Остеотомия плечевой кости.

Показанием к остеотомии плечевой кости является чаще всего посттравматическая деформация ее Помимо того, остеотомию (деротационную) предпринимают иногда при параличе наружных ротаторов (см с 78).

Техника остеотомии в проксимальном отделе плечевой кости Операцию производят из переднего доступа Разрез ведут от клювовидного отростка вниз по sulcus deltoideopectoralis на протяжении.

7—10 см и к кости проникают по наружному краю короткой головки двуглавой мышцы Здесь или в области хирургической шейки плеча или ниже ее в зависимости от показаний, обнажив кость поднадкостнично и оттеснив от нее элеваторами мягкие ткани, долотом делают остеотомию.

В зависимости от характера деформации, осуществляют коррекцию ее (угловую, ротационную), а затем остеосинтез одним из принятых методов.

.

46.

Остеосинтез плечевой кости.

а — пластинкой Каплана — Антонова (наложено съемное сближающее устройство), 6 — по Кингу — Грайфенштейнеру.

.

.

На данном уровне остеотомии оптимальным методом фиксации, по-видимому, следует считать накостный с применением металлической пластинки типа пластинки Каплана — Антонова (рис 46, а) Можно также воспользоваться интрамедуллярным остеосинтезом костным трансплантатом с последующей гипсовой иммобилизацией торакобрахиальной гипсовой повязкой Заканчивать остеотомию без остеосинтеза вряд ли правильно, хотя в прежние времена ограничивались только наложением гипсовой повязки Во избежание развития приводящей контрактуры плечевого сустава фиксацию конечности, если к этому нет противопоказаний, следует осуществлять в положении отведения в гипсовой повязке или на клиновидной подушке.

В средней трети плеча остеотомию делают из передненаружного доступа Разрез ведут по наружному краю двуглавой мышцы Разъединив вдоль волокон наружный отдел плечевой мышцы, поднадкостнично обнажают диафиз плечевой кости Нужно быть в высшей степени осторожным, так как при неправильно сросшемся переломе лучевой нерв может быть рубцами припаян к кости, а даже простое перерастяжение его, не говоря уже о более тяжелой травме, приводит к глубокому парезу или параличу.

Во избежание такого осложнения рекомендуют лучевой нерв в этих случаях предварительно выделить, взять на эластичную держалку (полоску от резиновой хирургической перчатки) и, лишь контролируя его, произвести остеотомию При коррекции деформации нельзя допускать перерастяжения нерва.

Остеосинтез производят интрамедуллярным или накостным методом, причем между костью и нервом прокладывают участок мышцы Можно применить и комбинированный остеосинтез по Кингу — Грайфенштейнеру — комбинацию интрамедуллярного металлического штифта с чрескостной компрессией двумя спицами, натянутыми в одной дуге, или наложить один из компрессионных аппаратов (см с 35) Гипсовой иммобилизации при этом не требуется (рис 46, б).

Надмыщелковая остеотомия показана чаще всего при варусной или вальгусной деформации этого сегмента плечевой кости и, следовательно, локтевого сустава Однако может наблюдаться экстензионная, флексионная и торсионная деформация В этих случаях также приходится делать остеотомию.

Операцию наиболее рационально делать из заднелатерального разреза — от выступающей точки наружного мыщелка вверх на 5—6 см, учитывая, что несколько выше этого уровня лучевой нерв косо переходит с задней поверхности плеча на переднюю Обнажив поднадкостнично надмыщелковую область и введя защитники, делают долотом остеотомию и производят коррекцию деформации При этом нужно помнить об одной важной детали Если устраняют варусную деформацию, при коррекции можно перерастянуть локтевой нерв, который проходит позади внутреннего надмыщелка, и может в области неправильно сросшегося перелома быть мало подвижным в результате рубцового процесса вокруг Наблюдались случаи пареза нерва вследствие недоучета этого обстоятельства Коррекцию деформации нужно проводить очень медленно, без рывков В исключительных случаях даже целесообразно вторым, заднемедиальным разрезом обнажить локтевой нерв и при обнаружении его перерастяжения во время коррекции перевести нерв в новое ложе кпереди от надмыщелка.

Остеотомию лучше производить углообразную по Рэпке Такой вид остеотомии создает устойчивое соотношение костных фрагментов Для большей надежности имеет смысл сделать чрескостный остеосинтез двумя крестообразно проведенными спицами и наложить гипсовую повязку Можно применить также компрессионный остеосинтез аппаратом из 2—3 колец или дуг (рис 47); тогда гипсовая иммобилизация не потребуется Разумеется, для функции локтевого сустава последний метод более рационален, тем более, что он позволяет после операции осуществлять постепенную дополнительную коррекцию деформации.