Сестринский процесс при хроническом холецистите

Холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря. Он бывает бескамеиным (некалькулезный) и калькулезным (воспалительный процесс в желчном пузыре сочетается с образованием желчных камней — конкрементов). Калькулезный холецистит иногда называют желчно-каменной болезнью, но последняя может и не сопровождаться воспалительным процессом в желчном пузыре, образование конкрементов в этом случае зависит от ряда других факторов.

К заболеваниям желчного пузыря и желчных путей относится и так называемая дискинезия желчных путей — нарушение сократительной способности мускулатуры желчного пузыря, вследствие чего нарушается отведение желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Выделяют две формы дискинезии: гипертоническо-гиперкинетическую, для которой характерно гипертоническое состояние желчного пузыря в сочетании с гипертонусом сфинктеров Люткенса и Одди, и гипотонически-гипокинетическую, при которой выражено гипотоническое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Как правило, дискинезия выступает не как самостоятельное заболевание, а сопровождает бескаменный или калькулезный холецистит.

Этиология. Причины развития как бескаменного, так и калькулезного холецистита во многом совпадают. В ряде случаев бескаменный холецистит предшествует калькулезному, так как воспаление является одним из факторов, способствующих развитию желчных конкрементов.

Холецистит может иметь острое течение, когда воспалительный процесс протекает бурно, и хроническое — с умеренными клиническими проявлениями. И в том, и в другого случае воспалительный процесс развивается в результате проникновения в желчный пузырь микрофлоры из кишечника (так называемый восходящий путь) или из любого очага воспаления в организме через систему кровеносных или лимфатических сосудов (нисходящий). Различные кишечные инфекции: брюшной тиф, дизентерия — способствуют воспалению желчного пузыря, так же, как и хронический неспецифический язвенный колит. Источниками нисходящей инфекции могут быть хронические отит, гайморит, воспаление придатков матки, пиелит, остеомиелит и др. Чаще из этих очагов проникают в желчный пузырь стафилококк, стрептококк.

К холециститу предрасполагает аллергия. Развитию холецистита способствует также застой желчи в желчном пузыре. Это связано с гипотонической дискинезией, запором. Застой желчи может вызвать малоподвижный образ жизни, редкий и обильный прием пищи и т.д. Непосредственному проникновению в желчный пузырь микрофлоры и развитию воспалительного процесса в нем способствует ахилия (отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке) или значительное понижение секреторной активности желудочного сока, так как соляная кислота обладает бактерицидным свойством.

Воспаление может быть катаральным, гнойным, реже — гангренозным. Желчный пузырь деформируется за счет склерозирования. Возможно прободение стенки желчного пузыря с развитием перитонита, перидуоденита и др.

Возможно распространение воспалительного процесса на внутрипеченочные желчные ходы с развитием холангита, гепатита и цирроза печени.

Клиническая картина. Течение холецистита может быть достаточно долгим при явлениях умеренного катарального воспаления.

Симптомы. Боль в области правого подреберья, — иногда — в эпигастральной области. Усиление боли связано с приемом обильной жареной, острой, слишком холодной пищи, газированных напитков.

Хроническому холециститу сопутствуют диокинезия желчевыводящих путей. При гипотоническом варианте дискинезии боли постоянные, ноющего характера. Иногда беспокоит чувство тяжести в правом подреберье. При гилер-тонической дискинезии боль носит приступообразный характер, бывает интенсивной. Боль при хроническом холе-цистите иррадирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу.

Диспептический синдром: рвота (при сопутствующем гастродуодените), которая провоцируетея погрешностью в диете или приемом алкоголя; в период обострения — тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким.

Кожный зуд иногда наблюдается при хроническом некалькулезном холецистите и часто — при калькулезном.

Повышение температуры тела — встречается при обострении заболевания.

Астено-невротический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность. В период обострения возможно появление рефлекторной стенокардии.

Объективно: иногда можно выявить субиктеричность склер, кожи, сосудистые «звездочки» — на коже грудной клетки. Болезненна пальпация в области проекции желчного пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота (симптом Мерфи). Ощущается боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера) и др.

Можно выделить «клинические маски» хронического холецистита (преобладание симптома или симптомов, доминирующих над другими симптомами холецистита): ⁴ желудочно-кишечная маска (преобладают диспептические жалобы);

• кардиальная (кардиалгия, рефлекторная стенокардия);

• «неврастеническая» (неврастенический синдром);

• «ревматическая» (субфебрильная температура тела, сердцебиение, перебои в области сердца, артралгия, потливость, изменения на ЭКГ);

• «тиреотоксическая» (невротические расстройства, тремор рук, похудание, тахикардия, потливость);

• «солярная маска» (преобладание симптомов поражения солнечного сплетения).

Осложнения. Наиболее часто отмёчается гепатохолангит с возможным развитием билиарного цирроза печени, холецистопанкреатита, реактивного гепатита (гепатит-спутник). Серьезным осложнением калькулезного холецистита, желчнокаменной болезни является желчная (печеночная) колика — приступ сильнейших болей в правом подреберье с возможной закупоркой конкрементом печеночного, пузырного или общего желчного протока и последующим развитием обтурационной желтухи, водянки или эмпиемы (скопление гноя) желчного пузыря.

Диагностика. Дуоденальное зондирование — в порции В: скопления лейкоцитов, хлопья и слизь, цилиндрический эпителий, кристаллы холестерина и кальция билирубината (при калькулезном холецистите).

УЗИ желчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, неравномерность контуров или уменьшение желчного пузыря и деформация.

Холецистография — замедление опорожнения желчного пузыря, камни — при калькулезном холецистите.

ОАК — умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

БАК — при обострении увеличивается количество сиаловых кислот, фибрина, при калькулезе — билирубина.

Л е ч е н и е. Бескаменный холецистит лечится амбулаторно. В качестве противобактериальной терапии применяют антибиотики широкого спектра действия: доксициклин, эритромицин, цефалоспорины. Предварительно в желчи определяют микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. При полной нечувствительности микроорганизмов к антибиотикам назначают сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, бисептол). Длительность курса лечения антибиотиками определяется индивидуально.

Желчегонные средства назначают в зависимости от преобладания того или иного вида дискинезии. При гипотонической дискинезии, сопутствующей холециститу, рекомендуются желчегонные средства, способствующие сокращению мускулатуры желчного пузыря (25% или 40% Ра-створ магния сульфата, назначаемый внутрь по 1 столовой ложке на 0,5 стакана воды). При гипертонической дискинезии назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин) Желчегонные средства (хологон, аллохол, дехолин, холензим, мексаза, лиобил) и синтетические холеретики (циквалон, оксафенамид), желчегонные растительного происхождения (цветки бессмертника, кукурузные рыльца, фламин) систематически назначают для дренирования желчных путей. При хроническом холецистите эффективны минеральные воды, обладающие свойством разжижать желчь. Минеральные воды (Ессентуки, Славяновская, Смирновская, Мир городская) лучше употреблять в подогретом видё 4-6 раз в день по 0,5 стакана до еды.

При болях и мучительной рвоте назначают периферические М-холинолитики — раствор атропина сульфата, метацина, платифиллина гидротартрата или гастроцепин внутрь.

Своевременное и продолжительное лечение бескаменного холецистита во многом способствует предупреждению его перехода в калькулезный холецистит, желчнокаменную болезнь.

При калькулезном холецистите и желчнокаменной болезни в большинстве случаев показано хирургическое лечение. Чаще всего операция заключается в удалении желчного пузыря.

При лечении холециститов, особенно бескаменных, большая роль отводится диете, промыванию желчных путей с помощью зонда и беззондовых тюбажей. Сущность тюбажа состоит в следующем: больной выпивает стакан теплой минеральной воды или отвара шиповника и на 1 час ложится на правый бок с грелкой в области печени.

При холециститах также показано санаторно-курортное лечение, назначение лечебных грязей, различных физиотерапевтических процедур.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в рациональном питании, соблюдении режима питания, в своевременном лечении воспалительных заболеваний системы пищеварения.

Вторичная профилактика заключается в диспансеризации пациентов в поликлинике.

Задачи диспансеризации:

• 1—2 раза в год контрольное обследование у терапевта;

• 1 раз в год — фракционное дуоденальное зондирование;

• УЗИ, ФГДС, холецистография;

• ОАК, ОАМ, БАК — 1 раз в год;

• лечебное питание, ЛФК;

• профилактическое лечение (диета, витамины, желчегонные, ЛФК, курс лечения минеральной водой).