ДИАГНОЗ. Большое количество грыж пищеводного отверстия диафрагмы не правильно диагносцируется по двум причинам: во-первых
Большое количество грыж пищеводного отверстия диафрагмы не правильно диагносцируется по двум причинам: во-первых, первичные симптомы бывают пестрыми и неопределенными, имитирующими заболевание желудка, желчного пузыря, сердца или толстой кишки, во-вторых, при обычном рентгенологическом исследовании они большей частью выпадают из поля зрения.
Следовательно, первой предпосылкой является необходимость думать об этом диагнозе. Клиническое подозрение должны возбудить некоторые из следующих симптомов:
Рис. 50. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров: широкие грыжевые ворота, желудочный тип рельефа, рефлюкс контрастного вещества в пищевод. Снимок на выдохе в положении лежа на животе без дополнительного проглатьгва-ния контрастной массы: весь мешок соответствует грыже. |
1. изжога или другие болевые ощущения в эпигастральной области или в сердце, особенно аэрогастрия, гастрокардиальный комплекс, pseudoangina pectoris, докубитальная стенокардия;
2. зависимость этих болей от положения тела • ухудшение в лежачем положении, ночью, при сгибании, при повышении внутрибрюшного давления (по эти зависимости не обязательно должны быть выражены):
3. дисфагия пищеводного типа;
4. кровавая рвота, иногда повторная;
5. анемия, особенно при положительном скрытом кровотечении в кале;
6. повторные тромбозы без ясной причины,
Собственно диагноз ставится в основном на основании ренггенологц-ческого исследования. Параэзофагеальная грыжа и внутригрудной желудок при коротком пищеводе в большинстве случаев распознаются уже при обычном исследовании. Но для выявления меньших грыж, в особенности скользящих, необходимо специальное исследование. Это специальное исследование заключается в том, что производят рентгенологическое исследование в особых положениях тела и с применением различных маневров, обусловливающих проскальзывание желудка в hiatus и регургитацию контрастного вещества.
Гафтер (Н after18'21) и мы успешно выявляли скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы в положении лежа на животе косо на правом боку. При наполнении желудка контрастным веществом в этом положении происходит выпячивание части свода желудка через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение. Выпячивающаяся часть наполнена часто только рельефно. При более массивном наполнении грыжи скиаскопически, как правило, можно наблюдать рефлюкс в пищевод. У худых больных одновременно необходимо повысить внутрибрюшноо давление, подложив им под живот твердую подушку. В описанном положении на животе легко можно выявить грыжу. Лишь небольшую часть выявленных этим способом грыж удается выявить также в положении лежа на спине, дополненном, в случае необходимости, наклоном по Тренделенбургу, Но мы не встретили ни одного случая, когда грыжу, выявленную в положении лежа на спине, нельзя было бы обнаружить также и в положении лежа на животе.
При выявлении некоторых небольших скользящих грыж оправдал себя метод, рекомендованный Гафтером: больной лежит на животе, косо на правом боку, при наполненном желудке проглатывает еще глоток контрастного вещества и вслед за этим задерживает дыхание на вдохе. Стягивание правой ножки диафрагмы способствует фиксации выпячивающейся в средостение части свода желудка, и проглоченное контрастное вещество расширяет не только грыжу, но и ампулу пищевода. Возникает картина двух мешков, расположенных друг над другом — вверху ампула пищевода, внизу грыжа — симметрически или асимметрически разделенных перетяжкой в месте перехода пищевода в желудок — так наз. нижним пищеводным кольцом (см. стр. 164, рис. 47). Эту картину, следовательно, можно наблюдать только во время вдоха, через 10—20 сек. после проглатывания контрастного вещества в положении лежа на животе; она свидетельствует о наличии малой скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Повышение внутрибрюшного давления путем введения в брюшную полость воздуха, путем сокращения брюшной стенки или у худых лиц наиболее простым и наиболее надежным методом — описанным выше подкладыванием под живот твердой подушки (у больных с ожирением само наличие в брюшной полости жира в положении лежа на животе в достаточной степени повышает внутри-брюшное давление), имеет меньшее значение для выявления грыжи, чем положение лежа на животе. Во избежание ошибок при постановке диагноза необходимо, однако, учитывать фазу респирации и при сомнениях, особенно, если 1?артина не является постоянной, необходимо оценивать также скиаскопическое выявление регургитации. Отсутствие в грыжевом мешке рельефа желудочного типа еще не говорит об отсутствии грыжи.
Главным источником ошибок является эпифреническая ампула пищевода.7 По форме она может напоминать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, но отличается некоторыми особенностями: в описанном положении появляется практически только при грубоком дыхании, опорожняется в желудок при выдохе; связь ее с желудком — т. е. абдоминальная часть пищевода — не бывает обнаружена, а если и выявляется, то не имеет рельефа желудочного типа (рис. 51).
Следующую диагностическую возможность предоставляет эндоскопия:
При эзофагоскопии можно обнаружить скользяшую грыжу, если над диафрагмой видят желудочный тип слизистой; в то время как слизистая пищевода будет скорее оранжевой и гладкой, слизистая желудка будет более красного цвета и всегда собрана в складки. Но наверняка макроскопически ее нельзя отличить, а только биоптически. Мешок над диафрагмой по форме тоже нельзя различить при эзофагоскопии, и поэтому ценность этого метода в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ограничивается скорее только выявлением сопутствующего эзофагита.
Значительно большие возможности для точной диагностики предоставляет г а с т р о с к о п и я.17 В конце исследования, при прохождении тубуса через кардию, просвет не исчезает, как обычно, а виден относительно широкий канал, выстланный таким же типом складчатой слизистой, как в желудке; над кардией затем просвет мешковидно расширяется, особенно при введении воздуха, что является ненормальным.
Эндоскопия часто обнаруживает изменения на слизистой, например, воспаление, хрупкую кровоточащую слизистую, эрозию, язву, помогающие объяснить симптомы.
Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 815;