р а

Наиболее короткими путями к осложнениям шанкра приводят

присоединение вторичной инфекции, нерациональное лечение и самолечение.

1. Эрозивный баланопостит - самое частое осложнение.

Часто приводит к фимозу из-за выраженного воспаления, вследствие чего поиск трепонемы может быть затруднен.

2. Фимоз - отек и увеличение в объеме крайней плоти, сужение препусциального кольца, препятствующим открыванию головки полового члена. Затрудняет диагностику первичного сифилиса и требует обязательного лечения (холодные примочки физ. р-ра, мочегонные и т.д.). Реакция л/у болезненна.

3. Парафимоз - ущемление головки полового члена суженным препусциальным кольцом в области венечной борозды. Требует немедленной помощи - вправления головки полового члена вплоть до хирургического вмешательства.

4. Гангренозный твердый шанкр - всегда говорит о злокачественном течении сифилиса. При присоединении вторичной инфекции (в т.ч. фузоспириллезная) возникает некроз в области шанкра, не выходя за его границы.

5. Шанкр фагеденический - всречается редко, также говорит о злокачественном течении сифилиса. Происходит глубокий распад тканей, вглубь и по периферии одновременно, вплоть до полной деструкции половых органов.

Дифференциальный диагноз твердого шанкра необходимо проводить с шанкрифрмной пиодермией, мягким шанкром, генитальным герпесом, чесоточной эктимой, эрозивно-язвенным баланопоститом (вульвовагинитом) травматической, гонорейной, трихомонадной, кандидозной этиологии; донованозом, паховым лимфогрануломатозом, раковой язвой, острой язвой вульвы Чапина-Липшютца, кожным лейшманиозом, язвенным туберкулезом.

1. Мягкий шанкр - значительно короче инкубационный период (1-5 дней), множественные язвенные поражения не только на, но и в перигенитальной области. Регионарные л/у резко болезненны, спаиваются между собой и тканями и часто могут абсцедировать. Возбудителем является бацилла Дюкрея-Унны-Петерсена.

Следует также помнить о наличии возможности одновременного заражения и мягким шанкром и сифилисом (т.н. смешанный шанкр).

2. Баланопоститы эрозивные - бывают травматическими, инфекционнвми и аллергическими. Для них характерен отек, гиперемия, эрозии с серозным или гнойным отделяемым. Могут увеличиваться и становиться болезненными л/у.

3. Трихомонадные язвы или эрозии - проявляются в виде баланитов или баланопоститов, у женщин - эрозивно-язвенные поражения локализуются в основном на ш/м, больших и малых половых губах. При сочетании трихомонадных язв с сифилитическими следует помнить о том, что применение трихопола и др. может изменять клинику и течение сифилиса и затруднить обнаружение бледных трепонем в темном поле.

4. Гонорейные язвы или эрозии - возникают у больных гонореей при обильных гнойных выделениях из уретры или цервикального канала.

5. Шанкриформная пиодермия - относится к хроническим стафилодермиям. Возникает одиночно, локализуется на половых органах, лице, слизистой рта. Папула или везикула очень быстро эрозируется или изъязвляется и покрываются серозно-геморрагической или гнойной корочкой. В окружности очага может быть отек и гиперемия, в основании - плотный инфильтрат. Периферические л/у увеличены, б/б, не спаяны с окружающими тканями. Поэтому диагноз можно установить только с помощью серологических реакций, исследования бледной трепонемы в темном поле и конфронтации. В практической деятельности пациентов нередко приходится ставить на клинико-серологический контроль в течение 6 мес.

6. Острая язва Чаплина-Липшютца - очень редко возникает у девушек-подростков, вызывается рядом инфекционных агентов, начинается остро, с повышения t до 38-39, интоксикации. На малых, больших половых губах и перигенитальной области появляются язвы кожи и слизистых до 1-2 см и более, округлых или неправильных очертаний, мягкие, на эритематозно-отечном фоне. Язвы резко болезненны. Л/у практически не реагируют. Продолжительность заболевания 2-4 недели.

7. Чесотка - проблемы в диагностике начинаются при локализации чесоточных осложнений на половых органах и вокруг них. Прежде всего это чесоточная эктима. Нет плотного инфильтрата в основании, появление чесотки у контактных лиц, наличие других высыпаний, характерных для чесотки (парные элементы, зуд и т.д.), отсутствие регионарного л/аденита, отрицательные серологические реакции.

8. Простой пузырьковый лишай - часто локализуется на половых органах. Часто рецидивирует, субьективно - боль, жжение, появляются пузырьки с серозным содержимым, которые через несколько дней вскрываются с образованием эрозий с неровными очертаниями и без уплотнения в основании.

9. Злокачественные новообразования - необходимость в дифф. диагностике возникает при локализации на половых органах базальноклеточного и плоскоклеточного рака в стадии изъязвления. В дифф. диагностике играют роль возраст пациентов (более 50 лет), медленное развитие процесса (несколько месяцев), и т.д.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА начинается через 2,5-3 мес после заражения и характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках высыпаний в виде пятен (розеола), папул, пустул, сифилитической лейкодермой и сифилитического облысения. Делят вторичный сифилис на вторичный свежий и вторичный рецидивный, для кожных проявлений которых характерны следующие особенности:

I. Вторичный свежий сифилис

1. Сыпь мелкая

2. Ее много

3. Она не группируется

4. Она симметричная

5. Она яркая

II. Вторичный рецидивный сифилис

1. Сыпь крупная

2. Ее мало

3. Она группируется в виде дуг, гирлянд и т.д.

4. Она не симметричная

5. Она бледная

Пятнистый сифилид (розеола) является наиболее частым и ранним проявлением вторичного сифилиса. Морфологически это сосудистое воспалительное пятно величиной с ноготь мизинца. В типичных случаях розеола не сливается, не шелушится, при надавливании предметным стеклом исчезает. Типичная локализация розеолы - боковые поверхности туловища и живот. Исчезает бесследно.

Дифференцируют розеолу с токсикодермией, отрубевидным лишаем, розовым лишаем, с высыпаниями при брюшном и сыпном тифе, укусами лобковых вшей, мраморностью кожи и др.

Папулезный сифилид встречается реже розеолы и имеет следующие клинические разновидности:

1. Ладонно-подошвенные

2. Эрозивно-язвенные

3. Широкие кондиломы

4. Псориазоформные

5. Себорейные

6. Папулезные сифилиды полости рта

Локализация. Миндалины, нёбные дужки, мягкое нёбо (наиболее типичные места), а также язык, слизистая оболочка щек, десна.