В.Л. Виноградрв

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Катетеризация вен используется для:

— проведения инфузионной и лекарственной терапии, парентерального питания;

— измерения венозного давления;

— введения красителя для измерения минутного выбро­са сердца методом разведения красителя;

— проведения трансвенозной электрокардиостимуляции. Различают катетеризацию периферических и центральных вен, причем при отсутствии специальных показаний пред­почтение отдается периферическим венам, ввиду значитель­но меньшего риска, связанного с данной процедурой.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН

Показания к катетеризации периферических вен:

— необходимость в/в введения лекарственных препаратов;

— проведение инфузионно-трансфузионной терапии и/или парентерального питания.

Противопоказаний к катетеризации периферических вен нет. При наличии воспалительных или гнойных процессов в области предполагаемой пункции производят катетериза­цию вен в неизмененной области.

Возможно использование любой подкожной вены. Чаще всего применяют катетеризацию вен локтевого сгиба, кистей рук, стоп. Допускается одновременная катетеризация нескольких подкожных вен. В асептических условиях произво­дят венепункцию с помощью специальной канюли, изготов­ленной из современного синтетического материала (например, полиуретана), надетой на иглу, которая используется как стилет. После идентификации и вены катетер продвигается в глубь ее просвета и фиксируется к коже клеящим материа­лом (лейкопластырь), игла удаляется. Единственным осложнением катетеризации периферических вен (помимо образования гематом) является развитие флебита и тромбофлебита, которые возникают тем чаще, чем продолжительнее срок функциониро­вания катетера. При развитии осложнений использование вены прекращают, а катетер удаляют. Целесообразно наложение давя­щей повязки с мазью на гепариновой основе. Средний срок использования полиуретанового катетера с антисвертывающим покрытием приежедневной смене окружающих салфеток с дезинфицирующим материалом и промывании раствором гепарина (в разведении 1:100 — 1,0 мл) по окончании использо­вании катетера, — 3—7 дней.

Рис. 7.1. Шкала размеров внутривенных катетеров в различных системах мер

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН

Для катетеризации верхней полой вены используют доступ:

— через внутреннюю яремную вену;

— через подключичную вену;

— через наружную яремную вену;

— в чрезвычайно редких случаях, по специфичным пока­заниям и специальным катетером, используется доступ через вены плечевого сгиба или другие, подходящие по размеру, пе­риферические вены.

Для катетеризации нижней полой вены используют доступ через бедренную вену.

Внутренняя яремная вена более подвижна (по сравнению с подключичной), и ее пункция технически более сложна. Однако данный метод следует считать более предпочтительным ввиду значительно меньшего количества осложнений, с ним свя­занных (ранения легкого и плевры), табл. 7.1.

Таблица 7.1

Примечание. Обозначения от ++++ — отлично, до + — плохо.

Показания к катетеризации центральных вен:

— Измерение центрального венозного давления (ЦВД) или преднагрузки правого желудочка как показатель внут-рисосудистого объема жидкости. В норме ЦВД составляет 8—10 мм рт. ст.

— Введение лекарственных растворов непосредственно в центральную циркуляцию.

— Обеспечение венозного доступа у пациентов, у которых доступ через периферические вены по тем или иным причинам невозможен.

— Проведение длительного парентерального питания.

— Пп. 3—4 из общих показаний для катетеризации вен. Катетеризация центральных вен противопоказана при:

— воспалительных и иных повреждениях в месте пред­полагаемой пункции;

— синдроме верхней полой вены и болезни Педжета-Шреттера (травматический тромбоз подключичной вены);

— коарктации аорты (относительное противопоказание). Если существует возможность катетеризации нескольких пе­риферических вен, от катетеризации центральной вены сле­дует отказаться.

1 — procesus mastoideus; 2, 7 — vena jugularis intema;

3,6 — m. stemocleidomastoideus pars clavicularis;

4, 5 — m. stemocleidomastoideus pars stemalis;

Рис. 7.2. Катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены (рис. 7.2)

1. Голова повернута в сторону, противоположную пункти­руемой вены, шея слегка разогнута (А).

2. Обеспечивают асептические условия на участке кожи, границами которого являются ключица, нижняя челюсть и средняя линия шеи (латеральная порция грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

3. Находят точку, расположенную на середине расстояния между сосцевидным отростком височной кости и местом при­крепления грудинной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

4. Внутренняя яремная вена может быть пунктирована из данной точки

— медиальнее мьшщы или

— латеральное ее (точки) — в верхушке треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (В).

5. Больному придается положение Тределенбурга (жела­тельно, но не обязательно).

6. Пальпаторно определяется сонная артерия и производит­ся местное обезболивание 2%-ным раствором лидокаина.

7. Основная игла для пункции внутренней яремной вены проводится латеральнее артерии по ее ходу под углом 30° к коже с постоянной аспирацией до идентификации вены (обычно на глубину 2—5 см). Венозная кровь должна поступать в шприц легко, без видимых усилий (С).

8. Шприц отсоединяется и через просвет иглы проводит­ся проводник на 4—5 см за конец иглы (метод Сельдингера). Проводник должен свободно «проскользнуть» в просвет вены. Иглу извлекают по проводнику (D).

9. По проводнику проводят основной катетер (при необходи­мости предварительно используя дилататор — более жесткий ка­тетер с остроконечным концом; или интродюсер — для проведе­ния многопросветного катетера) (Е). Проводник удаляют, повторно аспирируют кровь (контроль положения катетера), катетер фикси­руют к коже лигатурами и промывают слабо гепаринизированным раствором.

10. Возможна техника катетеризации внутренней яремной вены с использованием катетера, надетого на стилет. В дан­ном случае после идентификации вены катетер проводят в глубь ее просвета, а иглу-стилет удаляют.

11. Современные методы позволяют проводить катетериза­цию центральных вен под визуальным контролем с помощью ультразвука.

12. При возникновении сомнений в местоположении ка­тетера проводится ультразвуковое или рентгеноконтрастное исследование.

13. Уход за катетером:

— ежедневная смена стерильных салфеток с обработкой кожи в месте стояния катетера;

— ежедневное промывание раствором гепарина после окончания инфузионно-трансфузионной терапии.

14. Недопустимо промывать тромбированный катетер или стремиться протолкнуть тромб внутрь стилетом или проводни­ком. При подозрении на тромбирование катетера последний уда­ляют.

15. Нежелательна повторная пункция по месту стояния «старого» катетера, рекомендуется использовать контрлате­ральную сторону.

16. В обычных условиях попытку катетеризации проводят с правой стороны (отсутствует риск повреждения грудного лим­фатического протока). При наличии травмы в области груди, одностороннего воспалительного или иного патологического процесса в легких для катетеризации используют вену на сто­роне поражения.

Катетеризация подключичной вены

Для катетеризации подключичной вены используются как над-, так и подключичные доступы из нескольких точек (рис. 7.3).

Рис.7.3. Катетеризация подключичной вены (А.А. Бунятян, 1984):

1 — точка Вильсона; 2 — точка Абаниака; 3 — точка Джилеса;

4 — точка Иоффе; 5 — точка Килличана; б — ключица;

7 — подключичная вена; 8 — первое ребро;

9 — грудино-ключично-сосцевидные мышцы

Подключичные артерия и вена

Рис. 7.4. Направлении иглы при катетеризации подключичной вены из точки Абаниака

Положение больного соответствует описанному для катете­ризации внутренней яремной вены. Чаще всего для пункции используют точку Абаниака, расположенную под ключицей на границе ее внутренней и средней трети. Иглу проводят между первым ребром и ключицей под углом 45° к последней (в на­правлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения). Игла должна скользить строго по внутренней поверхности ключицы, чтобы избежать пневмоторакса (рис. 7.4).

После идентификации вены катетер устанавливают соглас­но описанию в предыдущем разделе.

Осложнения катетеризации внутренней яремной и подключичной вен

— аритмии. Иногда при проведении проводника или кате­тера возникают нарушения ритма сердца в виде политопных экстрасистол. Чаще всего они проходят самостоятельно, в ред­ких случаях требуют медикаментозного лечения (лидокаин 2% раствор — 2—4 мл);

— пункция подключичной или сонной артерии. В этой связи гипокоагуляционный синдром может быть относительным противопоказанием к катетеризации подключичной вены из-за невозможности внешней компрессии соответствующей артерии;

— пневмоторакс (реже при катетеризации внутренней ярем­ной вены);

— гидроторакс (реже при катетеризации внутренней ярем­ной вены);