ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗРЫВОВ

В клинической практике хирурга-ретинолога обычно встреча­ется несколько типов разрывов (2 экваториальных и 5 видов пери­ферических).

Клапанные разрывы(подковообразные, полулунные) форми­руются чаще в верхне-наружном квадранте, преимущественно в миопических глазах на фоне решетчатой дегенерации (рис.34).

Рис. 34.виды клапанных разрывов и направления ретракции (по А.И. Горбаню)

Как правило, имеется мобильный тип витреальной тракции, приводящий к зиянию клапана. Появление их часто сопровождается вспышками света с последующим появлением множественных плавающих помутнений, указывающих обычно на произошедший разрыв.

Дырчатые (круглые) разрывыобразуются на фоне дегенерации типа «следа улитки» или решетчатой дегенерации без предшест­вующих субъективных ощущений. Сопровождаются иногда отор­ванными кусочками сетчатки — «крышечками», которые могут смещаться внутрь стекловидного тела под влиянием тракции. Обнаружение подобных «крышечек» в стекловидном теле может указывать на существование дырчатых разрывов и ограниченной плоской отслойки сетчатки. После формирования разрыва трак­ции в этой зоне не отмечается.

К периферическим разрывам следует прежде всего отнести мелкие дырчатые дефекты сразу за местом прикрепления основа­ния стекловидного тела (рис.34а). Образование мелких дырчатых разрывов не

Рис.34а. Дырчатые разрывы сетчатки в эк­ваториальной зоне

исключает формирования клапанных в экваториаль­ной зоне, в особенности на глазах с миопией и афакией. Какой-то определенной закономерности в распределении мелких разрывов по квадрантам не найдено, хотя имеются сообщения о более час­той локализации их в нижне-носовом квадранте (201,202). При относительно небольшой величине разрывов на глазах с афакией ретинальное отслоение имеет тенденцию к быстрому прогрессированию и образованию тотальной формы отслойки. Этот факт обычно объясняют ослаблением адгезии между слоем рецепторов и пигментным эпителием при афакии (91,118), которая вызывается разрывом цинновых связок при удалении хрусталика и натяжени­ем сетчатки. Не меньшее значение в механизме быстрого развития отслойки сетчатки в этих случаях может иметь коллапс стекловид­ного тела при нарушении целостности передней гиалоидной мемб­раны и уменьшение каркасного эффекта коркового слоя стекло­видного тела.

Ретинальные диализыпредставляют собой разрывы в посто­ральной зоне вследствие врожденных дефектов сетчатки преи­мущественно в нижне-наружных квадрантах. Встречаются в основном у молодых пациентов, характеризуются медленным и не­заметным прогрессированием отслойки, наличием пигментирован­ных линий самоотграничения. Диализы обнаруживаются в основ­ном при офтальмоскопии (гониоскопии) в сочетании со склерокомпрессией. Ориентировочно локализацию диализа находят на линии, проходящей под прямым углом через центр самой периферичной полосы самоотграничения отслойки. Истинный диализ со­провождается несколькими более мелкими дефектами сетчатки (микродиализами) параллельно зубчатой линии (рис.35). Диализы в 5% случаев бывают

Рис.35. Ретинальный диализ

двусторонними, сопровождаются кистовидными дегенерациями сетчатки. Мистическая рефракция встречается сравнительно редко. Примерно половина пациентов обычно моложе 20 лет. В большинстве случаев основание стекло­видного тела сращено с краем диализа, деталь, которая объясняет небольшую мобильность края диализа и расслоение его централь­ного края. Мелкие диализы по соседству с основным (большим), соединяясь, могут дать начало гигантскому диализу, занимаю­щему более одного квадранта. Со временем центральный край разрыва сокращается и заворачивается и придает разрыву полу­лунную форму. Только в редких случаях отслойка может перехо­дить в тотальную при наличии диализа. Прогноз хирургического лечения благоприятный в плане анатомического прилегания сет­чатки, но бывает сомнительным в плане восстановления цент­рального зрения при вовлечении в отслойку желтого пятна (103,114).

Отрывычасто смешивают с диализами, хотя при них проис­ходит вырывание сетчатки по самой зубчатой линии. Причиной служат в основном тяжелые контузии глаза. В типичных случаях отрывается верхне-носовая или верхне-височная часть сетчатки. При обнаружении отрыва обязателен поиск дополнительных раз­рывов, учитывая тяжесть травмы.

Гигантскими разрывамисетчатки называют разры­вы, занимающие более 90° окружности глаза. Лечение отслоек сет­чатки с подобными разрывами представляет чрезвычайно сложную проблему для ретинолога.

Локализуются разрывы, как прави­ло, в преэкваториальной зоне сетчатки без видимых дегенерации и истончений (106,134,168,191). В отдельных случаях в месте образования гигантских разрывов встречаются инееподобная и ре­шетчатая формы дегенерации. Разрешающим фактором, как пра­вило, бывает тупая травма глаза, подъем тяжести или резкое со­трясение тела. Возникновение подобного типа отслойки на втором глазу наблюдается по данным различных авторов от 40 до 70% (55,102). Полная отслойка стекловидного тела наблюдается чрез­вычайно редко, однако центральный край разрыва имеет тенден­цию к заворачиванию из-за сокращения преретинальной мембраны и последующим развитием массивной витреоретинальной проли­ферации. Мобильность центрального края разрыва варьирует и зависит, по-видимому, от толщины коркового слоя стекловидного тела и степени его сращения с центральным лоскутом разрыва.

Макулярные разрывывстречаются примерно в 1-2% всех случаев отслоек сетчатки (19,26,87,148). Макулярные разры­вы представляют собой проблему как в плане дифференциальной диагностики, так и в плане хирургического лечения. Чаще всего образование макулярных дефектов сетчатки наблюдается на гла­зах с высокой близорукостью и с выраженными истинными ста­филомами. Сравнительно редко формирование макулярных разры­вов происходит при эмметропии или как следствие сенильной кистевидной дегенерации сетчатки. Тракция стекловидного тела играет важную роль в формировании разрыва, в частности при разрыве внутренней стенки кисты макулярной зоны (22,106). Ис­тинные Макулярные разрывы иногда симулируются несквозными дефектами (кисты желтого пятна с разрывом внутренней стенки, посттравматические несквозные дефекты сетчатки, имеющие вид круглой («штампованной») дырки. Клинически истинные (сквоз­ные) дефекты сетчатки отличаются подрытостью и белесоватым

…?

Рис.36. Проба со светящееся полоской Аллена-Горбаня для дифференциальной диагностики несквозного дефекта сетчатки от макулярного разрыва

цветом краев разрыва (картина «лопнувшего мозоля»). В целях дифференциальной диагностики может быть использован прием Аллена-Горбаня, заключающийся в субъективном исследовании восприятия пациентом щелевидного пучка света, центрированного на зону дефекта (рис.36). В случае наблюдения пациентом пе­рерыва световой полоски следует предполагать наличие истинного разрыва. При отсутствии перерыва в светящейся полоске следует думать о несквозном дефекте макулярной зоны — разрыве внут­ренней стенки кисты или посттравматическом повреждении внут­ренних слоев сетчатки, включая внутреннюю пограничную мембра­ну. Развитие отслойки сетчатки после формирования разрыва может пойти по 3 путям: 1 — локализованная отслойка сетчатки в заднем полюсе; 2 — отслойка сетчатки распространяется к пери­ферии, однако без периферического разрыва; 3 — отслойка сетчатки может сочетаться с периферическими разрывами,

37 а 376

Рис.37.Сочетание разрывов сетчатки с ретиношизисом: а—ретиношизис с раз­рывом внутренней стенки; б—ретиношизис с разрывом наружной стенки (по Кинелл)

однако пер­вичным является макулярный дефект. В части случаев отслойка макулярной области и разрыв возникает вторично после форми­рования пузыря отслоения на периферии с первичным перифери­ческим отрывом или разрывом.

Сочетание разрывов с ретиношизисомвстречается примерно в 1% случаев отслоек сетчатки. При этом разрыв внутренней стенки ретиношизиса наблюдается примерно в 40% случаев (106,109). Реже ретиношизис сопровождается разрывами наруж­ной стенки, которые обычно бывают овальной формы с завер­нутым задним краем (рис.37а,б). Появившаяся на фоне рети­ношизиса с разрывами отслойка сетчатки без линии самоотграни­чения требует хирургического или фотокоагуляционного лечения.