ШУМЫ ПОТОКА КРОВИ В ГРУДНЫХ, ПОДКЛЮЧИЧНЫХ, СОННЫХ И ЩИТОВИДНЫХ АРТЕРИЯХ

1. Каковы время возникновения и продолжительность, характерные для физиологического (необструктивного) сосудистого шума?

По отношению к тонам сердца или пульсу шумы возникают в начале систолы и усиливаются после внезапного удлинения диастолы, физической нагрузки или применения амилнитрита.

2. Каковы характеристики артериального шума, обусловленного обструкцией?

Если разница давления выше и ниже места обструкции сохраняется на протяжении обеих фаз сердечного цикла, то шум носит непрерывный характер, а его систолический компонент всегда громче диастолического. Если выраженность обструкции велика, то шум достигает своего пика в середине систолы или ближе к ее окончанию.

Примечание:

При хорошо развитых коллатералях достаточный для появления шума градиент давления возникает только во время систолы. С другой стороны, непрерывный сосудистый шум свидетельствует о том, что артерия значительно сужена и коллатеральные сосуды не способны поддержать диастолическое давление.

3. В чем разница между терминами «bruit» и «murmur»?

Слово bruit(в английском произношении «brooee») во французском языке означает «шум» или «звук» (тон). Во Франции термином bruits обозначаются первый и второй сердечные тоны (соответственно B₁ и В₂ вместо S₁ и S₂). Мы зачастую неправильно употребляем термин bruit для обозначения артериального шума.

4. Кровоток в каких артериях может обусловить появление шума, сходного с шумом изгнания, во втором межреберье слева или справа от грудины?

Быстрый кровоток в проксимальных ветвях аорты у молодых людей. Такой шум часто ошибочно принимают за аортальный шум изгнания.

Примечание:

Шум на сонных артериях выслушивается примерно у 80% детей младше 4-х лет и лишь в 10% случаев в более старших возрастных группах.

5. Каким образом можно отличить надключичный артериальный шум у детей от клапанного шума, выслушиваемого в проекции основания сердца?

а. Если при поэтапном, перемещении стетоскопа по направлению к подключичной области короткий раннесистолический шум становится более громким, то речь идет об артериальном шуме. Исключение составляют те случаи, когда шум в надключичной ямке громче, чем под ключицей. Клапанные аортальные шумы обычно усиливаются над ключицей.

б. Если увеличить кровоток в верхней конечности посредством сжатия кисти в кулак, то артериальный шум может усилиться, а громкость клапанного шума остается неизменной.

в. Если оттянуть плечо вниз и назад, то подключичная артерия окажется сжатой между ключицей и первым ребром. По мере сдавления подключичной артерии артериальный шум постепенно ослабевает.

г. Следует сдавить подключичную артерию пальцем и отметить изменение громкости шума при различной степени обструкции.

Примечание:

Для того чтобы подтвердить гиперкинетическое кровообращение следует также выслушать венозное жужжание и третий сердечный тон. (Метод, позволяющий выявить венозное жужжание, изложен на стр. 270.)

д. При сдавлении сонной артерии с противоположной стороны каротидный шум становится громче или продолжительнее.

6. Какой периферический артериальный шум выслушивается при коарктации аорты?

Систолические шумы кровотока с запаздывающим началом (которое обусловлено временем, необходимым систолическому потоку крови для того, чтобы достичь соответствующего сосуда) и, соответственно, продолжающийся после окончания второго сердечного тона можно выслушать над расширенными коллатеральными сосудами на спине. Эти шумы могут становиться тише или исчезать при пережатии этих артерий.

Примечания:

а. Если запаздывающий систолический шум выслушивается между левой лопаткой и позвоночником, то весьма сомнительно, чтобы он был обусловлен , кровотоком непосредственно через суженный участок аорты или по коллатеральным артериям. Запаздывающие систолические шумы выслушиваются в тех местах, где имеет место полная окклюзия коарктированного сегмента аорты. Существует общепринятое мнение, что чем тяжелее коарктация, тем более продолжителен шум над суженным участком. Соответственно, если сужение сегмента весьма значительно, то шум нарастает в конце систолы и продолжается в диастолу (непрерывный шум). Считается также, что незначительная коарктация сопровождается коротким ранним шумом.

б. При коарктации аорты выслушиваются шумы над межреберными артериями, которые, будучи коллатеральными сосудами, становятся извитыми, а извитость сопровождается турбулентностью кровотока (рис. 17).

Рис. 17. При соответствующем освещении можно рассмотреть пульсацию расширенных межреберных коллатеральных артерий

7. Какой шум выслушивается над щитовидной железой при гипертиреозе?

Систолический артериальный шум. Если шум носит непрерывный характер, то речь идет о венозном жужжании.

8. Какие аускультативные явления иногда выслушиваются над сосудистыми аневризмами?

Над аневризмой брюшной аорты иногда обнаруживается притуплённый двойной тон Траубе (pistol-shot). Реже выслушивается двойной шум над большой мешотчатой аневризмой или над расслаиванием аорты, предположительно из-за расширения аорты во время систолы и спадения во время диастолы.