Этиология и патогенез заболеваний, связанных с патологией коагуляционного гемостаза

Наследственные формы патологии коагу-ляционного гемостаза могут быть обуслов­лены парезом синтеза или молекулярными аномалиями любого из плазменных фак­торов свертывания- крови или участвующих в начальном этапе свертывания компо­нентов калликреин-кининовой системы — прекалликреина (дефект фактора Флетчера), крупномолекулярного кининогена (дефект фактора Фитцжеральда).

Однако не при всех формах коагуло-патии отмечается кровоточивость, хотя и имеется выраженное удлинение времени свертывания крови и парциального тромбо-пластинового времени (дефицит фактора XII — дефект Хагемана, дефекты факторов Флетчера, Фитцжеральда и др.). Спонтан­ная кровоточивость отсутствует или слабо выражена при дефиците фактора . XI (ге­мофилия С) и а(гипо-)-фибриногенемиях. Наиболее выражен геморрагический синдром (гематомного типа) при гемофилиях А и В (дефицит факторов VIII и IX), а также при большом дефиците факторов VII, V, X, II и XIII (кровоточивость смешанного типа).

Среди наследственных коагулопатий, ха­рактеризующихся склонностью к кровоточи­вости, почти 90 % приходится на различ­ные формы дефицита фактора VIII — на классическую гемофилию (70—75 %), болезнь Виллебранда (11—19 %). Около 8—9 % при­ходится на дефицит фактора IX (гемофи­лия В). Гемофилия — наследственное забо­левание, обусловленное дефицитом либо фак­тора VIII (гемофилия А), либо фактора IX (гемофилия В — болезнь Кристмаса) и связанное с мутацией расположенного на Х-хромосоме гена, ответственного за био­синтез антигемофильного фактора. Забо­левание наследуется по сцепленному с по­лом рецессивному типу. Патогенез гемофилии включает нарушения в первой фазе свер­тывания крови, так как дефицит факторов VIII и IX приводит к нарушению меха­низмов образования активной протромбина-зы, что проявляется удлинением времени свертывания крови. Клиника гемофилии ха­рактеризуется кровоточивостью, возникаю­щей после травм (кровоизлияния в мягкие ткани и суставы); наружные кровотечения возникают после операций, экстракции зубов, травм кожи и слизистых оболочек.

Приобретенные коагулопатий в боль-шинстве своем отличаются сложностью пато­генеза и комплексностью нарушений в свертывающей системе крови. Однако в пов­седневной клинической практике преоблада­ют лишь несколько вариантов коагулопатий, значение которых облегчает ориентацию в рассматриваемой группе геморрагических синдромов.

Сюда относятся следующие пато-генетичеки обусловленные варианты нару­шений кбагуляции крови:

1. Формы, обусловленные нарушением синтеза в печени К-витаминзависимых фак­торов свертывания VII, X, II и IX (ге­моррагическая болезнь новорожденных, К-гиповитаминоз при энтероколитах, желтухе с нарушением поступления желчи ник, болезни печени и др.).

2. Синдром диссеминированного вну-трисоеудистого свертывания крови (ДВС-синдром) острого, затяжного и рецидиви­рующего течения.

3. Формы, обусловленные иммунными нарушениями — выработкой в организме больного специфических иммунных ингибиторов отдельных факторов свертывания (чаще факторов VIII, V и фактора Виллебранда) или иммуноглобулиной и парапротеинов, оказывающих неспецифическое ингибирующее влияние на разные этапы процесса свертывания крови (волчаночные антикоагулянты, ревматоидный антитромбин V, белковые комплексы при парапротеинемиях).

4. Нарушения, связанные с адсорбцией или выбросом с мочой отдельных факто­ров свертывания — чаще факторов VII и IX (при системном амилоидозе и нефро-тическом синдроме).

Важно отметить, что при приобретенных коагулопатиях, сопровождающих многие формы патологии, возможен лишь один ва­риант геморрагического синдрома, причем на долю первых двух приходится более 95 % всех приобретенных нарушений свер­тываемости крови.