Классификация антиаритмических средств. Показания к применению. 6 страница

Кровопускание Кровопускание (флеботомия) — ведущий метод лечения. Кровопускание уменьшает объём крови и нормализует гематокрит. Кровопускание проводят при плеторе и гематокрите выше 55 %. Необходимо поддерживать уровень гематокрита ниже 45 %. Удаляют 300—500 мл крови с промежутками в 2-4 дня до ликвидации плеторического синдрома. Уровень гемоглобина доводят до 140—150 г/л. Перед кровопусканием с целью улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции показано внутривенное введение 400 мл реополиглюкина и 5000 ЕД гепарина. Кровопускание уменьшает зуд кожи. Противопоказанием к кровопусканию является увеличение тромбоцитов более 800 000. Кровопускание часто сочетается с другими методами лечения. Эритроцитоферез Кровопускание с успехом можно заменить эритроцитоферезом. Циторедуктивная терапия У лиц с высоким риском тромбозов совместно с кровопусканием или в случае не эффективности поддержания гематокрита только кровопусканием проводят циторедуктивную терапию.

Для подавления пролиферации тромбоцитов и эритроцитов применяют препараты из разных фармакологических групп: антиметаболитов, алкилирующих и биологическихвеществ ^[11]. Каждый препарат имеет свои особенности применения и противопоказания. Назначают имифос, миелосан (бусульфан, милеран), миелобромол, хлорамбуцил (лейкеран). В последние годы применяют гидроксимочевину (гидреа, литалир, сиреа),пипоброман (верците, амедел). Применение гидроксимочевины показано лицам старших возрастных групп. Из биологических веществ применяют рекомбинантныйинтерферон α-2b (интрон), который подавляет миелопролиферацию. При применении интерферона в большей степени снижается уровень тромбоцитов. Интерферон предотвращает развитие тромбогеморрагических осложнений, уменьшает кожный зуд. В последние годы сужается применение радиоактивного фосфора (³²P). Лечение эритремии радиоактивным фосфором впервые применено Джоном Лоуренсом в 1936 году. Он угнетает миелопоз, в том числе эритропоэз. Применение радиоактивного фосфора связано с большим риском развития лейкемии. Для уменьшения количества тромбоцитов применяют анагрелид в дозе 0,5-3 мг в день. Применение иматиниба (Imatinib) при истинной полиции не вышло ещё за стадию исследований. Наиболее часто применяемые схемы лечения Схемы лечения подбираются гематологом индивидуально для каждого больного. Примеры ряда схем:^[11] флеботомия совместно с гидрооксимочевиной интерферон совместно с низкими дозами аспирина, флеботомия совместно гидрооксимочевиной и низкими дозами аспирина, флеботомия совместно с интерфероном и низкими дозами аспирина Лечение осложнений полицитемии Для профилактики тромбирования и эмболий применяют дезагрегационную терапию: ацетилсалициловая кислота в дозе (от 50 до 100 мг на день), дипиридамол,тиклопедина гидрохлорид, трентал. Одновременно назначают гепарин или фраксипарин.
Применение пиявок малоэффективно. Для уменьшения зуда кожи нашли применения антигистаминные препараты — блокаторы антигистаминных систем H1 систем — (зиртек) и пароксетин(паксил). При дефиците железа применяют: андрогенные препараты: винобанин (Winobanin (Danazol®), эритропоэтин, леналидомид (ревлимид) в комбинации с кортикостероидными гормонами, При развитии аутоиммунной гемолитической анемии показано применение кортикостероидных гормонов. Для снижения уровня мочевой кислоты — аллопуринол, интерферон α.Пересадка костного мозга при полицитемии применяется редко, так как пересадка костного мозга сама по себе может привести к неблагоприятным исходам. При цитопении, анемических и гемолитических кризах показаны кортикостероидные гормоны (преднизолон), анаболические гормоны, витамины группы В. Спленэктомия возможна только в случае выраженного гиперспленизма. При предположении развития острого лейкоза операция противопоказана. происхождения тромбоцитов.

47. Истинная полицитемия (polycythemia vera)— неопластическое заболевание, сопровождающееся увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста — клетка-предшественник миелопоэза. ПатогенезЛейкозная пролиферация всех трёх ростков кроветворения (с преобладанием эритроцитарного) приводит к повышению Ht, снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации, увеличению сердечного выброса Появление очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезёнке. Клиническая картина Плеторический синдром  Субъективные проявления  Головная боль  Головокружение  Нарушение зрения  Стенокардические боли  Кожный зуд а Парестезии  Артериальная гипертензия  Склонность к тромбозам (реже — геморрагический синдром)  Миелопро-лиферативный синдром  Субъективные проявления  Общая слабость  Повышение температуры тела  Боли в костях  Ощущение тяжести в левом подреберье  Спленомегалия (реже — гепатомегалия) в результате появления очагов экстрамедуллярного кроветворения и венозного застоя.Специальные исследования. Трепанобиопсия костного мозга (трёхростковая гиперплазия костного мозга с преобладанием эритропоэза, отсутствие отложений железа). Клиническая картина Плеторический синдром Субъективные проявления Головная боль Головокружение Нарушение зрения Стенокардические боли Кожный зуд а Парестезии Артериальная гипертензия Склонность к тромбозам (реже — геморрагический синдром) Миелопро-лиферативный синдром Субъективные проявления Общая слабость Повышение температуры тела Боли в костях Ощущение тяжести в левом подреберье Спленомегалия (реже — гепатомегалия) в результате появления очагов экстрамедуллярного кроветворения и венозного застоя.Специальные исследования. Трепанобиопсия костного мозга (трёхростковая гиперплазия костного мозга с преобладанием эритропоэза, отсутствие отложений железа). Число эритроцитов увеличено до 6,5-7,5·1012/л. Уровень гемоглобина повышен до 180-240 г/л. ООЭ обычно выше 0,52. Поскольку на основании измерения гемоглобина, ООЭ и числа эритроцитов точно рассчитать массу эритроцитов невозможно, ее следует измерять прямым способом с применением радионуклидной метки. Масса эритроцитов, превышающая 36 мл/кг у мужчин и 32 мл/кг у женщин указывает на наличие полицитемии. В мазке периферической крови эритроциты имеют нормальную морфологию, однако из-за часто встречающегося дефицита железа, обусловленного повторными кровопусканиями или кровоточивостью, может наблюдаться микроцитоз. Число лейкоцитов увеличено до 12-30·109/л примерно у 2/3 больных, более высокий лейкоцитоз встречается на поздних стадиях болезни. Иногда наблюдается незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, изредка в периферической крови обнаруживаются метамиелоциты, миелоциты или даже клетки более ранних стадий. Активность щелочной фосфатазы лейкоцитов (ЩФЛ) увеличена. У 70-90 % больных активность ЩФЛ достигает 100-350, однако в некоторых случаях, особенно на ранних стадиях болезни, она остается в пределах нормы. Содержание тромбоцитов в момент постановки диагноза повышено у 65 % больных и достигает 400-800·109/л. Очень редко наблюдаются и гораздо более высокие величины. Иногда обнаруживаются морфологические и функциональные аномалии. Тромбоциты могут быть увеличены в размерах и иметь причудливую форму; иногда наблюдаются фрагменты мегакариоцитов. Функциональные нарушения тромбоцитов, вероятно, являются основной причиной геморрагических осложнений, встречающихся при этой болезни. Содержание витамина Bj2 в сыворотке и ее способность связывать этот витамин часто повышены. Костный мозг гиперплазирован. Эритропоэз нормобластный. Края нормобластов могут быть зазубрены, а цитоплазма вакуолизирована, что особенно часто встречается у пациентов, леченных кровопусканиями, и свидетельствует о дефиците железа. Выявляемое методами окраски свободное железо может совершенно отсутствовать. Иногда обнаруживается гиперплазия и предшественников гранулоцитарного ряда, а также увеличение числа мегакариоцитов.

48. Тромбоцитопения — состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов ниже 150·10⁹/л, что сопровождается повышенной кровоточивостью и проблемами с остановкой кровотечений. Как состояние может сопровождать практически любые гематологические заболевания. В качестве самостоятельного заболевания диагностируется как аутоиммунная (не всегда) тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Верльгофа. Основные причины: нарушение продукции тромбоцитов и/или повышенное разрушение тромбоцитов. Наиболее часто встречается аутоиммунная тромбоцитопения. Идиопатическими называются тромбоцитопении, причина возникновения которых не установлена. Среди возможных причин особо выделяют эпидемиологические и инфекционные: ВИЧ, гепатиты, осложнения на острые проявления герпесовой инфекции, инфекционный мононуклеоз, простудные заболевания, грипп; вызванная экзогенными факторами, в том числе медикаментами. Самопроизвольное появление синяков на конечностях и на теле, заметное увеличение времени остановки кровотечений. Учащение носовых кровотечений и появление кровотечений из слизистых рта. Результаты клинического анализа крови показывают от 0 до 50·10⁹. тромбоцитов/л при норме 150—320. Титр на антитела к тромбоцитам может показывать превышение в разы от нормы 200. Граница госпитализации по разным источникам ниже 20·10⁹/л. От 20 до 50 допустимо амбулаторное лечение. Отдельные источники считают безопасной границу 30. Общее состояние, как правило, не вызывает у больного особых отрицательных ощущений и является обманчивым, так как чревато внутренними кровотечениями любых органов, а также кровоизлиянием в мозг. Категорически противопоказаны любые физические нагрузки и необходимо ограничение любой жизненной активности вообще. Больной должен в обязательном порядке пройти обследование у гематолога. Как правило причину выявить или не удается или причина как таковая уже не имеет никакого значения кроме информации, так как лечения требует либо сама тромбоцитопения либо заболевание, которое она сопровождает. Основное симптоматическое лечение —преднизолон— гормональный препарат класса стероидов с массой побочных явлений. Основные — резкое увеличение массы тела, вывод калия и магния, негативное воздействие (до появления геморрагических гастритов) на слизистые желудка при пероральном приеме. Базовые процедуры обследований: полный и регулярный набор анализов крови на фоне приема кортикоидов, включая инфекционные и ревматологические тесты, тесты на ДНК и антитела, ЭКГ, УЗИ, рентген, эндоскопия (по показаниям). Основа клинического лечения в общем случае зависит от протоколов лечения основного заболевания. Для АИТП и болезни Верльгофа наилучший результат дает удаление селезёнки (спленэктомия) — по разным данным до 80 % успеха. При неэффективности спленэктомии применяют химиотерапию алкалоидами Vinca(винкристин). Существуют, также, протоколы лечения иммуноглобулинами человека (Гамимун Н). Успешная статистика имеется, но в открытом доступе отсутствует. В отдельных случаях ещё до назначения гормональных препаратов врачи-гематологи практикуют плазмаферез. Результаты обнадеживают. Среднее общее время обследования, принятия решения и возможного окончания лечения составляет 2-6 месяцев без учета последующего диспансерного наблюдения. При отмене преднизолона, особенно после длительного курса или внутримышечного/венного введения, в теч. от 2-3 суток до недель наблюдается т. н. «синдром отмены»: головные боли, тахикардия, повышенное АД, лихорадка, анорексия, нарушения сна как в сторону сонливости так и бессонницы, психические расстройства. Терапия симптоматическая: но-шпа, валокордин, анестетики, парацетамол и сон.

50. По патоморфологическим признакам, определяемым в том числе и при ггункционной биопсии почки, выделяют следующие виды гломерулонефритов (в основе - классификация В. В. Серова и соавт., 1978, 1983, а также более поздние добавления): диффузный пролиферативный; гломерулонефрит с "полулуниями"; мезангиопролиферативный; мембранозный; мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный); гломерулонефрит с минимальными изменениями; фокально-сегментарный гломерулосклероз; фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит; фибропластический гломерулонефрит. Мезангиальный гломерулонефрит объединяет близкие по морфогенезу морфологические типы, связанные с отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием капилляров клубочка и реакцией мезангия на эти отложения. Общие морфологические признаки - расширение мезангия сосудистого пучка клубочка, пролиферация мезангиоцитов, накопление мезангиального матрикса. По характеру и степени выраженности изменений мезангия и стенок капилляров мезангиальный гломерулонефрит подразделяют на мезангиомембранозный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный и лобулярный варианты. При всех вариантах мезангиального гломерулонефрита обязательны изменения канальцев в виде зернистой, гиалиново-капельной или вакуольной дистрофии эпителия. При мембранозном гломерулонефрите (мембранозная нефропатия) во всех клубочках выявляют диффузное утолщение стенок капилляров, просветы которых широко открыты. Количество клеток, как правило, не увеличено, однако возможна небольшая пролиферация клеток мезангия, могут встретиться единичные нейтрофильные лейкоциты. Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) - особый морфологический тип гломерулонефрита, при котором изменения структур могут быть выявлены лишь с помощью электронной микроскопии. Изменяются только подоциты, малые отростки которых сливаются на всем протяжении капилляров клубочков; базальная мембрана остается неизмененной. Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит- собирательная группа, объединяющая в финале заболевания многие морфологические типы гломерулонефрита, эволюция которых завершается присоединением фибропластического компонента, представленного склерозом капиллярных петель клубочка, синехиями сосудистых долек с капсулой, образованием фиброэпителиальных и фиброзных полулуний, утолщением и склерозом капсулы клубочка. Среди вариантов фибропластического гломерулонефрита выделяют фокальный сегментальный гломерулярный гиалиноз, который резистентен к терапии и протекает особенно тяжело. Одной из наиболее четко установленных морфологических форм, критерии выделения которой одинаковы во всех морфологических классификациях, является мембранозный гломерулонефрит, имеющий ряд клинических особенностей. Этот вариант гломерулонефрита редко развивается после острого постстрептококкового гломерулонефрита, однако часто прослеживается его связь с австралийским антигеном, а также опухолями (паранеопластический гломерулонефрит). Обычно протекает с нефротическим синдромом или изолированной протеинурией. Артериальная гипертензия, гематурия наблюдаются редко. Течение относительно благоприятное. Мезангиомембранозный и мезангиопролиферативный гломерулонефриты - наиболее благоприятные морфологические варианты хронического гломерулонефрита. Они часто развиваются после острого постстрептококкового гломерулонефрита. Протекают латентно или" с нефротическим синдромом. Отдельной формой мезангиопролиферативного гломерулонефрита является IgA-нефропатия. Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит подразделяется на 3 варианта. Часто рецидивирует в почечном трансплантате, прогноз более неблагоприятный, чем у перечисленных выше форм.

50,57,58. Хронический гломерулонефрит.

Хронический диффузный гломерулонефрит — длительно (не менее года) протекающее иммунопогическое двустороннее заболевание почек. Это заболевание заканчивается (иногда спустя многие годы) сморщиванием почек и смертью больных от хронической почечной недостаточности. Хронический гломерулонефрит может быть как исходом острого гломерулонефрита, так и первично-хроническим, без предшествующей острой атаки.

Симптомы, течение такие же, что и при остром гломерулонефрите: отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром и нарушение функций почек.

В течении хронического гломерулонефрита выделяют две стадии: а) почечной компенсации, т. е. достаточной азотовы-делительной функции почек (эта стадия может сопровождаться выраженным мочевым синдромом, но иногда долго протекает латентно, проявляясь лишь небольшой альбуминурией или гематурией); б) почечной декомпенсации, характеризующейся недостаточностью азотовыделительной функции почек (мочевые симптомы могут быть менее значительными; как правило, наблюдается высокая артериальная гипертензия, отеки чаще умеренные; в этой стадии выражены гипои-зостенурия и полиурия, которые заканчиваются развитием азотемической уремии).

Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита.

1. Нефротическая форма 2. Гипертоническая форма. 3. Смешанная форма. При этой форме одновременно имеются нефротический и гипертонический синдромы. 4. Латентнаяформа. Это довольно часто возникающая форма; проявляется обычно лишь слабо выраженным мочевым синдромом без артериальной гипертензии и отеков. Она может иметь очень длительное течение (10—20 лет и более), позднее все же приводит к развитию уремии.

Лечение. Необходимо устранение очагов инфекции (удаление миндалин, санация полости рта и т. д.). Длительные диетические ограничения (соли и белков) не предупреждают перехода острого гломерулонефрита в хронический, Больные хроническим нефритом должны избегать охлаждения, особенно воздействия влажного холода. Им рекомендуется сухой и теплый климат. При удовлетворительном общем состоянии и отсутствии осложнений показано санаторно-курортное лечение в Средней Азии (Байрам-Али) или на Южном берегу Крыма (Ялта). Постельный режим необходим только в период появления значительных отеков или развития сердечной недостаточности, а также при уремии.

Для лечения больных хроническим гломерулонефритом существенное значение имеет диета, которую назначают в зависимости от формы и стадии заболевания. При нефроти-ческой и смешанной формах (отеки) поступление хлорида натрия с пищей не должно превышать 1,5—2,5 г/сут, для чего прекращают солить пищу. При достаточной выделительной функции почек (нет отеков) пища должна содержать достаточное количество (1—1,5 г/кг) животного белка, богатого полноценными фосфорсодержащими аминокислотами. Это нормализует азотистый баланс и компенсирует белковые потери. При гипертонической форме рекомендуется умеренно ограничивать потребление хлорида натрия до 3—4 r/сут при нормальном содержании в диете белков и углеводов. Латентная форма заболевания существенных ограничений в питании больных не требует, оно должно быть полноценным, разнообразным и богатым витаминами. Витамины (С, комплекс В, А) должны входить в рацион и при других формах хронического гломерулонефрита. Следует иметь в виду, что длительная безбелковая и бессолевая диета не предупреждает прогрессирования нефрита и плохо отражаете? на общем состоянии больных.

Особенно большое значение имеет кортикостероидная терапия, являющаяся основой патогенетической терапии при этом заболевании. На курс лечения применяют 1500—2000 мг преднизолона (преднизона) или 1200—1500 мг триамци-нолона. Начинают лечение обычно с 10—20 мг преднизолона и доводят дозу до 60— 80 мг/сут (дозу триамцинолона увеличивают с 8 до 48— 64 мг), а затем постепенно снижают ее. Рекомендуется проводить повторные полные курсы лечения (при обострениях) или поддерживающие небольшие курсы.

На фоне приема кортикостероидных гормонов возможно обострение скрытых очагов инфекции. В связи с этим лечение кортикостероидами лучше проводить, назначая одновременно антибиотики, или после удаления очагов инфекции (например, тонзиллэктомии).

Противопоказанием к назначению кортикостероидов у больных хроническим гломерулонефритом является прогрессирующая азотемия. При умеренной артериальной гипертензии (АД 180/110 мм рт. ст.) лечение кортикостероидными гормонами можно проводить, одновременно применяя гипотензивные средства. При высокой артериальной гипертензии требуется предварительное снижение АД. При противопоказаниях к кор-тикостероидной терапии или при ее неэффективности рекомендуется применение негормональных иммунодепрес-сантов: азатиоприна (имуран), 6-меркаптопурина, циклофос-фана. Эти препараты более эффективны, и лечение ими лучше переносится больными при одновременном приеме преднизолона в умеренных дозах (по 10—30 мг/сут), что предупреждает токсические влияния иммунрдепрессантов на лей-копоэз. В поздних стадиях—при склерозе клубочков и их атрофии с наличием высокой гипертензии—иммунодепрессан-ты и кортикостероиды потивопоказаны, таккакиммунологи-ческой активности в клубочках уже нет, а продолжение такого лечения только усугубляет артериальную гипертензию.

Иммунодепрессивным свойством обладают также препараты 4-аминохинолинового ряда—хингамин (делагил, резохин, хлорохин), гидроксихлорохин (плаквенил). Резохин (или хлорохин) применяют по 0,25 г 1—2 — 3 раза в день в течение 2—3 — 8 мес. Резохин может вызывать побочные явления—рвоту, поражение зрительных нервов, поэтому необходим контроль офтальмолога.

Индометацин (метиндол, индоцид) — производное индола—является нестероидным противовоспалительным препаратом. Предполагают, что, помимо оказания обезболивающего и жаропонижающего действия, индометацин воздействует на медиаторы иммунологического повреждения. Под влиянием индометацина снижается протеинурия. Назначают его внутрь по 25 мг 2—3 раза в день, затем в зависимости от переносимости увеличивают дозу до 100—150 мг/сут. Лечение проводится длительно, в течение нескольких месяцев. Одновременное применение стероидных гормонов и индометацина позволяет значительно снизить дозу кортикостероидов с постепенной полной их отменой.

Осаждение фибрина в клубочках и артериолах, участие фибрина в образовании капсульных «полулуний», нерезкое повышение содержания в плазме фибриногена служат патогенетическим обоснованием для проведения антикоагулянтной терапии хронического гломерулонефрита. Усиливая фибринолиз, нейтрализуя комплемент, гепарин воздействует на многие аллергические и воспалительные проявления и в результате снижает протеинурию, уменьшает диспротеинемию, улучшает фипьтрационную функцию почек. Назначаемый п/к по 20 000 ЕД в день в течение 2—3 нед с последующим постепенным снижением дозы в течение недели или в/в капельно (1000 ЕД в час) гепарин может применяться в сочетании с кортикостероидами и цитостатиками.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита (отечный и выраженный гипертонический синдромы) показано применение натрийуретиков, так как они оказывают выраженное диуретическое и гипотензивное действие. Гипотиа-зид назначают по 50—100 мг 2 раза в день, лазикс по 40— 120 мг/сут, этакриновую кислоту (урегит) по 150—200 мг/сут. Сапуретики целесообразно комбинировать и конкурентным антагонистом альдостерона альдактоном (верошпирон)—по 50 мг4 раза в день, повышающим выделение натрия и уменьшающим выделение калия. Мочегонный эффект гипотиазида (и других сапуретиков) сопровождается выделением с мочой калия, что может приводить к гипокалиемии с развитием свойственных ей общей слабости, адинамии и нарушения сократительной способности сердца. Поэтому следует одновременно назначать раствор хлорида калия. При упорных отеках на фоне гипопротеинемии можно рекомендовать применение среднемолекулярной фракции полимера глюкозы— полиглюкина (декстрана) в виде капельного внутривенного введения 500 мл 6% раствора, что повышает коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровь и вызывает диурез. Полиглюкин лучше действует на фоне лечения преднизолоном или диуретиками. Ртутные мочегонные средства при почечных отеках ив следует применять, так как их диуретическое действие связано с токсическим влиянием на эпителий и клубочки почек, что приводит наряду с увеличением диуреза к снижению фильтрационной функции почек. При лечении почечных отеков пуриновые производные—теофиллин, эуфиллин и др. — малоэффективны.

51. Нефротический синдром.

Нефротический синдром (НС)—неспецифический клинико-лабораторный симптомокомплекс, выражающийся в массивной протеинурии (5 r/сут и более), нарушениях белково-липидного и водно-солевого обмена. Эти нарушения проявляются гипоапьбуминемией, диспротеинемией (с преобладанием глобулинов), гиперлипидемией, липидурией, а также отеками до степени анасарки с водянкой серозных полостей.

Термин НС широко используется в классификациях заболеваний ВОЗ и почти вытеснил старый термин «нефроз». НС бывает первичным и вторичным. Первичный НС развивается при собственно заболеваниях почек (все морфологические типы гломерулонефрита Брайта, в том числе так называемый липоидный нефроз, мембранозная нефропатия, нефропатическая форма первичного амилоидоза, врожденный и наследственный НС). Вторичный НС встречается реже, хотя группа обусловливающих его заболеваний весьма многочисленна: коллагенозы (СКВ, узелковый периартериит, системная склеродермия), геморрагический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, септический эндокардит, диабетический гломерулосклероз, болезни крови (лимфомы), хронические натоительные заболевания (абсцессы легких, бронхоэктазы и др.), инфекции (туберкулез), в том числе паразитарные (малярия) и вирусные, опухоли, лекарственная болезнь и аллергия. Гистологические и цитологические исследования прежде всего выявляют изменения, характерные для нефропатий, вызвавших развитие НС. К гистологическим признакам самого НС относятся слияние ножковых отростков и распластывание тал подоцитов в клубочках, гиалиновая и вакуольная дистрофия клеток проксимальных канальцев, наличие «пенистых» клеток, содержащих липиды.

Патогенез НС тесно связан с основным заболеванием. Большинство перечисленных выше болезней имеют имму-нологическую основу, т. е. возникают вследствие осаждения в органах (и почке) фракций комплемента, иммунных комплексов или антител против антигена базальной мембраны клубочка с сопутствующими нарушениями клеточного иммунитета.

Главным звеном в патогенезе ведущего симптома НС — массивной протеинурии—является уменьшение или исчезновение постоянного электрического заряда стенки капиллярной петли клубочка. Последнее связано с обеднением или исчезновением из нее сиалопротеина, в норме тонким слоем «одевающего» эпителий и его отростки, лежащие на базапь-ной мембране, и находящегося в составе самой мембраны. В результате исчезновения «электростатической ловушки» белки в большом количестве выходят в мочу. Вскоре происходит «срыв» процесса реабсорбции белков в проксимальном канальце нефрона. Нереабсорбированные белки попадают в мочу, обусловливая своим составом селективный (альбумин и трансферрин) или неселективный (высокомолекулярные белки) характер протеинурии.

Все остальные многочисленные нарушения при НС являются вторичными по отношению к массивной протеинурии. Так, в результате гипоальбуминемии, снижения коллоидно-осмотического давления плазмы, гмповолемии, уменьшения почечнота кровотока, усиленной продукции АДГ, ренина и альдостерона с гиперреабсорбцией натрия развиваются отеки.

Клиническая картина НС, помимо отеков, дистрофических изменений кожи и слизистых оболочек, может осложняться периферическими флобо-тромбозами, бактериальной, вирусной, грибковой инфекцией различной локализации, отеком мозга, сетчатки глазного дна, нефротическим кризом (гиповолемический шок).В некоторых случаях признаки НС сочетаются с артериальной гипертензией (смешанная форма НС).

Диагностика НС трудностей не представляет. Диагноз основного заболевания и обусловливающей НС нефропатии ставят на основании анамнестических данных, данных клинического исследования и данных, полученных с помощью пункционной биопсии почки (реже других органов), а также дополнительных лабораторных методов (LE-клетки при наличии СКВ).

Течение НС зависит от формы нефропатии и характера основного заболевания. В целом НС — потенциально обратимое состояние. Так, липоидному нефрозу (даже у взрослых) свойственны спонтанные и лекарственные ремиссии, хотя могут быть и рецидивы НС (до 5—10 раз в течение 10—20 лет). При радикальном устранении антигена (своевременная операция при опухоли, исключение лекарства-антигена) возможна полная и стабильная ремиссия НС. Персистирующее течение НС встречается при мембранозном, мезангиопролиферативном и даже при фиброппастическом гломерулонефрите. Прогрессирующий характер течения НС с исходом в хроническую почечную недостаточность в первые 1,5—3 года болезни отмечается при фокально-сегментарном гиалинозе, экстракапиллярном нефрите, подостром волчаночном нефрите.

Лечение больных с НС заключается в диетотерапии — ограничение потребления натрия, потребления животного белка до 100 г/сут. Режим стационарный без соблюдения строго постельного режима и лечебная физкультура для предупреждения тромбоза вен конечностей. Обязательна санация очагов латентной инфекции. Из лекарственных средств применяют: 1) кортикостероиды (преднизолон по 0,8—1 мг/кг в течение 4—6 нед; в случае отсутствия полного эффекта — постепенное снижение до 15 мr/сут и продолжение лечения на 1—2 мес; 2) цитостатики (азатиоприн — 2—4 мг/кг или лейкеран — 0,3—0,4 мг/кг) до 6—8 мес; 3) антикоагулянты (гепарин—20 000—50 000 ЕД в сутки) иногда антикоагулянты непрямого действия; 4) противовоспалительные препараты (индометацин — 150— 200 мг в сутки, бруфен — 800— 1200 мг в сутки); 5) мочегонные (салуретики — одни или в сочетании с внутривенными инфузиями альбумина, фуросе-мид, верошпирон). Эффективность терапии определяется характером основного заболевания и морфологическими особенностями нефропатии. Курортное лечение (санатории Бай-рам-Али, Ситораи-Махи-Хаса, Бухары в период ремиссии и Южного берега Крыма) показано больным с НС в зависимости от вида основного заболевания и степени его активности.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении основного заболевания может быть благоприятным.