Ангиография

На обычных рентгенограммах не получается изображение артерий, вен и лимфатических сосудов, поскольку они поглощают рентгеновское излучение так же, как окружающие их ткани. Исключением являются артерии и вены легких, которые вырисовываются как ветвящиеся темные полоски на фоне светлых легочных полей. Кроме того, у больных атеросклерозом, преимуще­ственно пожилого и старческого возраста, наблюдается отложение извести в стенках сосудов, и эти известковые бляшки хорошо видны на снимках.

Ангиографией называют рентгенологическое исследование кровеносных со­судов, производимое с применением контрастных веществ.

Для искусственного контрастирования в кровяное и лимфатичес­кое русло вводят раствор органического соединения йода, предназна­ченного для этой цели. В зависимости от того, какую часть сосудистой системы контрастируют, различают артериографию, венографию (флебо­графию) и лимфографию.

Ангиографию выполняют только после общеклинического обсле­дования и лишь в тех случаях, когда с помощью неинвазивных методов не удается диагностировать болезнь и предполагается, что на основа­нии картины сосудов или изучения кровотока можно выявить пораже­ние собственно сосудов или их изменения при заболеваниях других ор­ганов. Однако нужно помнить, что ангиография — инвазивное иссле­дование, связанное с возможностью осложнений и с довольно значи­тельной лучевой нагрузкой.

Основные задачи ангиографии ясны из изложенного ранее. Ее применя­ют для исследования гемодинамики и выявления собственно сосудистой па­тологии, диагностики повреждений и пороков развития органов, распозна­вания воспалительных, дистрофических и опухолевых поражений, вызываю­щих нарушение функции и морфологии сосудов. Ангиография является не­обходимым этапом при проведении эндоваскулярных операций (см. далее).

Противопоказаниями к ангиографии служат крайне тяжелое состояние больного, острые инфекционные, воспалительные и психические забо­левания, выраженная сердечная, печеночная и почечная недостаточ­ность, повышенная чувствительность к препаратам йода.

Возможность идиосинкразии к йоду выясняют во время опроса больно­го до исследования, а также путем проведения пробы на чувствительность к йодистому препарату, который собираются использовать. Для этого боль­ному вводят внутривенно 1—2 мл контрастного вещества. Признаками ал­лергической реакции считают головную боль, тошноту, кожный зуд, кра­пивницу, конъюнктивит, ринит, нарушение сердечного ритма.

Перед исследованием врач должен разъяснить пациенту необходимость и характер процедуры и получить его согласие на ее проведение. Вече­ром накануне ангиографии назначают транквилизаторы. Утром отме­няют завтрак. В области пункции выбривают волосы. За 30 мин до ис­следования выполняют премедикацию (антигистаминные препараты, транквилизаторы, анальгетики).

Артериографию производят путем пункции сосуда или его катетериза­ции. Пункцию применяют при исследовании сонных артерий, артерий и вен нижних конечностей, брюшной аорты и ее крупных ветвей. Однако ос­новным способом ангиографии в настоящее время является, безусловно, кате­теризация сосуда, которую выполняют по методике, разработанной шведским враном Сельдингером.

Излюбленным местом для катетеризации служит область бедренной ар­терии. Больного укладывают на спину. Операционное поле обрабатывают и отграничивают стерильными простынями. Прощупывают пульсирующую бедренную артерию. После местной паравазальной анестезии 0,5 % раство­ром новокаина делают разрез кожи длиной 0,3—0,4 см. Из него тупым путем прокладывают узкий ход к артерии. В проделанный ход с небольшим наклоном вводят специальную иглу с широким просветом. Ею прокалыва-ют стенку артерии, после чего колющий стилет удаляют. Подтягивая иглу, локализуют ее конец в просвете артерии. В этот момент из павильона иглы появляется сильная струя крови. Через иглу в артерию вводят металличес­кий проводник, который затем продвигают во внутреннюю и общую под­вздошную артерии и аорту до избранного уровня. Иглу удаляют, а по про­воднику в необходимую точку артериальной системы вводят рентгеноконт-растный катетер. За его продвижением наблюдают на дисплее. После уда­ления проводника свободный (наружный) конец катетера присоединяют к адаптеру и катетер сразу же промывают изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином.

Рис. 11.22. Рентгенооперационная для проведения ангиографии и внутрисосудис-тых вмешательств.

Все манипуляции при ангиографии осуществляют под контролем рентге-нотелевидения. Участники катетеризации работают в защитных фарту­ках, поверх которых надеты стерильные халаты. В процессе ангиографии ведут постоянное наблюдение за состоянием больного (рис. 11.22).

Через катетер в исследуемую артерию автоматическим шприцем (инъ-ектором) под давлением вводят контрастное вещество. В тот же момент на­чинается скоростная рентгеновская съемка. Бе программа — число и время выполнения снимков — установлена на пульте управления аппаратом. Снимки немедленно проявляют. Убедившись в успехе исследования, кате­тер удаляют. Место пункции прижимают на 8—10 мин для остановки кро­вотечения. На область пункции на сутки накладывают давящую повязку. Больному на тот же срок предписывается постельный режим. Спустя сутки повязку заменяют асептической наклейкой. За состоянием больного посто­янно следит лечащий врач. Обязательны измерение температуры тела и ос­мотр места оперативного вмешательства.

Наиболее частое осложнение ангиографии — развитие гематомы в об­ласти катетеризации, где появляется припухлость. Ее лечат консервативно. Тяжелое, но, к счастью, редкое осложнение — тромбоэмболия периферичес­кой артерии, о возникновении которой свидетельствует ишемия конечности.

«Артериография» — общее название контрастного рентгенологического ис­следования любой артерии. На практике нередко используют частные терми­ны: в зависимости от цели и места введения контрастного вещества различа-

Рис. П.23.Контрастирование чревного ствола и его ветвей.

а — ранняя артериальная фаза: видны артерии печени, левая желудочная артерия, се­лезеночная артерия, желудочно-двенадцатиперстная артерия; б — поздняя артериаль­ная фаза и начало паренхиматозной фазы: определяется тень стенки желудка и селе­зенки; в — венозная фаза: выделяется тень воротнойвены и ее ветвей в печени.

ют аортографию, коронарографию, ка-ротидную и вертебральную артериогра-фию, целиакографию, мезентерикогра-фию и т.д. Для выполнения всех этих видов ангиографии конец рентгено-контрастного катетера вводят в иссле­дуемый сосуд. После инъекции кон­трастного вещества оно заполняет ос­новной ствол и крупные ветви, затем переходит в ветви среднего и малого калибра. Далее контрастное вещество накапливается в капиллярах, отчего интенсивность тени органов, снабжае­мых исследуемым сосудом, возрастает. Наконец, контрастное вещество появ­ляется в венозных путях оттока.

При введении контрастного веще­ства в артерию на ангиограммах в норме последовательно отража­ются закономерные фазы крово­тока: артериальная, капиллярная (паренхиматозная), венозная. Это позволяет судить о регионарной гемодинамике (рис. 11.23).

Венография может быть выполне­на прямым и непрямым способами. При прямой венографии контрастное вещество вводят в кровь путем вено-пункции или веносекции, в ряде слу­чаев с применением катетеризации

по методу Сельдингера (рис. 11.24). _м1^^__иш^_^^^__—_,__ Непрямое контрастирование вен осуществляют одним из трех способов: 1) введением контрастного вещества в артерии, из которых оно через сис­тему капилляров достигает вен (иными словами, используют венозную фазу артериографии для получения изображения вен); 2) инъекцией кон­трастного вещества в костномозговое пространство, из которого оно посту­пает в соответствующие вены; 3) введением контрастного веществе в па­ренхиму органа путем пункции, при этом на снимках отображаются вены, отводящие кровь от данного органа. Таким образом, например, получают изображение селезеночной и воротной вен, вводя контрастное вещество в паренхиму селезенки (спленопортография).

К венографии есть ряд специальных показаний: хронический тромбо­флебит, тромбоэмболия, постгромбофлебитические изменения вен, подо­зрение на аномалию развития венозных стволов, различные нарушения ве­нозного кровотока, в том числе из-за недостаточности клапанного аппарата вен, ранение вен, состояния после оперативных вмешательств на венах.

Методика венографии зависит от области исследования и будет описана в соответствующих главах III части учебника. Здесь необходимо подчерк-

Рис. П.25. Дигитальная субтракционная ангиография.

а — каротидная артериограмма головного мозга; б — абдоминальная аортограмма.

нугь, что к числу противопоказа­ний к исследованию относится острый тромбофлебит. По окон­чании флебографии в вену вводят изотонический раствор натрия хлорида. Место пункции прижи­мают указательным пальцем. Пос­ле остановки кровотечения накла­дывают асептическую повязку. Если появляется боль по ходу ве­ны, повышается температура тела и наступает пастозность конеч­ности, ноге придают возвышенное положение, делают повязку с бальзамическим линиментом по А.В. Вишневскому и внутривенно капельно вливают гепарин — 5000 ЕД в 250 мл изотонического рас­твора натрия хлорида. Производят тугое бинтование конечности.

Новой методикой рентгено­логического исследования сосу­дов является дигитальная суб-тракционная ангиография (ДСА). В основе ее лежит принцип ком** пьютерного вычитания (субтрак-ции) двух изображений, записан­ных в памяти компьютера,— снимков до и после введения контрастного вещества в сосуд.

Благодаря компьютерной обработке итоговая рентгенологическая кар­тина сердца и сосудов отличается высоким качеством, но главное — на ней можно выделить изображение сосудов из общего изображения исследуемой части тела, в частности убрать мешающие тени мягких тканей и скелета и количественно оценить гемодинамику (рис. 11.25). Существенным преиму­ществом ДСА по сравнению с другими методиками является уменьшение необходимого количества рентгеноконтрастного вещества, поэтому можно получить изображение сосудов при большом разведении контрастного ве­щества. А это означает (внимание!), что можно ввести контрастное вещест­во внутривенно и на последующей серии снимков получить тень артерий, не прибегая к их катетеризации. В настоящее время почти повсеместно обычную ангиографию заменяют на ДСА.

Необходимо отметить, что в связи с развитием других, альтернативных методов визуализации сосудов, в частности компьютерной, магнитно-резо­нансной а ультразвуковой ангиографии и допплеровского картирования (см. соответствующие разделы), значительно уменьшилась частота выполнения ангиографии в клинической практике.

Для выполнения лимфографии контрастное вещество вливают непосред­ственно в просвет лимфатического сосуда. В клинике в настоящее время проводят главным образом лимфографию нижних конечностей, таза и за-брюшинного пространства (рис. 11.26). Контрастное вещество — жидкую

масляную эмульсию йодистого соединения — вводят в сосуд со скоростью 0,25—0,5 мл/мин- Рентгенограммы лимфатических сосудов делают спустя 15—20 мин, а рентгенограммы лимфатических узлов — через 24 ч.

Показания к лимфографии сравнительно узки. К ней прибегают при системных и опухолевых заболеваниях для уточнения локализации, степени и характера поражения лимфатических узлов. В частности, такая необходи­мость может возникнуть при планировании лучевой терапии у онкологичес­ких больных. Однако благодаря развитию компьютерной томографии, по­зволяющей получить четкое изображение лимфатических узлов, в настоящее время применение лимфографии в онкологической клинике ограничено.