Панартродез стопы.

Панартродез стопы или полный артродез, или четырехсуставной артродез стопы,— это одновременный артродез голеностопного, таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов.

Показанием к панартродезу служит главным образом болтающаяся паралитическая стопа и в редких случаях посттравматический деформирующий артроз с резко выраженными болями При остаточных явлениях полиомиелита панартродез часто осуществляют как первый этап оперативной стабилизации нижней конечности, после которого следуют вмешательства на коленном суставе (устранение сгибательной контрактуры или другой деформации) и на тазобедренном суставе (пересадка мышц спины на бедро).

Предложенные методы операции можно разделить на две группы: операции с временным извлечением таранной кости (В А Оппель, Lorthioir, Ю Ю Джанелидзе) и операции без извлечения ее Операция с временным извлечением таранной кости нередко приводит в дальнейшем к асептическому некрозу ее, поэтому от применения этого метода многие ортопеды вообще отказались, хотя техника его выполнения довольно проста.

Положение больного на спине, с некоторым наклоном в здоровую сторону; нога — на плоском валике, на бедре — жгут Обезболивание — наркоз, внутрикостная анестезия.

Операция без извлечения таранной кости Делают разрез вдоль нижнего отдела малоберцовой кости, начиная его на 8—10см выше верхушки лодыжки, обходя сзади последнюю и продолжая по тыльно-наружной поверхности стопы до ладьевидной кости Как и при трехсуставном артродезе, отводят элеватором кнутри сухожилия длинных разгибателей пальцев и долотом отсекают от передненаружного отдела пяточной кости мышечное брюшко коротких разгибателей пальцев вместе с тонкой корти-.

.

161 Панарфодез стопы.

а — с экстраартикулярным трансплантатом; б — по Оппелю — Лоршуару.

.

кальной пластинкой Это обеспечивает свободный доступ к переднему отделу голеностопного сустава, к шопарову и таранно-пяточному суставам Часто уже этого бывав! достаточно, чтобы провести операцию Однако удобнее операцию осуществить после резекции дистального конца малоберцовой кости.

Обнажив поднадкостнично дистальный отдел малоберцовой кости с отсечением от нее боковых связок голеностопного сустава, делают поперечную остеотомию ее на расстоянии 7—8 см от верхушки лодыжки, извлекают из раны и передают на хранение во влажной салфеже операционной сестре Далее вывихивают таранную кость, сбивают суставной хрящ с нее и с большеберцовой кости и снова вправляют.

Следующий момент операции — экономную резекцию шопарова и таран-но-пя!очного суставов — осуществляют так же, как при трехсуставном артродезе (см с 281), причем для удобства проведения этого момента операции таранную кость нужно плотно прижать костодержателем к большеберцовой кости На освеженных костных поверхностях делают зарубки и стопу устанавливают в функционально выгодное положение (под углом 100—110°).

Далее на наружной поверхности большеберцовой, таранной и пяточной костей подготавливают ложе для трансплантата, на которое укладывают предварительно обработанный резецированный фрагмент малоберцовой кости, повернув его верхним концом вниз Трансплантат можно фиксировать винтами (рис 161, а) Через подошвенную поверхность пяточной области проводят через транную и болыпеберцовую кости 2 спицы Киршнера для фиксации стопы в установленном положении.

Рану после введения катетера для удаления гематомы зашивают послойно наглухо и накладывают циркулярную гипсовую повязку до середины бедра.

Операция по Оппелю — Лортиуару Продольным разрезом по передней поверхности области голеностопного сустава и тылу стопы рассекают мягкие ткани Сухожилия мышц элеваторами отводят в сторону Отсекают от передненаружного отдела пяточной кости мышечное брюшко коротких разгибателей пальцев Вскрывают голеностопный и шопаров суставы Захватив таранную кость костодержателем и рассекая фиксирующие ее связки, кость извлекают из раны и сбивают с нее суставной хрящ с замыкательной кортикальной пластинкой.

Затем удаляют хрящ с большеберцовой кости, лодыжек, ладьевидной кости и резецирую! экономно пяточно-кубовидный сустав На обработанных костных поверхностях, в том числе и на таранной кости, делают зарубки и вставляют последнюю на место Таким образом, таранная кость превращается в свободный трансплантат (рис 161, б) Ю Ю Джанелидзе для более быстрой ассимиляции кости предложил дробить ее на несколько фрагментов Рану послойно зашивают, введя предварительно катетер, и накладывают циркулярную гипсовую повязку до середины бедра, придав стопе функционально выгодное положение.