СЕБОРЕЯ. ACNE VULGARIS

Определение.Себорея (seborrhoea) представляет собой болезнен­ное состояние кожи юношеского возраста, проявляющееся повышен­ным салоотделением, изменением его качественного состава и угрями на участках кожного покрова, наиболее богатых сальными железами (в среднем на одном квадратном сантиметре лица, верхней части груди и спины находится 900 сальных желез, на других участках — 100). Этот термин произошел от слияния лат. sebum (кожное сало) и rp. rhoe (ис­течение). Акне (угорь) является клиническим проявлением поражения сально-волосяного аппарата вследствие различных причин. Себорейные угри называют вульгарными (acne vulgaris). Выделяют следующие кли­нические разновидности вульгарных угрей: папулезные, пустулезные, индуративные (крупные, плотные, глубокие элементы), абсцедирующие (нагноившиеся индуративные угри), флегмонозные (своеобразные мел­кие абсцессы), сливные (образуются при слиянии последних трех видов

угрей), конглобатные (крупные полушаровидные узлы или двойные ко-медоны, вокруг которых развивается рубцевание, а затем воспалитель­ный инфильтрат с последующим образованием вялого абсцесса).

Этиология и патогенез.Выделяют следующие основные звенья па­тогенеза вульгарных акне: 1. увеличение продукции кожного сала; 2. из­быточный фолликулярный гиперкератоз; 3. размножение Propionbac-tenum acnes (P.acnes); 4. воспаление.

Увеличение продукции кожного сала приводит к уменьшению кон­центрации линолевой кислоты, что является пусковым механизмом па­тологического фолликулярного гиперкератоза; последний в свою оче­редь создает благоприятные анаэробные условия для развития P. acnes и формирования комедонов. Кроме того, секрет сальных желез являет­ся субстратом для размножения P.acnes. При этом происходит гидролиз кожного сала бактериальными липазами до свободных жирных кислот, способствующих воспалению и образованию комедонов. Усиливают воспаление также P. acnes, которые продуцируют факторы нейтрофиль-ного хемотаксиса.

Кроме того, необходимо учитывать влияние андрогенов на секретор­ную активность сальных желез, однако этот вопрос изучен недостаточно.

Себорея развивается в период полового созревания и проявляется в трех клинических формах в зависимости от физико-химических свойств кожного сала: жидкой, густой и смешанной. Развитие жидкой себореи связано в основном с функциональными нарушениями вегетативной не­рвной системы, при этом изменение секреции сальных желез характери­зуется главным образом увеличением количества выделяемого кожного сала и в меньшей степени его качества. Густая себорея обусловлена пре­имущественно эндокринными дисфункциями, при этом отмечаются пре­имущественно качественные изменения кожного сала.

Клиническая картина. Густая себорея встречается в основном у лиц мужского пола и начинается в 16-20 лет. При этом кожа лица, вер­хней части груди и спины грубая, грязновато-серого оттенка. У боль­ных густой себореей наблюдается множество индуративных, сливных, абсцедирующих и конглобатных угрей, которые в тяжелых случаях ос­тавляют обезображивающие рубцы.

Характерны комедоны (черные угри), образовавшиеся в результа­те смешивания густого кожного сала с роговыми массами в устьях во­лосяных фолликулов, а также поверхностные (милиумы) и глубокие кисты (атеромы). Милиум (белый угорь) представляется в виде бело­го полушаровидного узелка величиной до булавочной головки. Атеро­ма — образование тестоватой консистенции, величиной от крупой горо-

шины до лесного ореха: кожа над ней не смещается, нормальной окрас­ки. Атеромы могут воспаляться, нагнаиваться и вскрываться с выделе­нием творожистой массы.

Волосы у больных густой себореей, как правило, густые, грубые, прочные. Заболевание заканчивается обычно к 26-28 годам.

Жидкая себорея развивается в 10-15 лет и проявляется на лице блестящей, в некоторых случаях слегка гиперемированной кожей с рас­ширенными устьями волосяных фолликулов, из которых выдавливают­ся тонкие полупрозрачные сальные нити. Характерны папулезные и пу­стулезные угри, в тяжелых случаях — флегмонозные и сливные. Волосы при этой форме себореи сальные, слипаются, выпадают. У мужчин об­лысение начинается с височно-лобных и теменной областей в возрасте 20-24 лет и к 26-28 годам формируется сплошная лысина от лба до за­тылка, окаймленная венцом оставшихся волос. У женшин отмечается поредение волос.

Смешанная себорея представлена жидкой себореей на лице и во­лосистой части головы и густой себореей на спине и груди.

Себорея нередко осложняется различными инфекционными дерма­тозами в связи с подавлением бактерицидных свойств кожного сала и уменьшением кислотности поверхности кожи.

Диагностикаоснована на клинической картине.

Диференциальная диагностикапроводится с токсидермиями, раз­вившимися в ответ на галогены.

Лечениеназначается в зависимости от вида себореи и степени тя­жести заболевания и включает общую и наружную терапию. При опре­делении степени тяжести процесса учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса, его влияние на психоэмоцио­нальную сферу, формирование рубцов.

При жидкой себорее лечение должно быть направлено на норма­лизацию функции вегетативной нервной системы (препараты каль­ция, бромкамфора, белласпон, беллоид). При густой себорее проводит­ся терапия с целью нормализации эндокринного статуса, включающая в основном антиандрогенные препараты: эстрогены, спиронолактон, ципротерон ацетат. Общая терапия также включает следующие препа­раты:

1. Антибактериальные средства. Наиболее широко применяются тетрациклин, эритромицин, миноциклин, доксициклин. В случае их не­эффективности — триметоприм, котримоксазол. Эти препараты умень­шают популяцию P.acnes, ингибируют липазы, уменьшают процент сво­бодных жирных кислот на поверхности кожи, уменьшают хемотаксис

нейтрофилов, оказывая противовоспалительное действие. Длитель­ность лечения составляет от 4-6 недель до нескольких месяцев.

2. Изотретиноин («роаккутан») является самым эффективным пре­паратом для лечения тяжелых и средней тяжести форм себореи. Это единственное средство, которое угнетает функцию сальных желез, до­статочно быстро нормализует фолликулярную кератинизацию, что при­водит к уменьшению роста P.acnes и воспалительных явлений.

Вместе с тем, препарат обладает побочными действиями и противопо­казан при беременности. Наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже — алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии. 'При лечении изотретиноином необходимо регулярно проводить лабора­торный контроль: общий анализ крови, определение триглицеридов, холе­стерина, ACT, щелочной фосфатазы, билирубина, тест на беременность.

Тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся вторичным им­мунодефицитом, требуют иммуностимулирующей терапии.

В настоящее время в местном лечении рекомендуются следующие препараты:

1. Третиноин в наружных формах обладает наиболее выраженны­ми комедолитическими свойствами, нормализуют десквамацию фолли­кулярного эпителия, что приводит к деблокированию волосяных фолли­кулов и устранению анаэробных условий. Это в свою очередь вызывает уменьшение популяции P.acnes и, следовательно, воспалительной реак­ции. Таким образом, третиноин воздействует на основные звенья пато­генеза. Кроме того, он улучшает пенетрацию других средств в волося­ные фолликулы.

2. Антибиотики в наружных формах. Наиболее широко применяют­ся тетрациклин, эритромицин, клиндамицин. Они уменьшают популя­цию P. acnes, а также оказывают противовоспалительное действие, по­давляя лейкоцитарный хемотаксис и снижая содержание свободных жирных кислот на 50%.

3. Азелаиновая кислота («скинорен») обладает противомикробны-ми, кератолитическими и противовоспалительными свойствами.

4. Бензоила пероксид обладает кератолитическим и бактериостати-ческим действием.

5. Комбинированное местное лечение. Рекомендуют комбинации третиноина с клиндамицином или эритромицином, которые усиливают действие друг друга; кроме того, антибиотики уменьшают явления дер­матита, который может возникнуть при применении третиноина. Выра­женный синергизм отмечается при комбинации бензоила пероксида и третиноина, эритромицина.

6. Другие местные средства. Традиционные препараты серы, резор­цин, салициловая кислота уступают по силе третиноину в нормализа­ции кератинизации фолликулярного эпителия, однако могут приме­няться при его непереносимости.

При индуративных процессах показаны физиотерапевтические ме­тоды лечения: парафиновые аппликации, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах.

Конглобатные, абсцедирующие, сливные угри нередко удаляют хи­рургически.

Атеромы рекомендуется прокалывать глазным скальпелем и полно­стью удалять содержимое вместе с капсулой, при воспалении атеромы необходимо хирургическое удаление с последующем заживлением вто­ричным натяжением (для предупреждения рецидивов).

Комедоны выдавливают с соблюдением соответствующих условий дезинфекции, белые угри предварительно прокалывают, а затем удаля­ют или разрушают путем гальванокаустики или диатермокоагуляции.

Применяются также криотерапия, дермабразия.