Щитовидной железы

Для того чтобы провести рациональное лечение, необходимо опреде­лить морфологические изменения в щитовидной железе и уровень эндо­кринной функции всех желез, регулирующих обмен йода в организме.

Программу обследования больного следует сообразовать с основными клинико-радиологическими синдромами. Целесообразно выделить следую­щие синдромы: 1) диффузное увеличение щитовидной железы — диффузный зоб (эутиреоидный или токсический); 2) токсический узловой зоб (токсичес­кая аденома щитовидной железы); 3) доброкачественное объемное образование в щитовидной железе; 4) злокачественное объемное образование в щитовидной железе; 5) гипотиреоз.

В большинстве случаев радионуклидное исследование начинают с раз­граничения гипер-t эу- и гипотиреоидных состояний с помощью радио­иммунологического определения уровня тиреоидных гормонов в крови. Повышенная концентрация Та и Тз характерна для гипертиреоза, пониженная — для гипотиреоза.

Прежде всего определяют общий тироксин, т.е. суммарное количество гормона (как связанного с транспортным белком — ТСГ, так и находя­щегося в свободном состоянии в крови — СТ₄). Нормальная концентрация Т₄ в крови колеблется в пределах от 70 до 150 нмоль/л. Концентрация ниже 70 нмоль/л свидетельствует о гипотиреозе, а выше 150 нмоль/л — о гипер-тиреозе. Поскольку основной действующей фракцией Т4 является его не­связанная часть, определение ее концентрации важно для установления ак­тивности тироксина. У здоровых людей концентрация СТ» в крови исче-зающе мала, всего 10—20 нмоль/л. Как и при определении общего тирокси­на, уменьшение содержания СТ₄ указывает на гипотиреоз, а увеличение — на гипертиреоз.

Определение уровня Тз имеет меньшее значение, чем Т₄. Определяют общий Тз и свободный Тз (СТз). В норме содержание Т₃ составляет 1,3— 9,5 нмоль/л, СТз — 3—10 нмоль/л. Превышение должных величин харак­терно для гипертиреоза, уменьшение — для гипотиреоза. Данные о содер­жании Т₄ более достоверны, но определение концентрации Тз позволяет выявить особую форму гипертиреоза — так называемый Тз-тиреотокси-коз. Он встречается не так уж редко — у 5—10 % больных тиреотокси­козом.

В клинической практике наблюдаются случаи, когда при нормальной концентрации X» отмечается уменьшение содержания Тз. В подобных слу­чаях диагностируют ^синдром низкого уровня Тз*. Он развивается при раз-

личных системных заболеваниях, недостаточности печени и почек, злока­чественных опухолях, голодании, ожогах, обширных оперативных вмеша-тельствах.

Для оценки функционального состояния щитовидной железы считают важным определение не только содержания Т₄ и Т,, но и концентрации ТСГ. У здоровых людей она составляет 0,36-0,42 мкмоль/л. УровеньТСГ повышается при беременности, у новорожденных, при использовании эст­рогенов и пероральных контрацептивов. Снижение уровня ТСГ наблюдает­ся при заболеваниях почек, применении андрогенов и преднизолона. Осо­бую роль в клинике приобрело вычисление отношения общего тироксина к ТСГ. Показатель Т</ТСГ позволяет четко разграничить эу-, гипо- и гипер-тиреоидные состояния, причем даже при изменении концентрации транс­портных белков. Предложен также ряд других индексов. Среди них ^интег­ральный индекс* (ИИ): ИИ=(СТ₃+СТ₄)/СТТГ, где СТ₃ - нормированное значение уровня общего Т₃ (2,38 нмоль/л • 100 %); СТ₄ - нормированное значение уровня общего тироксина (90,0 нмоль/л • 100 %), СПТ — норми­рованное значение тиротропина (4,46 мЕ/л • 100 %). По данным С.Л.Моро­зова, в условиях Москвы диапазон нормальных значений ИИ 0,6—5,0 отн. ед., гипертиреоза — выше 5,0 отн. ед., гипотиреоза — ниже 0,6 отн. ед.

В случае невозможности проведения радиоиммунологического анализа, а также при необходимости установить состояние внутритиреоидного этапа йодного обмена выполняют радиометрию щитовидной железы. Соответст­вующие нормативы для эутиреоидного статуса были приведены выше.

Парадокс: чем меньше знаешь, тем больше знаешь, что сказать.

Л.Сухоруков Чему-нибудь да научила Детей своих природа-мать: Кто ничего создать не может, Умеет тот критиковать.

Д.Р.Лоуэлл

Начинающий исследователь маститому ученому: «Гово­рят, что гениальность—это тоже болезнь?» — «Возмож­но. Но вам не стоит бояться. Вы абсолютно здоровы».

«Когда я начинал свою карьеру, у меня не было ничего, кроме собственного ума!» — «Да, очень многие в наше время начинают с нуля...»

Диффузный зоб. Различают диффузное увеличение всей щитовидной железы в отсутствие в ней отдельных пальпируемых узлов и диффузно-уз-ловой зоб, когда в увеличенном органе развивается один или несколько узлов. При обеих формах функция железы может быть нормальной, уси­ленной или ослабленной.

На сонограммах при диффузном зобе выявляется увелич«ная щито­видная железа с сохраненной акустической структурой. Эхогенность ткани железы обычно понижена, но вместе с тем выделяются более гру-

Ряс. III.249.Сцинтиграммы щитовидной железы.

а — нормальная железа; б — диффузное увеличение железы; в — «холодный» узел в железе (хУ; г — «горячий» узел в левой доле железы, вне узла ткань железы не накап­ливает РФП.

бые структуры — соединительнотканные тяжи на фоне фолликулярной перестройки. Сцинтиграммы подтверждают диффузное равномерное увеличение железы (рис. III.249). Контуры железы всегда выпуклые. Повышенная интенсивность изображения наблюдается при усиленной функции тиреоидной ткани. В больших зобах нередко выявляют очаго­вые образования, в том числе кисты. При тиреоидите железа тоже уве­личена, но РФПраспределен неравномерно, хотя четко ограниченных узлов обычно нет.

Иногда щитовидная железа расположена за грудиной («за груди н-н ы й з о б»). Тень такого зоба вырисовывается на рентгенограммах и осо­бенно на томограммах. Сцинтиграммы позволяют отличить его от опухоле­вого образования в средостении,

Токсический узловой зоб.При узловых поражениях щитовидной железы исследование целесообразно начинать с сонографии. Ультразвуковое скани­рование позволяет подтвердить наличие узлов в железе, установить их мак-роморфологическую структуру, отличить их от кист. Дальнейшим этапом разграничения узловых образований является сцинтиграфия. Большинство узловых образований, за исключением токсической аденомы, дают на сцинтиграмме дефект накопления РФП— «холодный» очаг. Субстратом же

«горячего» очага обычно является токсическая аденома - доброкачествен-
сикс°за ^{ПРИ КОТ}°^{РОМ на6люда&тся} клиническая картина тиреоток-

Токсическая аденома щитовидной железы - очаговая гиперплазия тирео-идной ткани. При сонографии она выявляется как одиночный четко контурированный узел с пониженной эхогенностью, на сцинтиграммах обусловливает «горячий» очаг (см. рис. Ш.249). При этом остальные отделы железы не накапливают РФП или его в них очень мало. Доказа­тельством токсической аденомы служит тест стимуляции: после введе­ния тиротропина на сцинтиграммах появляется изображение всех ос­тальных отделов щитовидной железы.

Нередко при токсической аденоме используют также тест «подавле­ния». Он позволяет установить, зависит ли функция щитовидной железы и аденомы от концентрации циркулирующего в крови гормона гипофиза — тиротропина. С этой целью больному вводят тиреоидные гормоны — Т₃ или Т₄. Если функция железы и узлового образования в ней зависит т гипофи­за, то на повторных сцинтиграммах отмечается значительное, до 50 %, сни­жение накопления РФП. В то же время автономно функционирующие узлы, в том числе токсическая аденома, не реагируют на введение тиреоид-ных гормонов.

Доброкачественное узловое образование. В щитовидной железе встре­чаются различные по природе доброкачественные образования: кисты, аденомы, узлы при некоторых формах коллоид­ного зоба, участки ограниченного тиреоидита, руб-цовые поля. Все они на сцинтиграммах обусловливают участок, в ко­тором РФП не накапливается или накапливается очень слабо, т.е. «холод­ный» узел. На основании результатов радионуклидного исследования ус­тановить его происхождение трудно, а порой невозможно. В этом случае в диагностике помогают клинические данные, результаты сонографии и биопсии.

По характеру структуры доброкачественные образования разделяют на солидные, кистозные и смешанные. Солидный узел состоит из плотной ткани, кистозный представляет собой полость с жид­ким содержимым, а смешанный включает как плотную ткань, так и кисты.

Сонограммы позволяют сразу выделить все кистозные образования. Киста определяется как округлое или овальное тело с ровными контурами и отличается однородной эхонегативностью (рис. Ш.250). Фолликулярная аденома выглядит как образование пра­вильной округлой формы пониженной эхогенности с некоторой не­однородностью структуры (рис. Ш.251). Очертания аденомы обычно ровные. Более плотные участки в ней определяются по повышенной эхогенности: в таких случаях может быть виден пониженный по эхо­генности ободок вокруг, обусловленный периузловым отеком тиреоид-ной ткани. «Холодный» очаг при ограниченном тиреоидите дает учас­ток низкой эхогенности с нерезкими очертаниями и мелкими допол­нительными структурами внутри.

РасIII.250. Сонограммы щитовидной железы.

а — киста; б — аденома.

Злокачественное объемное образование. Раковый узел в щитовидной же­лезе, как правило, одиночный. На сцинтиграммах он обычно вырисовыва­ется как «холодный» очаг. Ультразвуковая картина его непроста для интер­претации, так как варьирует в зависимости от структуры опухоли. Чаще всего на сонограммах виден узел низкой эхоплотности с довольно четкими, но неровными контурами. Однако встречаются опухоли с повышенной эхо-генностью. Изображение узла неоднородно: на его фоне выделяются участ­ки различной эхогенности. Вокруг опухоли нет эхонегативного ободка. Вместо него по периферии узла часто заметны очень мелкие кальцификаты в виде коротких линий или очажков.

Гипотиреоз. Различают четыре формы гипотиреоза: первичный, вторичный, третичный, йоддефицитный. При первичном гипоти­реозе нарушено гормонообразование в самой щитовидной железе, при

вторичном снижена тирео-тропнаяфункция гипофиза. Тре­тичный гипотиреоз вы­зван угнетением деятельности ги­поталамуса. Наконец, йодде­фицитныи гипотиреоз развивается при недостаточном содержании йода в пище и воде. В дифференциальной диа­гностике первичных и вторичных гипотиреозов решающей являет­ся проба с тиролибврином. При ее проведении дважды определяют уровень тиротропина в крови — до и через 30 мин после быстрого Рис. Ш.251. Цветное допплеровское кар- внутривенного введения тироли-тирование щитовидной железы. Аденома. берина. В случае нормального