Лечение больных с прогеническим прикусом в период сменного прикуса

В этом периоде прикуса возможно использование миогимнастики, но кроме этого уже необходимо применять внутриротовые лечебные аппараты.

Например, съемные пластиночные аппараты Брюкля, каппу Бынина, регулятор функции Френкеля (3 тип), вестибулооральный щит Крауса.

Аппарат Брюкля (рис. 111), представляет собой съемную пластинку на нижнюю челюсть, и включает наклонную плоскость во фронтальном участке, которая перекрывает нижние фронтальные зубы, вестибулярную дугу, кламмеры Адамса на первые постоянные моляры. Между лингвальной поверхностью нижних фронтальных зубов, лингвальной поверхностью альвеолярного отростка и базисом аппарата должно быть смоделированное пространство для перемещения нижних фронтальных зубов в лингвальном направлении.

Аппарат относится к аппаратам комбинированного действия. Позволяет устранить вестибулярный наклон нижних резцов за счет действия вестибулярной дуги, сместить нижнюю челюсть в дистальном направлении при действии наклонной плоскости. Возможно сочетание аппарата с раздвижным винтом, это одновременно позволяет расширить нижнюю зубную дугу и устранить скученное положение нижних фронтальных зубов.

Каппа Бынина, относится к аппаратам функционального действия, применяется в случае мезиального смещения нижней челюсти при принужденном прикусе. Применение аппарата должно сочетаться с проведением миогимнастических упражнений и сошлифовыванием нестершихся бугров молочных зубов при необходимости. Активируется аппарат путем сошлифовывания боковых отделов аппарата.

При использовании аппаратов с наклонной плоскостью, необходимо учитывать глубину фронтального перекрытия, так как, при незначительном резцовом перекрытии и применении аппаратов с наклонной плоскостью, может возникнуть открытый прикус.

При лечении прогении, обусловленной недоразвитием фронтального участка верхней зубной дуги и мезиальном смещении нижней челюсти показано применении сьемного пластиночного аппарата на верхнюю челюсть с винтом, окклюзионными накладками на верхние боковые зубы, протракционными пружинами на верхние фронтальные зубы. Аппарат следует дополнить вестибулярной дугой и кламмерами Адамса. Применение окклюзионных накладок позволяет увеличить высоту прикуса, устранить блокирующее действие вестибулярных бугров нижних боковых зубов при расширении верхнего зубного ряда в боковых участках, а также позволяет переместить верхние фронтальные зубы в вестибулярном направлении. После достижения лечебного эффекта окклюзионные накладки следует удалить.

При этом винт стимулирует рост верхней челюсти в трансверзальном направлении, протракционные пружины нормализуют положение фронтальных зубов, окклюзионные накладки устраняют блок при движении нижней челюсти назад, нормализуют положение нижней челюсти.

2 вопрос

При заболеваниях пародонта пришлифовывание имеет целью устранить преждевременные окклюзионные контакты, которые приводят к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность таких контактов и перегрузки пародонта возрастает при пародонтите, так как при этом заболевании нарушается физиологический процесс стираемости твердых тканей зубов. Сохранившиеся нестертые бугры малых и больших коренных зубов, а также режущие края передних (фронтальных) зубов являются причиной преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях.
Преждевременные контакты сами по себе свидетельствуют о горизонтальной перегрузке соответствующих зубов в различных фазах артикуляции. Пародонт этих зубов испытывает нагрузку, направленную мезиально, дистально, вестибулярно (в губную или щечную сторону), орально (в язычную или небную сторону). В результате такой нагрузки при каждом смыкании зубных рядов зубы отклоняются в соответствующую сторону, вызывая сдавление пародонта и нарушение его трофики, усиливая резорбцию костной ткани перегруженных стенок лунок. Кроме того, преждевременные контакты могут привести к парафункциональным со-стояниям, которые сопровождаются нарушением функции жевательных и мимических мышц и височно-нижнечелюст-ных суставов.
В литературе описано несколько методов избирательной пришлифовки зубов.
По методике, предложенной В. A. Jankelson (1979), ус-траняют преждевременные контакты, появляющиеся толь-ко при центральной окклюзии. Боковые и передние арти-куляционные движения нижней челюсти по этой методике не корригируют.
Методику Дженкельсона называют функциональным методом. В процессе пришлифовывания движения нижней челюсти врачом мануально не контролируются и не корригируются.
По классификации Дженкельсона к I классу относятся преждевременные контакты на вестибулярных скатах щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов и вестибулярной поверхности передних нижних зубов, ко II классу — преждевременные контакты на оральных скатах небных бугров верхних больших и малых коренных, к III классу — преждевременные контакты на вестибулярных скатах небных бугров верхних больших и малых коренных зубах.
Преждевременные контакты I и II классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а со-ответствующие зубы при этом испытывают функциональ-ную перегрузку, направленную в оральную или вестибулярную сторону. Контакты III класса приводят к смещению нижней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию.
При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов I и II классов достигают исключения горизон-тальной перегрузки зубов. Кроме того, происходит некоторое сужение жевательной поверхности зубов, что способствует уменьшению окклюзионной нагрузки на пародонт. При этом устраняют парафункциональные боковые смещения нижней челюсти. Устраняя преждевременные контакты III класса, сошлифовывают мезиальные скаты бугров верхних больших и малых коренных зубов и тем самым предотвращают сагиттальный сдвиг нижней челюсти. В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.
Объем и последовательность проведения избирательного пришлифовывания зубов. Изби-рательное пришлифовывание зубов лучше проводить в строгой последовательности. Следует начинать с анализа и пришлифовывания преждевременных контактов в централь-ной окклюзии.
Преждевременные контакты при центральной окклюзии легко выявляются при помощи окклюдограмм. Для исклю-чения диагностических ошибок при получении окклюдограмм нужно попросить больного несколько раз плотно сомкнуть боковые зубы с обеих сторон. Затем накладывают восковую пластинку на нижний зубной ряд, и пациент уже самостоятельно (без помощи врача) правильно смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии. Продавленные на пластинке места через образовавшиеся отверстия обозначают на зубах мягким карандашом и воск снимается.
Избирательное пришлифовывание преждевременных контактов I класса с вестибулярных поверхностей щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов производят путем округления фасеток стираемости по их периферии и некоторого заострения бугорков этих зубов. При необходимости пришлифовывания значительного объема можно частично сошлифовывать оральные склоны щечных бугров верхних больших и малых коренных зубов (класс 1а). Это предупреждает появление повышенной чувствительности эмали и дентина нижних зубов (больших и малых ко-ренных).
После устранения преждевременных контактов в области боковых сегментов (справа и слева) нижнего зубного ряда можно приступить к коррекции окклюзии соотношения передних зубов в центральной окклюзии. При этом необходимо сошлифовывать вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, устранить преждевременные контакты и частично уменьшить ширину стертого режущего края. Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугор-ков малых и больших коренных зубов и по режущему краю передних зубов.
Преждевременные контакты II класса располагаются на оральной поверхности небных бугров больших и малых коренных зубов верхней челюсти. Для их определения нуж-но наложить восковые пластинки на зубной ряд верхней челюсти в боковых отделах. Продавленные места на зубах отмечают мягким карандашом. Периферические участки корригируют по краю окклюзионных фасеток преждевременных контактов. В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо укорочение небных бугров верхних боковых зубов. После правильного пришлифовывания периферические края окклюзионных фасеток преждевременных контактов должны быть сглажены и округлены, а небные бугры этих зубов незначительно заострены, смыкание с антагонистами должно быть свободным, без каких-либо препятствий. Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах только вершины небных бугорков не будут оставлять отметки в воске.
Весьма важное место в избирательной пришлифовке зубов при центральной окклюзии занимает устранение супраконтактов III класса по Дженкельсону. Эти супракон-такты располагаются на вестибулярных скатах небных бугров верхних больших и малых коренных зубов. Для выявления преждевременных контактов III класса восковую пластинку необходимо поместить на верхних боковых зубах. При смыкании зубных рядов в участках супраконтактов воск придавливается (перфорируется).
Преждевременные контакты III класса устраняют упло-щением вестибулярных скатов небных бугров верхних боль-ших и малых коренных зубов. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т.е. оральные скаты щечных бугорков нижних больших и малых коренных зубов. Эти скаты называются супраконтактами Ша класса.
При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов III и Ша классов нужно быть очень внимательным. Не следует допускать чрезмерного стачивания небных бугров зубов верхней челюсти и щечных бугорков их антагонистов, так как эти бугорки удерживают высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.
После правильно произведенного избирательного при-шлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанав-ливается одновременный двусторонний множественный окклюзионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюсти. Больные отмечают отсутствие разницы в смывании зубных рядов справа и слева. На контрольных окклюдограммах определяются отсутствие перфорации воска и одинаковая выраженность в воске участков зубов, удерживающих высоту центральной окклюзии.
Устранение преждевременных контактов в дистальной окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характеризуется множественным одновременным контактом зубов верхней и нижней челюсти. Нижняя челюсть при этом занимает заднее (ретрузивное) положение, которое обозначают латинскими буквами RKP (ретрокуспидальная позиция).
Для точного выявления преждевременных контактов лучше всего пользоваться диагностической окклюдограммом. Если нет стандартной восковой заготовки для получения окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше бюгельного) размером 3Х4 см, слегка разогреть и обжать пальцами малые и большие коренные зубы верхней челюсти слева, а затем справа. Предварительно эти зубы следует обсушить. Нижнюю открытую поверхность воска нужно смочить водой, чтобы не произошло прилипания к зубам нижней челюсти.
Затем можно приступить к дистальному смещению ниж-ней челюсти. Для достижения этой цели больному необхо-димо расслабиться. Врач накладывает ладонь правой руки на подбородок, указательный и большой пальцы левой руки располагает на жевательной поверхности нижних больших и малых коренных зубов и просит больного спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое давление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть направляется в дистальное (ретрузивное) положение и достигается дистальная окклюзия. Эти меры хорошо известны ортопедам, так как широко применяются при определении и фиксации мезиодистального соотношения челюстей при полной потере зубов. Для получения дистальной окклюзии можно также попросить больного поднять кончик языка кверху и кзади и достать слизистую оболочку мягкого неба или проглотить слюну.
При смыкании зубных рядов в участках преждевремен-ных контактов воск продавливается (перфорируется). Наи-более часто супраконтакты обнаруживаются на мезиальных склонах небных бугров больших и малых коренных зубов верхней челюсти. Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким карандашом и воск удаляют.
В связи с тем, что иногда приходится сошлифовывать ткани не только с верхних, но и с нижних малых и больших коренных зубов, необходимо выявить контакты как на верхних, так и на нижних зубах. Для этого точно так же накладывают полоски воска на нижние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же приемов достигают максимального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. На участках продавленного (перфорированного) воска преждевременные контакты на зубах отмечают карандашом, удаляют воск и приступают к избирательному пришлифовыванию зубов.
При дистальной окклюзии следует устранять прежде-временные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров верхних больших и малых коренных зубов и дистальных склонах оральных скатов щечных буг-ров нижних больших и малых коренных зубов (III и Ша классы, по Дженкельсону), так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это правило в стоматологической литературе обозначают латинскими буквами MODU (Medial, Ober, Distal, Unter), что означает мезиальные верхние, дистальные, нижние.
Следует начинать с устранения преждевременных кон-тактов на боковых зубах верхней челюсти и при необходи-мости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верх-них зубов накладывают воск на эти зубы и добиваются смывания зубных рядов в дистальной окклюзии. При нали-чии участков продавленного (перфорированного) воска сошлифовывают отмеченные ранее преждевременные контакты на дистальных склонах щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов.

3 вопрос

Выделают следующие виды индексов:

• Индексы гигиены полости рта (оценка зубного налета и зубного камня)
• Индексы воспаления (оценка гингивита, пародонтита, пародонтоза)
• Индексы деструкции костной ткани пародонта
• Комбинированные индексы

Обычно индексы не требуют сложной диагностики, т.е. базируются на оценке легко выявляемых изменений полости рта. Попробуем разобраться в некоторых из них.

• Индекс PI. Это индекс зубного налета от PI-0 (нет налета) до PI-3 (выраженный налет).
• Индекс OHI-S – упрощенный гигиенический индекс. Оценка зубного налета и зубного камня. В норме его значение не должно превышать 1,0.
• Индекс PMA или индекс гингивита. Используется для определения начальных изменений в пародонте. Оценивается как сумма баллов. Модификация этого метода по Parma использует в качестве оценки расчет процента отклонения от нормы. (0-норма, <30% - легкий гингивит, 31-60% - средняя тяжесть, >60% - тяжелый гингивит)
• Индекс CPITN – рекомендуемый ВОЗ индекс нуждаемости в лечении пародонта. Определяется по кровоточивости десен, распространенности зубных камней и выраженности пародонтальных карманов. Баллы 0-1 не требуют лечения.
• Индекс зубного камня. Производится путем замера толщины и 0,6 –¸распространенности зубного камня. Интервалы оценки индекса: 0 1,8 – удовлетворительно; 1,9 и более – плохой¸хороший результат; 0,7 результат.
• Индекс Kotzschke. Определяет степень тяжести воспалительно-дистрофических изменений пародонта. Для расчетов используется индекс PMA, йодистый индекс, индекс десневого кармана, индекс ретракции десны.
• Индекс деструкции костной ткани пародонта. Используется измерение толщины десны у 6 поверхностей, величина оседания десны, глубина десневого кармана. Индекс деструкции определяется суммированием величин в каждой точке. Для исследования берется наибольшая величина.
• Гингиво-пародонтальный индекс GPI. Это комбинированный индекс. Исследование проводится в 6 сегментах полости рта. В каждом сегменте отмечается наибольший балл у какого-либо зуба. Суммарный индекс определяется сложением полученных наивысших баллов. Результат делится на 6 (определяется среднее значение).
• Комбинированный пародонтальный индекс (КПИ). Обследуется и оценивается каждый зуб. Вычисляется среднее арифметическое значение по показателям воспаления и деструкции с нахождением суммы: КПИ = В + Д.
• Диагностический пародонтальный индекс. Для расчета используют оценку воспаления и деструкции, подставляя их в формулу: ДПИ = В: (В+Д). При гингивите ДПИ = 1, при пародонтите - всегда меньше 1.
• Индекс пародонтальных резервов. Вычисляется по формуле ИПР = 100 – (КПИ:11)*100%