АДЕНОМА

Отдельные полипозные аденомы, солитарные или в количестве 2 или 3, представляют собой часто встречающийся вид доброкачественных опухолей толстого кишечника и одновременно главный опасный источник злокачествен­ного перерождения. Нелегко определить их действительную распространенность в толстой кишке, но можно установить наличие их в прямой кишке на основании опыта с ректоскопическим исследованием (рис. 108).

По разным статистикам частота их колеблется у асимптоматических взрослых лиц от 5%⁹ до 10—15 %⁶. Возраст имеет существенное значение для их распространения, разница между статистикой детей и взрослых трехкратная. (У детей очень редко встречаются аденомы, детские полипы бывают лишены гиперплазии.)

Поражение кишечника учащается в аборальном направлении: в тонком ки­шечнике аденомы более редки, в толстом кишечнике они встречаются в 3—4 раза чаще, в прямой кишке — чаще всего (70% полипов толстой кишки).

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология приобретенных аденом неизвестна. Предполагают такой же фактор, который обусловливает появление опухолевого разрастания вообще. О том, что речь идет о приобретенном поражении, свидетельствует увеличение их с возрастом, а также наблюдение лиц, у которых после удаления одного полипа при более позднем контроле были обнаружены новые полипы.

КЛИНИКА

Симптоматология аденом настолько бедна, что большинство больных не испытывает никаких нарушений. Не наблюдается никаких неприятных ощу­щений, за исключением редкого случая инвагинапии или выпадения. Сравни­тельно более частым признаком является кровотечение: примерно ^з полипозных аденом периодически кровоточат. Кровотечение бывает пере­межающимся и часто выпадает из внимания.

Характер энтероррагии из полипа зависит от его локализации: при локализации в прямой кишке кровь обволакивает оформленный стул и бывает жидкой; кровотечение возникает вследствие механического раздражения полипа калом, проходящем по прямой кишке при дефекации. При более сильном кровотечении могут появиться тенезмы, при которых вы­деляемая с калом кровь будет частично свернувшейся. Если полип локализуется выше в толстой кишке, то кровь бывает более или менее смешана с калом.

Относительно реже наблюдаются признаки моторного или секреторного раздражения: понос, тенезмы, слизь в кале. Редким осложнением является закупорка.инвагинапия и вы­падение. Самым тяжелым осложнением аденомы является злокаче­ственная дегенерация.

Какая аденома и как часто подвергается злокачественной дегенерации? На этот вопрос трудно ответить. На основании гистологического развития можно полагать, что каждая аденома может перейти в аденокарциному, если носитель ее живет достаточно долго.

Бенсод (Bensaude⁴) выявил у 68 солитарных аденом злокачественную дегенерацию в 35%; по данным этого автора аденомы на ножке не дегенерируют, а аденомы с широким основанием дегенерируют. В противоположность этому имеются данные о том, что потенциальная зло­качественность не зависит ни от формы, ни от величины полипа.

Новые полипы образуются у 20% лиц, у которых первоначально был обнаружен один полип, и у 40% лиц, у которых первоначально было обнаружено больше полипов. У лиц с полипами карцинома появляется в 5 раз чаще, чем у лиц без полипов, и в 2 раза чаще у лиц с большим количеством полипов, чем у лиц с одним полипом.»

Сулар (Soulard) и сотр." полагают, что полипозная аденома является в сущности или полностью доброкачественной или потенциально злокачественной, но этого нельзя определить до тех пор, пока весь полип не будет удален и исследован. Решает вопрос гистология осно­вания полипа, а биопсия с поверхности его не имеет значения.

Сколько карцином образуется из аденом? И на этот вопрос не известен точный ответ. Некоторые авторы полагают, что все аденокарпиномы образуются путем злокачественного перерождения аденом, и видят подтверждение своего пред­положения в том, что вблизи карциномы очень часто находятся доброкачествен­ные аденомы (в 25—75% случаев по данным разных статистик).

ДИАГНОЗ

Диагноз полипозной аденомы ограничен сравнительной редкостью кли­нических проявлений. Поэтому является непростительной ошибкой, если при подозрительных признаках (кровотечение из прямой кишки, тенезмы, понос) больной не будет тщательно обследован. Методика исследования следующая:

1. Индагация: она имеет небольшое значение для выявления полипов, даже если они расположены на расстоянии, достигаемом введенным пальцем, поскольку они бывают мягкими и не пальпируются.

2. Ректоскопия: наиболее важный метод, который надежно выявляет полипы в прямой кишке или в сигмовидной петле на расстоянии до 30—35 см. Поскольку 70—80% аденом локализуется в этой области, значение этого метода очевидно.

3. Ирригоскопия: рентгенологическая диагностика полипов явля­ется более трудной и зависит от техники проведения; важно получить картину рельефа, при необходимости — с помощью специальных процедур, напр., та­ниновое наполнение, введение воздуха и т. п. Но и при квалифицированном исследовании обнаруживают только более крупные полипы, и то лишь в том случае, если удается определить удовлетворительную картину рельефа.

Если полип обнаруживается в толстом кишечнике, то для лечения важно знать, солитарный он, или множественный, или насколько обширную область кишечника он захватывает. Как было уже сказано, судить о гистологической структуре трудно, пока полип целиком не удален.

Выявление ранних форм. Большинство аденом не вызывает яв­ных симптомов вплоть до стадии злокачественного перерождения. В связи с тем, что речь идет об относительно частом поражении, необходимо было бы проводить активное выявление ранних форм полипов. Рентгенологическое ис­следование не годится для этой цели, так как оно предъявляет большие тре­бования и к больному и к врачу и ненадежно при выявлении небольших полипов, особенно в тех отделах, которые меньше доступны остмотру. Зато ректо­скопия надежно выявляет 70—80 % всех полипов толстого кишечника и по­ложительных данных в прямой кишке указывает и на возможность наличия других полипов в более орально расположенных отделах. Поскольку этот метод относительно нетруден и прост, он подходил бы для обычного выявления ран­них форм.

В интересах профилактики рака прямой и толстой кишки спра­ведливым является требование, чтобы все лица старше 30 лет были исследованы ректоскопи­чески в рамках профилактических осмотров, а при выявлении полипа — и ирригоскопически.

ЛЕЧЕНИЕ

Аденома — как любой преканцероз — должен быть как можно раньше и как можно полнее удален. Для этой цели служат следующие методы:

1. эндоректальная эксцизия и электрокоагуляция,

2. резекция пораженной части кишечника per laparotomiam. Каждый больной, у которого была обнаружена и удалена аденома толстой кишки, должен быть регулярно контролирован методами, описанными при выявлении ранних форм, поскольку у него имеется предрасположение к об­разованию новых опухолей. Таким же образом должны быть исследованы и его ближайшие родственники.